痛苦可以走過去— 談青少年自殺防治 馬偕醫院 自殺防治中心 陳淑欽 臨床心理師 99.5.12

自殺離我們很近 慘遭母親帶走被逼一起自殺的曹姓女童，生前向學校求助，卻求救無援，依然枉死，引發外界質疑政府官僚殺人...2010.4.20 台灣新生報 福利聯盟統計，去年度到現在已經有發生28件攜子自殺案件，22位小朋友成了父母親的陪葬品，這樣的數字沒有減少，原因就出在，想不開的大人們，怕小孩獨留在世上，也會活不開心，但這樣想法，真的要不得。 2010.4.19 華視 99.2通報自殺人數1798人，比去年同月減少13.7%，通報人數/死亡人數=5.8

台中縣曹姓婦人攜女燒炭自殺雙亡，外界指社會工作人員失職，引發部分社工不滿，質疑政府卸責，社工工會籌備小組今天號召百餘位社工前往與行政院抗議。 社工工會籌備小組昨天凌晨在網路發動串聯，上午前往內政部，「抗議政府帶頭卸責社工，模糊社福困境」，並「要求內政部長立即向前線社工員道歉」，解決兒少工作困境。 中央社記者李明宗台北23日電 http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/100423/5/24er5.html

曹小妹妹的遺書

和痛苦的感受緊緊相連 自殺前先讀這篇 http://www.jamessteed.com/suicide/suicide.htm 香港撒瑪利亞防治自殺會—我想自殺 http://www.sbhk.org.hk/b5_gen_help01.htm 不論對於當事人，或者身邊的人而言 自殺事件或者討論自殺都是與痛苦、焦慮相伴發生的過程

自殺的想法並不陌生 你會想到一些和死亡有關的事嗎？ 偶爾你會覺得，也許死了也不錯… 常常想到自己死了可能比較好，但沒有想到特定的自殺方法 經常想到自殺或者想過如何自殺的方法 經常想到自殺並且已經做出一些自殺動作，但沒有實際上身體太大的威脅 明確地表現出自殺企圖 十分確定要使自己死亡，或者有明顯傷害身體的自殺企圖 from:SADS憂鬱評估量表

自殺行為的複雜因素 生物、心理、文化、環境模式 任何單一因素都不是自殺之充分條件，只有當它們和其他重要因素合併發生時才會發生。 生物：血清素、正腎上腺素 心理：對壓力的解釋及感受(例如：敏感、完美主義…) 壓力事件 暴力、犯罪、毒品氾濫等治安問題； 公司行號倒閉、員工失業等經濟問題； 教育體制設計不良所衍生的教育問題； 個別情況因素中的家庭、情感、失落、遷移、失業、身體疾病 其他自殺事件的影響與暗示、社會對於自殺的態度 任何單一因素都不是自殺之充分條件，只有當它們和其他重要因素合併發生時才會發生。

與自殺行為相關的心理狀態 無助感和無望 心理痛苦的程度 行為意圖 認知受限 明顯的無助感與無望感 持續存在且難以忍受的痛苦 永遠逃離痛苦、結束感覺 認知受限 個人認知極度受限，視自殺為解決問題的最後且唯一的方法 摘自：Walsh, B.W. (2006). Treating self-injury: A practical guide, New York: The Guilford Press

自殺並不容易辨識 比較項目 自 傷 自 殺 1. 自殺意圖（目的） 緩解痛苦的情緒 永遠逃離痛苦、結束感覺 自 傷 自 殺 1. 自殺意圖（目的） 緩解痛苦的情緒 永遠逃離痛苦、結束感覺 2. 自殺方法致命性與身體傷害程度 輕微身體傷害、使用非致命方法自我傷害 嚴重身體傷害、選擇致命方法自我傷害 3. 自傷行為頻率 頻繁且為長期存在 很少是長期、重複的型式，部分服藥過量自殺行為會是重複的 4. 合併多重方式的自傷行為 長期來說通常是合併一種以上的方式 通常使用一種方法 譯自Walsh, B.W. (2006). Treating self-injury: A practical guide, New York: The Guilford Press.

自殺並不容易辨識 比較項目 自傷 自殺 5. 心理痛苦的程度 間歇出現的痛苦 持續存在且難以忍受的痛苦 6. 認知受限 個人認知很少受限，懂得尋求替代方案 個人認知極度受限，視自殺為解決問題的最後且唯一的方法 7. 無助感與無望感 間歇性出現對未來的希望感與對生活的控制感 明顯的無助感與無望感 8. 自我傷害後對心理痛苦的改善作用 快速改善心理痛苦的感覺，回復至原本的認知與情感平衡狀態 無立即改善的效果，需要治療介入才能改善 9. 核心問題 對自我身體心像的感覺偏差、忽視身體完整的重要性 憂鬱症、面對無法逃脫且無法忍受的痛苦所產生的憤怒之感

意外還是自殺 ? 在自我破壞(self-destructive)的光譜上 自殺 直接自傷(包含立即的組織傷害，而且其意圖並不模糊) 間接的自傷 (傷害慢慢累積，傷害意圖比較不明顯) 例如：酒癮、飲食疾患(厭食症)都是慢慢累積對於身體的傷害，但患者通常否認自己想死，而是說自己太胖了….。 刺激尋求行為 (Risk taking) 環境式的：例在深夜獨自走在治安不好的地方。 與身體有關的：例如坐在屋頂邊緣、跨坐在樓梯扶手等等。 性：危險的性行為也增加自己染病甚至致死的危險性。

青少年的發展危機 從兒童轉換成為成人的階段 困難調適或整合環境與自己的需求 不確定自己與他人的關係定位、自己的定位 青少年認知發展特性： 擁有想像理想世界的能力，但對於實際生活了解不深入 →理想我和現實我差距過大 →對現實生活有過多的批評 →容易有憤怒、無望感受 自我中心 想像觀眾、自我意識高、個人的神話、明顯的偽善 →過度敏感、完美主義 理想主義、好爭論、向權威挑戰、冒險行為等等

青少年的發展危機 發展中的危機 情緒不穩定 自我形象不穩定 人際關係不穩定 行為表現不穩定 情緒極端、敏感、易互相感染、張力強 自我意識高抬、自尊敏感 人際關係不穩定 過度依賴與過度獨立 依附同儕關係 → 同儕之間相互模仿、次文化問題 行為表現不穩定 易受情緒影響 尋求刺激(衝動)、兩極化(過分消極又過分積極、熱心又冷漠)

知道了這些之後呢？ 更多困擾我們的問題： 人們有權自殺嗎？ 他人有權力阻止他人自殺嗎？ 我們有可能阻止他人自殺嗎？

與自殺有關的迷思 經常說要自殺的人絕不會真的去自殺 和想自殺的人談論自殺會提高他們自殺的危險性 所有自殺的人都是堅決地想死 自殺只會發生在某一類型的人身上 自殺失敗的人不會再度嚐試自殺 自殺經常是突發生毫無預兆的 只要把自殺的器具消除，即可以預防自殺 自殺一定與精神疾病有關 一但企圖自殺者表現出較改善的跡象就表示危機已經過了

痛苦的拉扯 人常常既想活，又想死，在自殺行為中充滿了矛盾。 國內調查: (1) 在身亡7天內曾就醫者（門診或住院）佔58.4% (2004) 《夜，驟然而降—了解自殺》 國內調查: (1) 在身亡7天內曾就醫者（門診或住院）佔58.4% (2004) 14天內曾經就醫者佔66.1% 30天內曾經就醫者佔78.5% 歷年自殺死亡者在自殺身亡前7天內約有 60% 曾就醫 在身亡前90天就醫者達到80%的水準 (2) 45%自殺死亡者曾清楚向家人或親友表達自殺意圖 (衛生署自殺防治中心)

學生自殺對學校的影響 對老師、同學的影響、學校的名聲 相關法律問題 是否有按照標準照顧流程進行 參照於其他相同領域的專業照顧者 是一個假設性的概念，必須case by case 包括：收集足夠訊息評估其心理狀態、目前功能、危險性評估、適合的持續性治療、重要他人的聯繫方式、相關病史(包含家族病史)及自殺史等等 17

如果學生告訴我 他不想活了(或他聽說某人想自殺) 或我發現 某學生心情常常不好、行為異常 甚至有自我傷害或過多冒險行為 我可以怎麼做? 如果學生告訴我 他不想活了(或他聽說某人想自殺) 或我發現 某學生心情常常不好、行為異常 甚至有自我傷害或過多冒險行為 我可以怎麼做?

一 問 辨認自殺高風險的指標、認真地看待這些訊息 態度： 感到懷疑，立即探詢自殺相關問題 不害怕與對方討論其想死的念頭、或者他的痛苦 想法發生的過程、過去是否曾經有過自殺/傷行為 相關的計畫及準備 危險性評估：痛苦/ 混亂、認知建構、意圖、計畫的致命性 身邊人的態度、人際孤立狀況(客觀/主觀) 態度： 不害怕與對方討論其想死的念頭、或者他的痛苦 不責怪、不批評、不嘲笑、不看輕、不說教、不否定 讓他們清楚感受到，你重視他們的存在，你希望他們活下來 也讓自己安定下來、避免過度反應 例子：劉的病人交出炭

自殺概念架構 壓力事件 支持系統 家庭親友 專業體系 民間社團 保護因子 個人危險因子 家庭危險因子 致死性: 方法，年齡，醫療 失落：學業工作健康愛情 婚姻理念自由經濟 喪親：配偶，至親 創傷：身體或性虐待 媒體傳播與模仿 支持系統 家庭親友 專業體系 民間社團 保護因子 家庭凝聚 宗教信仰 人格特質 壓力因應策略 生命目標 個人危險因子 精神病理 自殺史 認知、人格因子 生物因子 物質濫用 家庭危險因子 家族史 父母的精神疾病 父母離婚 親子關係 獨居、移民 致死性: 方法，年齡，醫療

二 勸 (後面有更多說明) 目標：對自殺高危險群做適當回應 幫助對方增加解決問題的能力、同理對方的痛苦 建立社會支持網絡 分析問題的可能解決方式 詢問對方是否已嚐試過相關的做法 提升對方任何形式的“希望” 建立社會支持網絡 聯繫與支持引導出路 協助體認其與他人存在的任何感情聯結 確立安全的環境 態度：和煦、沉穩、傾聽、傳達關心 躁鬱症病人的來電(廚師的太太)

三 轉介 目標：懂得尋求適當資源協 助或做轉介 尋求幫忙 找人提供幫忙或陪伴 Call 119 或陪伴就診 安排專業人員介入(任何可能 的協助單位)

一些可以提供幫助的單位 各學校輔導中心 諮詢電話： 各地醫療院所精神科 各地心理諮詢單位： 各地張老師：當地電話直撥1980 各地生命線：當地電話直撥1995 衛生署安心專線免付費電話：0800788995 各地醫療院所精神科 各地心理諮詢單位： 台北市社區心理衛生中心：02-33936779 宇宙光輔導中心：02-23627278

這些單位可以提供的協助 生理、心理社會模式 生理問題：憂鬱症、身體神經傳導物質不平衡… 心理困擾：無法釋懷的痛苦感受、空虛感… 醫療院所 心理困擾：無法釋懷的痛苦感受、空虛感… 心理輔導單位 社會環境問題：課業、人際、經濟問題… 相關行政單位

其他自助、助人的做法

別急著責備 我真的很沒用、很糟糕、很丟臉 其他人遭遇這個狀況時一定不會和我一樣 我死了就不會拖累其他人 我一定是抗壓力太低

試著找些人聊聊 找一些信任的朋友或長輩，或者一些專業人員(可參考相關求助單位) 不要打了一通電話沒通就放棄 如果有些電話沒人接，不用猜想為什麼電話沒人接 試著接受對方的一些建議

試著照顧自己的情緒和身體 吃些自己喜歡吃的東西 讓自己有充足的休息 找些可能比較了解自己的人聊聊 聽一些讓自己舒服的音樂等等

再忍耐一會兒 試著相信有一些可能性是我們還不知道的 想像害怕或者強烈想死的情緒，如同浪潮一樣起起落落，自己站在海邊，浪潮雖然不斷地捲上來，卻仍然站在海岸上沒有被捲走 回想過去曾經有哪些事情，你已經覺得不可能有改變了，但它後來確實發生改變

幫助自己建立一些控制感 存在主義治療的精神 按部就班完成自己還可以做的事情，其他的就交給上帝 記憶中的房間 集中營裡的螞蟻 重要的事情 日常瑣事

試著在改變和接納當中找到平衡點 上帝啊！請賜給我寧靜，去接受我所不能改變的事。 請賜給我勇氣去改變我所能改變的事。 也請賜給我智慧，去分辨兩者中的差異。

試著從檸檬榨出檸檬汁來…. 即便這次我沒有成功，但是我比上次努力 雖然他仍然拒絕了我，但至少我有勇氣說出來… 雖然我被詐騙集團騙了兩個月的薪水，但是至少比他本來要騙我的錢少…

心靈上的安慰 有一天你若覺得失去勇氣，有一天你若真的想放棄 有一天你若感覺沒人愛你，有一天好像走到谷底 那一天你要振作你的心情，那一天你要珍惜你自己 那一天不要忘記有人愛你，那一天不要輕易說放棄 這個世界真有一位上帝，祂愛你 祂願意幫助你 茫茫人海 雖然寂寞，祂愛能溫暖一切冷漠 這個世界真有一位上帝，祂的雙手渴望緊緊擁抱你 漫漫長夜陪你走過，祂愛你伴你一生之久 http://www.youtube.com/watch?v=lTE04X2M2Zw&feature=related

有助於治療自殺病人的哲學 自殺是病人… 著去控制自己生活痛苦的行為：對這些病人而言，他們的痛苦是無法逃脫的、永無止盡的、無法忍受的… 自殺行為不但無益於問題解決，反而可能增加了其他的問題 視自殺是一種可被理解的情緒處理方式 標定出一些「可被修正」的特殊技巧缺失：人際技巧、壓力因應、問題解決、自我控制等等技巧 肯定病人曾經嘗試過的任何努力 調和的觀點： 人生雖然會遇到困境，但是也都會有再開始的機會，即使現在沒有看到，也不等於我們已經了解了所有的可能性。

壓傷的蘆葦，他不折斷；將殘的燈火，他不吹滅。(賽42:3, 太12:20) 謝謝聆聽！ 壓傷的蘆葦，他不折斷；將殘的燈火，他不吹滅。(賽42:3, 太12:20)