心靈健康勝於財寶無數 林 志 堅 醫 師 Chih-Chien Lin, MD. MPH. 私立高雄醫學院醫學系畢業 美國約翰霍普金斯大學碩士 台灣精神醫學會永久會員暨專科醫師 台灣兒童青少年精神醫學會專科醫師 台灣老年醫學會會員暨專科醫師 私立弘光科技大學生科系兼任講師 國立陽明大學精神醫學臨床副教授 國立國防大學精神醫學臨床副教授 台中榮總醫院兒童青少年身心科主任 林 志 堅 醫 師 Chih-Chien Lin, MD. MPH.

ADHD 兒童與藥物治療 注意力不足過動症的精神病理基礎 注意力不足過動症的藥物治療 注意力不足過動症之實證臨床診療指引

注意力不足過動症的精神病理基礎 Psychopathology of ADHD 台中榮民總醫院精神部 林志堅 醫師

注意力不足過動症 注意力不足 過動 衝動 The core symptoms of ADHD as defined in the DSM-IV and ICD-10 diagnostic criteria are inattention, impulsivity and hyperactivity The differences between these diagnostic criteria will be outlined later. ADHD並非一種新疾病,在19世紀初即首次被發現在兒童身上,但直到1987年,才正式被定名為ADHD. 根據DSM-IV及ICD-10的標準,ADHD的主要症狀共分為3大類: 注意力不全,過動,及衝動.

注意力不足過動症 I. 注意力不足(Inattention) 粗心大意、在學業或工作上常粗心犯錯 注意力無法持續於固定的工作或活動 對他講話時，顯得心不在焉 難以遵從指示將工作從頭到尾做完(不是故意唱反調) 難以將工作及活動組織整理好 常逃避要花心思及腦力的活動 丟三丟四，連每日必備的作業、鉛筆、文具也不例外 容易被外界刺激所吸引 忘東忘西

注意力不足過動症 II. 過 動 (Hyperactivity) III. 易衝動 (Impulsivity) 很難乖乖坐著，總是手、腳、身體動個不停 不論是課堂上或其他場合，總是坐不住 不計場合，總是跑來跑去、爬上爬下 沒有辦法靜靜地玩 常常蓄勢待發，準備做些什麼 話很多 III. 易衝動 (Impulsivity) 問題還沒有問完，就先搶著回答 急性子，耐不住排隊等待 常常打斷別人的談話或活動

注意力不足過動症 診斷亞型： 注意力不足/過動疾患，複合型 注意力不足/過動疾患，主要為不注意型 (ADD) 注意力不足/過動疾患，主要為過動－易衝動型 相關資料： 學齡兒童約佔3~5% 男比女為4~9:1 大多在成年後逐漸緩解，但有些個案仍有殘留症狀

注意力不足過動症的診斷 美國精神醫學會精神疾患診斷標準(DSM-IV, 1994) 主要是根據現象學診斷(Phenomenology) 必須是在7歲以前發病。 必須有兩大類症狀各至少六項以上的診斷標準。 症狀持續達六個月以上。 在兩個或以上不同場所(如學校、家裡、工作場所)，並造成社會、學業、職業功能上的損害。 不是其他發展性疾患、精神疾病所引起的。

注意力不足過動症 ADHD ～ 隨時隨地 anywhere & anytime

病 因 造成『過動兒』的病因是多樣性的，絕大多數的孩子在接受腦部的檢查時，並不能發現有明顯的結構性損傷。 病 因 造成『過動兒』的病因是多樣性的，絕大多數的孩子在接受腦部的檢查時，並不能發現有明顯的結構性損傷。 第一次世界大戰前後，學者即發現病毒性腦炎(Viral encephalitis)痊癒後的個案，有注意力欠缺、協調失當、過動等症狀。 在1940年代左右學者大都將『過動症』歸咎於輕微腦傷(Minimal brain damage)、腦功能失調(Minimal brain dysfunction)、腦覺醒閾值異常(Abnormal arousal level)、神經生理異常(Abnormal neurophysiology)等等

病 因 遺傳因素 Genetic factors 腦部損傷 Brain damage 病 因 遺傳因素 Genetic factors 腦部損傷 Brain damage 神經傳導物質 Neurochemical factors 神經生理因素 Neurophysiological factors 心理社會因素 Psychosocial factors 影片一、二

過動症的原因: 神經影像 Frontal Lobe 額葉功能異常

迷思：ADHD 是管教失當或社會環境縱容的結果 由這張PET SCAN可以明顯看得出來, 右邊罹患ADHD為治療的病患大腦和左邊一班人的大腦比較起來, ADHD病患的葡萄糖代謝活性明顯較低, 所以ADHD並不是一個心理或行為問題, 根本來看, 它是一個生理上的疾病 PET scan 正子放射電腦斷層 (Positron Emission Tomography)

過動症的原因: 神經影像 Frontal Lobe 額葉功能異常 休息時 (SPEC, ant. cingulate and hippcampus) 專心時 服藥後 MPH

注意力不足過動症的神經化學生理 Noradrenaline Dopamine Nerve Impulse Transporter ADHD這個疾病存在已久,但病因不明. 一般認為與腦中多巴胺及正腎上腺素的數量偏低有關. 中樞神經刺激物,如Methylphenidate,被認為可增加突處中多巴胺及正腎上腺素的數量,因而改善ADHD的症狀. Transporter Synapse Receptors

病 因 生理因素（個人體質）是過動症的主因 環境及心理因素則影響其外在表現 病 因 「ADHD過動症」主要與大腦的功能失調有關（腦部的額葉、基底核等） 並不是因為父母或老師管教不當所引起 生理因素（個人體質）是過動症的主因 環境及心理因素則影響其外在表現

注意力不足過動症的藥物治療 Pharmacotherapy for ADHD 台中榮民總醫院精神部 林志堅 醫師

過動症處置原則 1.適度的藥物輔助治療 2.認知學習 3.行為心理治療 4.綜合醫療、家庭與學校 教育、行為及課業指導 良好行為的示範 操作制約、 不定期增強 4.綜合醫療、家庭與學校 治療聯盟 一致的愛心

ADHD是一種需要多管齊下治療的疾病 國際間多項的研究發現，對ADHD兒童最有效的治療方法為： 藥物療法與非藥物療法兩者同時 持續性地治療

MTA： Multimodal Treatment Study of children with ADHD 美國心理衛生研究院（the National Institute of Mental Health）及教育部（Department of Education）進行的一項公正大型的權威性研究 The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Archives of General Psychiatry, 1999;56:1073-1086.

四種治療策略 其研究結果指出： 藥物治療可以有效改善ADHD的核心症狀 以便順利地進行後續的行為治療，提高行為治療的成效。 治療效果最好的是，藥物合併行為治療 其次為單純的藥物治療 再其次單用行為治療 效果最不好的是僅止於一般社區門診醫療及追蹤 藥物治療可以有效改善ADHD的核心症狀 以便順利地進行後續的行為治療，提高行為治療的成效。

治療的程序 會談、檢查、診斷、訂定及實施治療計畫、評估及調整管理等 治療 以藥物治療為主 使用行為認知治療、社會技術訓練、家長教育計畫，及家族治療等各種非藥物治療法。

注意力不足 過動症的藥物治療 台中榮民總醫院精神部 林志堅 醫師

藥物治療的時機 單獨使用藥物治療 合併心理社會治療（包括：行為治療、認知治療、家族治療、特殊教育等） 通常以合併生物治療（Biological therapy）與心理社會治療（Psychosocial therapy）的模式較多，兩者並不互相排斥

藥物治療 在接受兒童精神科專業醫師處方後，有70-80%以上的兒童有明顯的好轉。 部分兒童接受藥物治療後，沒有好轉，其主要原因是診斷及藥物使用方式的問題。

中樞神經興奮劑（CNS Stimulant） 最常使用的藥物 作用 使注意力集中，提高的神經傳導物質，多巴胺與正腎上腺素更加活躍 亦具有大腦覺醒的效果

中樞神經興奮劑（CNS Stimulant） 第一線治療用藥 作用迅速 改善症狀的效果明顯 治療兒童期ADHD 療效以及長期的安全性已被證實 成人期ADHD 也有70-80%的效果

透過神經心理學檢查證實 中樞神經興奮劑可 提升注意力 改善認知性衝動 增進短期記憶 幫助語言性或非語言性學習功能的效果

中樞神經興奮劑（CNS Stimulant） 甲基酚尼錠（Methylphenidate, MPH）： MPH已經被各國廣泛地研究使用大約50年 安全性經過長時間的驗證 可有效地減低過動及衝動 增加注意力、社交技巧、組織能力及情緒控制 對孩子學習上及人際互動上有正面的幫助

Methylphenidate 的作用 減少ADHD的核心症狀 減少伴隨ADHD的負向行為 增進課業學習成績 改善人際關係互動 沒有成癮性 減少青少年期的藥物濫用

Methylphenidate 的作用 藥物療效與血中濃度成線性相關 可能的副作用：胃口變差、失眠、頭痛、胃痛、延遲入眠 可能對於體重增加有負面影響，但對於身高增加則否 必要時可以嘗試 Drugs Holiday

中樞神經興奮劑 Methylphenidate 立即釋放型 Immediate-Release (Ritalin) 利他能® 使用劑量： 5~60 mg/day (0.5~1.2mg/kg/day), Max 80 mg/day 開始作用時間：20~60 min 血中濃度最高時間：2 hours 作用時間：3~6 hours 濃度：大腦＞血液 主要代謝物：Ritanilic acid （由尿液排出）

中樞神經興奮劑 Methylphenidate 持續釋放型 Sustained-Released Ritalin SR 延長釋放型 Extended-Released Concerta® 專司達 ®

延長釋放劑型 Extended-Released Concerta Once daily Duration: 12 hours Ritalin LA, Metadate CD (Available only in USA) Duration: 8~10 hours Adderall XR (Available only in USA) D-amphetamine and L-amphetamine Efficay, similar to MPH bid

延長釋放劑型 Extended-Released 維持一整天的療效 持續穩定的血中濃度 減少對服藥的負面心理 增進服藥遵從性 減少濫用的可能性 耐受性較佳

OROS system - Concerta Tablet Shell MPH Overcoat MPH Compartment #2 Laser-Drilled Hole MPH Compartment #1 MPH Compartment #2 Concerta是一個膠囊形狀的錠劑,內含濃度不同的methylphenidate,可吸收水分進而膨脹推出藥品的部分,以及可控制速度的半透膜. 雖是緩釋劑形,但CONCERTA的初始起始速度與速放劑形(Ritalin)相當,因為22%的劑量包覆在錠劑外,剩餘的劑量則由半透膜控制,穩定釋出12小時 低劑量的部分會在上午時釋出,高劑量的部分則是在下午,形成上升型的血中濃度曲線 Tablet Shell Push Compartment

CONCERTA 專思達 Package: Storage: 30 顆 / 瓶, 18mg / 顆; 36mg/顆; 54mg/顆 貯存於25℃,可容許貯存於15-30℃ 藥瓶要嚴密蓋緊

Atomoxetine (Strattera®) 是一種選擇性阻斷腦中presynaptic norepinephrine的藥物。 Atomoxetine 為用於治療 ADHD 的非興奮劑類產品。 明顯改善ADHD患童的核心症狀，主要副作用為胃口不好、想睡。 ATX不會引起或惡化不自主抽搐，適用於伴有合併症或情緒障礙的患童，其療效可以涵蓋晚上症狀的改善 .

抗憂鬱劑 使用於 治療藥物 因有明顯的副作用，無法繼續服用中樞神經刺激劑時 中樞神經刺激劑藥效不佳時 有情緒障礙時 有藥物濫用情形時 患有ADHD亦伴隨情緒障礙時、家族病歷中有情緒障礙、抽搐，及妥瑞氏症候群時。 有藥物濫用情形時 治療藥物 三環抗憂鬱劑(TCA)及單胺氧化酵素抑制劑（MAOI） 血清素再吸收抑制劑（SSRI） 其他抗憂鬱藥物

抗精神病藥物 治療精神疾病症狀，如妄想、幻覺、攻擊性和衝動性 治療嚴重不安的情況，亦可緩和攻擊性行為。 如患有自閉障礙、腦損傷且發現有ADHD症狀 妥瑞氏症候群（Tourette‘s Syndrome） 發生的肌肉或聲帶的不自主抽搐有效。 傳統抗精神病藥物（Traditional antipsychotic medications）有Chlorpromazine、Thioridazine、Fluphenazine、Haloperidol 等 非典型抗精神病藥物Clozapine 、 Risperidone等。

情緒穩定劑 部分為抗癲癇劑可治療 鋰鹽（Lithium carbonate） 躁鬱症（manic-depressive episodes） 攻擊性行為 衝動調節障礙 分裂性感性疾患（schizoaffective disorder） 精神分裂症 （schizophrenia） 鋰鹽（Lithium carbonate） 代表性的情緒穩定劑 對伴隨躁鬱（情緒過度高昂、說話和思緒變得很快、出現過度妄想的症狀）的ADHD有效。

其他藥物 降壓舒（Clonidine）或Guanfacine 對神經刺激劑或抗憂鬱劑沒有反應或不適應 對睡眠障礙以及妥瑞症候群病患有用。 缺點 服用後，須經數週才生效。 副作用：白天想睡覺或疲勞、出現低血壓的現象 服用時 須注意並定期測量血壓

有爭議的療法 生理回饋法 限制的飲食 過敏治療 治療內耳問題的藥物 大量維他命 脊椎按摩調整和骨頭重新對直術 酵母菌治療 眼睛訓練 特別顏色的眼鏡 感覺統合訓練

注意力不足過動症 ADHD之實證臨床診療指引 台中榮民總醫院精神部 林志堅 醫師

主要參考文獻 Pliszka S, AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007 Jul;46(7):894-921. University of Michigan Health System. Attention-deficit hyperactivity disorder. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2005 Oct. 35 p. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Methylphenidate atomoxetine and dexamfetamine for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2006 Mar. 34 p.

Grades of Recommendation [MS] Minimal Standard is applied to recommendations that are based on rigorous empirical evidence (e.g., randomized, controlled trials) and/or overwhelming clinical consensus. Minimal standards apply more than 95% of the time (i.e., in almost all cases). [CG] Clinical Guideline is applied to recommendations that are based on strong empirical evidence (e.g., nonrandomized, controlled trials) and/or strong clinical consensus. Clinical guidelines apply approximately 75% of the time (i.e., in most cases). [OP] Option is applied to recommendations that are acceptable based on emerging empirical evidence (e.g., uncontrolled trials or case series/reports) or clinical opinion, but lack strong empirical evidence and/or strong clinical consensus. [NE] Not Endorsed is applied to practices that are known to be ineffective or contraindicated.

建議一：每一位個案的精神狀態檢查，都應該包含注意不足過動症的篩檢 (MS)

當進行精神狀態評估時，醫師應針對每一位個案進行注意力不足過動症的篩檢（注意力不足、過動、衝動） 並應評估症狀是否已經導致明顯的功能損傷。

建議二：針對學齡前、學齡、青少年的注意力不足過動症的評估，必須包括針對個案與父母的臨床會談，收集個案在學校、課後安親班的行為表現。應同時評估可能的精神疾病共病。同時評估個案的醫療史、社會與家庭狀態。(MS)

精神科醫師必須仔細針對ADHD的18項症狀進行評估，同時針對個案與父母進行會談，瞭解症狀的嚴重程度、發生頻率、持續時間等資料。 詢問症狀初發年齡、是否持續超過六個月、是否在兩個一上地方都出現症狀、是否造成學業、人際關係等困難？ 可使用輔助性的過動症狀評估量表（Rating scales），包括家長、老師與個案自填量表等

建議三：若是個案沒有明顯的過去病史，並不需要進行血液實驗室檢驗或神經檢驗。(NE)

絕大多數的ADHD患者並沒有明顯過去病史。 雖然癲癇、腦傷、腦部病變、甲狀腺亢進等，可能產生注意力不足過動的症狀，但患者通常合併有其他明顯的神經學症狀（例如：語言或運動障礙）。 神經檢驗如腦電波EEG、腦部磁震造影MRI、正子放射檢查PET等，並非必要的檢查。

建議四：診斷注意力不足過動症ADHD並不一定需要進行神經或心理測驗。但是對於認知功能不佳、學業成績低落的個案，則應進行仔細評估。(OP)

診斷注意力不足過動症ADHD並不一定需要進行神經或心理測驗。

建議五：醫師必須仔細評估注意力不足過動症ADHD個案是否有其他精神疾病共病症。(MS)

精神科醫師必須仔細評估注意力不足過動症ADHD個案是否有其他精神疾病共病症。 當個案同時符合DSM-IV的其他精神疾病診斷時，例如：對立反抗症ODD、行為規範障礙CD，必須考慮有兩種以上的精神疾病共病。 注意力不足過動症必須仔細與雙極性情感性疾病之躁症發作鑑別診斷。

建議六：對於注意力不足過動症ADHD個案必須有完整詳盡的治療計畫。(MS)

注意力不足過動症ADHD是一種慢性疾病。 完整治療計畫應包括藥物治療與行為治療、針對個案本身與父母或其他家長的心理衛生教育、親職知能教育等。

建議七：應給予注意力不足過動症ADHD個案符合適應症的藥物治療。(MS)

一般而言中樞神經興奮劑是有效的藥物治療選擇，治療有效的反應比例在65~75%，對照安慰劑只有4%~30%的反應比例。 臨床上中樞神經興奮劑有多種不同選擇，使用劑量也各不相同，一般口服MPH（Ritalin）的使用劑量約為1.1mg/kg/day 長效型製劑（專思達Concerta）可以改善服藥遵從性 學齡前兒童的藥物治療，也有越來越多醫學證據，證明其有效與安全性 思銳（Atomoxetine）是屬於非中樞神經興奮劑的治療藥物，比較少影響胃口與睡眠，但是可能有比較多噁心與鎮定的副作用

建議八：當符合適應症的藥物治療無效時，醫師應重新評估注意力不足過動診斷的適切性，然後考量行為治療或使用其他尚未有臨床適應症的製劑。(CG)

絕大多數沒有共病症的ADHD個案對符合適應症的藥物治療有良好反應，當藥物治療效果不佳時，應重新評估診斷的適切性，包括共病症。 應合併行為治療（包括針對個案、父母進行心理衛生教育） 其他未有臨床適應症的常用製劑，包括 Bupropion, Tricyclic antidepressant, α-agonist，都有雙忙、隨機、對照組設計的臨床研究，證實其改善ADHD的療效。

建議九：當進行藥物治療時，醫師應注意可能的治療副作用。(MS)

中樞神經興奮劑的常見副作用包括：胃口不好、體重下降、失眠、頭痛等。醫師應熟悉常見藥物副作用。 如果有明顯副作用時，醫師影進行必要的劑量調整、藥物轉換或輔助性症狀藥物治療（例如低劑量的Clonidine, Trazodone或抗組織胺）。 思銳（Atomoxetine）治療時常見的副作用包括腸胃道症狀、嗜睡、胃口不好等。（註2） 其他可能使用的非適應症製劑，也必須留意可能的治療副作用，並隨時適當處理。

建議十：如果注意力不足過動症ADHD個案對藥物治療反應良好，同時學業、家庭、人際與社會功能均已恢復正常。單獨使用藥物治療即已足夠。(OP)

對於沒有合併症的注意力不足過動症ADHD個案，若單獨藥物治療已經有良好療效且耐受性良好，個案並不一定需要進一步的心理社會治療（如行為治療）。

建議十一：如果注意力不足過動症ADHD個案對藥物治療反應不理想、有其他共病症、家庭生活有壓力時。通常心理社會治療（例如行為治療）會有所幫助。(CG)

對於有合併症的注意力不足過動症ADHD個案，通常藥物治療之外，合併心理社會治療會有進一步的幫助。

建議十二：個案應定期評估注意力不足過動症狀是否持續？是否需要持續治療？只要注意力不足過動症仍然存在，就應該接受持續治療。(MS)

個案應接受定期追蹤評估，適當藥物劑量調整，以確保治療有效，同時沒有副作用。 心理社會治療的部分，則應視個案需要安排。 長期藥物治療的安全性相當高，只要注意力不足過動症仍然存在，就應該接受持續治療。

建議十三：個案在接受藥物治療期間，應定期監測其身高與體重。(MS)

中樞神經興奮製劑有可能影響胃口，進而影響生長發育。 醫學文獻顯示藥物治療有可能對成年後的預期身高有輕微影響，但並沒有達到統計學的顯著差異。（1997年治療指引） 建議定其監測個案的身高與體重變化，注意個案生長發育的情形。

註1：實證醫學等級（MS, CG, OP, NE）主要參照2007年美國兒童青少年精神醫學會編定的注意力不足過動症臨床指引的分級。 註2：2005九月，FDA要求在Atomoxetine的說明加註兒童與青少年有增加自殺念頭的警語。 註3：上述臨床建議主要參考2007年美國兒童青少年精神醫學會編定的注意力不足過動症臨床指引，並參考其他相關文獻加以修飾。

謝 謝 指 教