上消化道大出血

一、概念： 上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠 上段、胆道，Treitz韧带的近端 出血：呕血，黑便 大出血：>循环总量20%，休克

二、病因： 1、消化性溃疡（peptic ulcer)：发生率，年龄，部位， 出血血管 2、门脉高压症（portal hypertension)：肝硬化，发生率， 部位，诱因，出血量大难自止 3、出血性胃炎（hemorrhagic gastritis)，糜烂性胃炎（erosive gastritis)，应激性溃疡（stress ulcer)：发生率， 酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症， 烧伤，手术后，CNS损伤 4、胃癌（gastric cancer)：2~4% 5、胆道出血（hemobilia)：病因：肝外伤，肝血管瘤， 肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎， 胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发 热

临床分析： 呕血 便血 颜色 速度 快 可 + 鲜红 慢 无 + 暗或黑 出血量 大 可 + 鲜红 小 无 + 暗或黑 部位 高 可 + 鲜红 低 少 + 暗或黑

胃和十二指 溃疡，出 <500ml ± ± ± 不确定 肠球部 血性胃炎 胃癌 部位 病因 出血量 休克 呕血 自止 周期 食管或胃底 门脉高压 500~1000ml + + － 短期 胃和十二指 溃疡，出 <500ml ± ± ± 不确定 肠球部 血性胃炎 胃癌 球部以下 胆道出血 200~300ml － － + 1~2w

病史 消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜， X线检查证实 门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜 证实 胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡 出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感 染，休克 胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤， 肝癌

体格检查 注意鼻咽部检查 消化性溃疡：剑突下轻压痛 出血性胃炎：剑突下轻压痛 胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度 差 门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大， 腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小 胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合 并感染可寒战、高热、黄疸

实验室检查 了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全 血，早期<1h可能无改变 LFT：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP 凝血功能：PLT，PT(11~14s), TT(10~18s), APTT（30~40s)，PCT（>30s） 血液生化：BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可 能来自上消化道，与出血和肾功能相关。 3/4大出血BUN>11.9mmol/L

鉴别诊断 贲门粘膜撕裂综合征（mucosal tear syndrome of the cardia, Mallory-Weiss syndrome): 继发于剧烈恶心，呕吐之后出血 食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia):与先天因素相关 胃壁动脉瘤(gastric aneurysms) 少见 胃息肉(gastric polyps) 上消化道出血临床上多见的还是①没有症状的溃疡②肝硬化和食 管静脉曲张不明显的门脉高压症③出血性胃炎④早期无症状 的胃癌

辅助检查 1、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并 溃疡 2、纤维胃十二指肠镜检查：冷盐水洗胃 3、X线钡餐检查：出血停止后36~48h进行，气钡对比 检查 4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：出血速度 >0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义 5、核素检查：静脉注射99m锝标记的红细胞，可确定出 血>0.05~0.1ml/min部位，但定位的精确性有限

处理原则 1、初步处理： 休克时，2条静脉通道，其中一条为中 心静脉，监测Bp, P, 尿量，HCT。 先盐后糖， 先晶后胶， 先快后慢， 见尿补钾。

2、病因处理 ⑴消化性溃疡出血：①H2受体拮抗剂（西米替丁，雷 尼替丁，法莫替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑，兰 索拉唑，泮托拉唑）②冷盐水洗胃，去甲肾上腺素 和凝血酶灌胃止血③内镜下电凝，激光和微波。 手术适应征：出血动脉>4mm，>45岁，病史长，反复 出血者，基本情况稳定后早期手术 方法：胃大部切除术，切除出血的溃疡或出血点缝扎＋迷走神经切断加幽门成形术，结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft 旷置术

⑵门脉高压症出血 Child分级 A B C 血清胆红素(μmol/L) 34.2 34.2~51.3 >51.3 血浆清蛋白(g/L) >35 30~35 <30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重、昏迷 营养状态 优 良 差,消耗性

肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充Vit K1，凝血酶原复合物，生长抑素(Sandostatin, Somatostatin-Stilamin)，血管加压素与硝酸甘油联合应用。

肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗 断流术：贲门周围血管离断术(extensive devascularization around the cardia, extensive esophagogastric devascularization) ①冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支②胃短静脉③胃后静脉④左膈下静脉 分流术：门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术，中心性脾-肾静脉分流术，远端脾-肾静脉分流术，限制性门-腔静脉“桥式”分流术

⑶出血性胃炎：一般可用非手术疗法止 血，药物与消化性溃疡相同，介入治 疗：血管加压素，若不能止血可行胃 大部切除，选择性迷走神经切断术 ⑷胃癌：根治性胃大部或全胃切除术 ⑸胆道出血：抗感染和止血药物应用， 肝动脉造影个入明胶海绵，钢圈，若 为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中 胆道检查，造影，必要时肝叶切除

3、剖腹探查：经过上述非手术疗法出血不 纵形切开胃前壁：干净湿纱布，贲门，幽门 空肠的检查：无影灯透照，分段夹闭肠管， 能控制，Bp,P不稳定者，术中检查顺序：胃， 十二指肠，肝硬化，脾肿大，胆囊和胆总管， 空肠上段。 纵形切开胃前壁：干净湿纱布，贲门，幽门 空肠的检查：无影灯透照，分段夹闭肠管， 观察，挤压，术中内镜，血管造影