医疗制度与医疗安全 成都中医药大学 张瑞华 2015.01.成都

一、医疗制度 医院质量管理是医院的核心

（一）医疗质量含义 对病人的健康产生适当的改善，强调健康与疾病的预防，给予及时的方式提供服务，使病人参与治疗成果的评估。治疗时要遵循科学可接受的原则、服务应具人性化且关心病人的心理感受，有效利用技术，有效地记录以供评估及持续性的服务 ——美国医师协会

医疗质量要素通常由人员、技术、物资、 规章制度和时间五个要素组成。 而人是医疗质量要素中首要因素 技术是医疗质量的根本

随着医疗市场的出现和医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务功能评价的满意度。它将医疗质量的内在特性与外在特性有机的结合在一起，体现了新时期对医疗服务提出的新要求。

（二）医疗质量管理三部份 基础质量管理：主要是对医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、时间、技术、设备、物资和信息六个方面。基础质量管理工作主要是通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实和奖惩来进行。

环节质量管理：主要是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。目前，环节质量管理主要集中在一些关键性环节和重点对象，如：三级检诊、会诊、查房、大手术、急危重病人的抢救、疑难病人救治、病历书写、新技术应用、医疗安全以及出问题的工作人员和特殊操作等。对重点环节和对象要采取全面检查、抽样检查或定期检查，也可采用数理统计方法分析并采取相应控制措施。一般环节质量管理，可采用现场控制的方法，发现问题及时纠正。

终末质量管理：主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。

（三）医疗质量管理的三级网络组成： 个体质量控制、科窒质量控制、院级及机关职能部门的质量控制。

个体质量控制：各级医务人员都应当对其进行的所有工作进行自我管理，同时也强调相互监督，形成一种协调约束机制。它是落实全员参与管理、全过程管理的基本保证。

科室质量控制：由科主任、高年资主治医师或住院总医师、护士长组成的医疗质量小组。科主任的技术水平和管理能力决定该学科的质量水平。因此，提高科主任的质量管理水平是加强科室质控的关键。

院级及机关职能部门的质量控制：形成医院质量管理委员会及相关职能部门的组织，负责对医院医疗质量进行研究决策和组织协调。

（四）服务质量管理 医院主要是提供医疗服务的，它包括诊疗服务、护理服务、急救医疗服务、预防保健服务、便民就医服务、生活服务、咨询服务、社区卫生服务等全方位满足服务对象卫生需求的综合性服务。其概括起来为两大类：一是物态服务，二是意态服务。前者是医院服务中的“硬件”，后者是医院服务中的“软件”，其中包括服务方向、服务功能、服务价值、服务意识、服务态度、服务规范等。

（五）医疗质量和医疗安全核心制度

院感制度 医疗制度 （14项核心） 护理制度 行政管理制度 医 院 制 度

医 疗 制 度 14项医疗核心制度 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、术前病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、查对制度 9、病历书写规范与管理制度 10、交接班制度 11、医疗技术准入制度 12、手术分级管理制度 13、医患沟通制度 14、临床输血管理制度 医 疗 制 度 14项医疗核心制度

案 例 一 案例1：38岁的张某在某医院被诊断患有“胸腹主动脉瘤及高血压病”。该医院为其顺利实施了胸腹主动脉人工血管置换术。但术后7小时，患者骤发呼吸抑制，意识丧失，心率、血压下降，经过抢救，患者一个月后神志有所恢复，两个月后意识清楚出院。

该纠纷经过市级医疗事故鉴定，结论为“根据现有资料不能认定是否属于医疗事故。但医院存在以下问题：(1)病历记录及陈述均不能提供患者发生呼吸抑制的确切原因，病因中也无科内关于该病人的病情讨论、分析、研究等记录。(2)特护记录中的生命体征改变与病程记录中有关‘呼吸抑制’的情况不符，原因不明。”

案 例 二 2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。存在问题： 1、医院与非医疗机构合作，为非法行医提供场所。宿州市市立医院违规与上海舜扬春科技贸易有限公司签定协议，合作开展白内障超声乳化手术。

案 例 三 卫生部办公厅关于福建省连江县医院医疗事件的通报 2005年年8月2日, 福建省福州市连江县医院发生一起因医院首诊负责制落实不到位，接诊医师没有采取有效治疗措施，患者死亡的事件。

2、医师违规，擅自外出执业。上海市第九人民医院医师徐庆医师未经所在医院和科室同意，擅自到执业注册地点以外活动，违反了《医师外出会诊管理暂行规定》。 3、医院管理混乱，诸多环节存在医疗安全隐患。医院主要领导法制观念淡薄，违规与非医疗机构签定合作协议。医院的规章制度不健全，缺少必要的技术操作规范、工作流程和工作记录。医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求，手术器械的消毒和灭菌工作没有达到基本标准，术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌。

卫生部责成福建省卫生厅进行查处。福建省卫生厅已根据调查结果作出了严肃处理，免去陈信璋同志中共连江县医院支部委员会书记、院长职务；免去陈继强、张骞连江县医院副院长职务；对急诊科接诊医师陈江遂、ICU接诊医师朱荣斌、ICU二线医师谢崇、血库当班检验师顾小萍等医务人员分别予以行政警告处分，推迟晋升专业技术职务一年，并按医院有关规定，给予相应的经济处罚。对急诊科副主任张云、医务科长陈文捷通报批评。

案 例 四 1994年11月4日，云南省第一人民医院发生了一起医疗事故。一病人在妇科门诊做人流手术，医嘱人流前宫内注射50%葡萄糖40毫升加庆大8万单位，护士宋光琼错将2%利多卡因40毫升两支当成葡萄糖，药液进入宫腔，出现中毒症状，变成植物人。云南日报、春城晚报等进行了报道。(查对制度执行错误）

2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。存在问题： 1、医院与非医疗机构合作，为非法行医提供场所。宿州市市立医院违规与上海舜扬春科技贸易有限公司签定协议，合作开展白内障超声乳化手术。

二、医疗安全

（一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1、医疗安全的界定 医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。其保障核心是 医疗质量 。

2、医疗不安全的界定 医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。 医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。

医疗安全管理意义 医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害，不能有效地避免不良后果，而给病人造成不应有的痛苦、人身损害，残废或死亡的情况，这些现象并非是偶有发生的，所以，加强医疗安全管理工作，是全面提升医疗质量的关健，其意义重大。主要在以下三个方面体现：

医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全，会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗成本，增加病人经济负担，有时还要付出额外的经费开支。

医疗制度与医疗安全的关系 1.规范执行医疗制度是保障医疗安全的前提 2.医疗核心制度是医疗安全的重要保障 3.医务人员规范执行医疗制度是其应尽的职责，是法律和道德的要求。

（二）影响医疗安全的因素 医疗风险 医务人员 医院管理

（三）管理工具的应用 医疗质量促进 持续质量改进 核心教育 内部机制 外部机制 质量工具运用 交流分享 正向学习文化 系统性质量提升 TQM QCC BSC PDCA 临床路径

一些新趋势： －－－循证医学的应用 循证医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的新趋势。其中心思想是负责、明确、明智的利用已有最好证据来决定每个病人的诊疗；其目的是要把最新研究成果与临床实践相结合。循证思想的应用也将促进循证管理的产生，加快医院管理的科学化进程。目前，我国医院管理的总体水平不高，经验化、个体化是两个重要的影响因素。

－－－－发展临床途径 临床途径管理是一种新兴的临床诊疗规范化管理方式。 医院质量管理的目标 医院质量的超严要求，这将是新时期医院质量管理的目标。这种超严要求，具体地说如诊断治疗质量的提高、病人满意度的增加、医疗效率的提升、医疗缺陷的减少等方面。

－－－医院质量数字化管理 随着信息化网络和人工智能等技术的发展，信息化、数字化在医院管理中的作用显示得非常重要。对决策者来说，各种支持系统可让你随时了解医院整体工作情况，作出决策；对管理者来说，各种信息系统、监控系统能帮助你随时跟踪质量情况、发现质量问题、实施质量控制、进行质量评价，在最短的时间内都能得到最新的信息。

－－－医院文化管理 医院文化管理主要是提高人的素质，以人的质素去保证医院质量，人的质量将成为质量管理的核心，通过注重人的思想，间接地影响人的行为，引导、激励全院员工提供高效、优质、低消费的服务，使病人真正得到实惠。加强医院文化建设，但愿医院管理者们多用点时间研究“人性”，更多的关注医疗行为和就医行为，造成一个良好的医院文化氛围。

2、引起医疗不安全和医疗质量不高的具体表现： 医务人员服务行为随意性太大，表现在说话等方面， 容易给病人及家属造成误解； 医务人员的法律意识淡漠，对病人的知情权、隐私权、人格尊言不够尊重； 医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规和规章制度以及诊疗规范和操作常规，过失造成患者人身损害的事件时常发生； 医疗文件书写不规范，造成在法律上不能举证； 少数医务人员工作责任心不强，造成给病人误诊、漏诊、用错药、打错针、开错部位、误伤器官、体腔遗留物品、推诿急危重病人等，增加病人的痛苦。

三、提高医疗质量管理水平、保障医疗安全的对策 1、强化对医务人员的教育，特别要加强对素质的终身教育，本着教育在先，处理在后的原则。 2、医院的管理者要增强法律意识、质量意识、科学管理的意识，多学习现代医院管理的知识，用法律、质量、科学管人，做到依法执业，文明行医。

3、医院的管理者要把提高医疗安全和医疗质量，作为是医院的核心和生命来保护。 4、强化医务人员的“三基”训练和提高 医疗文件书写的质量。做到严格要求、 严密组织、严谨态度。 5、强化医患沟通制度，努力提高医务 人员的医疗质量、服务水平、服务艺术 的能力，全心全意地为病人服务。

医师多点执业 备受各方关注的医生多点执业流动带来了医院管理过程中的诸多新问题，将对医院管理的内容与模式、尤其是医疗质量与医疗安全管理带来巨大的挑战甚至是革新性的变化。

－－－医院如何迎接多点执业带来的挑战？ 1. 在多点执业的背景下如何保障本医院的所有医、教、研工作任务尤其是突发性任务的顺利完成？ 2. 如何规范并监管多点执业医生在本医院的工作内容与成效？ 3.如何预防和减少而因多点执业而增加的离岗离职的行为？

敬请指正 谢谢