推動醫院 以病人安全為中心之經驗分享 報告人：醫院評鑑組 黃莉蓉組長 2011年4月30日

大 綱 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會簡介 醫策會推動病安相關活動介紹 醫院評鑑的核心價值

財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 簡介

財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation and Quality Improvement 簡稱：醫策會(TJCHA) 成立時間：1999年 捐助人： 行政院衛生署 中華民國醫師公會全國聯合會 台灣醫院協會 台灣私立醫療院所協會 為我國第一個由政府與民間醫事團體 共同捐助設置之衛生財團法人機構

使命、願景、核心價值、策略目標 核心價值(Values ) 使命(Mission) 願景 (Vision) 人本(Humanity)、誠信(Integrity)、專業(Professionalism)、創新(Innovation) 使命(Mission) 營造夥伴關係，共同提升健康照護品質。 願景 (Vision) 成為國內外肯定之醫療專業評鑑及品質提升服務機構 民眾能夠獲得安全、優質、有效益且具人性關懷的健康照護

醫策會組織架構圖 董事會 董事長 副執行長 執行長 監察人 專案小組 醫院評鑑組 品質促進組 一般醫學組 研究發展組 行政管理組 新制醫院評鑑研修小組(含醫院及教學) 新式評鑑方法研修小組 醫院評鑑持續監測專案小組 評鑑委員制度專案小組 醫學中心任務指標研修小組 精神復健機構研修 小組 母嬰親善認證專案小組 IRB專案小組 感控查核專案小組 洗手稽核專案小組 疾病照護品質認證小組 TQIP專案小組 HQIC專案小組 病人安全專案小組 醫師PGY專案小組 牙醫PGY專案小組 教學醫院補助計畫專案小組 社區正確用藥資源中心專案小組 董事會 董事長 副執行長 執行長 監察人 專案小組 醫院評鑑組 品質促進組 一般醫學組 研究發展組 行政管理組

醫策會TJCHA 多元化的業務 (5-1) 評鑑、認證、訪視accreditation 醫院、感控、IRB 、母嬰親善、PGY、教學 提升社區醫療品質disease prevention and health promotion 推展疾病預防、健康促進教育 教育訓練education 醫師/醫事/品管人員培訓、 訓練種子教師 病人安全體制 patient safety program 病安通報、病安年度目標、 病安週、病安文化調查 醫療品質活動 QI activities 品質獎、品質指標、 品管方法推廣(如PDCA、RCA) 出版publication 品質雜誌、教學指引、 品質策進系列、健康台灣系列

多元化的業務 (5-2) -評鑑/ 認證 / 訪查 類別/年度/受訪對象數 2008 2009 2010 醫院/教學醫院/評鑑 203 262 245 醫院感控查核 495 491 497 母嬰親善認證 123 58 108 倫理審查委員會(IRB)訪查 28 39 14 疾病照護品質認證(冠心病) - 1 2 精神復健機構評鑑 90 PGY機構訪查 115 52 25 牙醫師開業前2年訓練機構訪查 148 176 品質獎競賽機構訪查 17 9 7 教學成本補助計畫訪查 133 131 129 手術安全把關參訪 50 合計 1237 1281 1343

多元化的業務 (5-3) 健康照護成效量測 健康照護品質促進與病人安全推動 台灣臨床成效指標系統(Taiwan Clinical Performance Indicators, TCPI) 健康照護品質促進與病人安全推動 台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient-safety Reporting System, TPR) 國家病人安全年度目標 醫療品質獎競賽 病人安全文化調查 (Patient Safety Culture Survey) 品質獎 十年持續參與獎

多元化的業務 (5-4) 教育與訓練 出版品 畢業後一般醫學訓練 (西醫、牙醫) 提升教學醫院教學品質 (醫事人員) 社區健康照護 (社區民眾) 代謝症候群及糖尿病防治教育訓練 (校園內) 社區正確用藥資源中心 (社區藥局) 出版品 教育訓練書籍 醫療品質雜誌 宣導品

多元化的業務 (5-5)-為台灣醫療品質發聲 ISQua– Int’l Accreditation Council 委員 獲邀加入2010- (15國/機構) 參與 ASQua (The Asian Society for Quality in Health Care ) 創立(2008-) 創會理事國及擔任Research Committee召集人 (約10國) 與其他評鑑機構/團體/交流 以JCI Standards Subcommittee委員身分、 參與JCI 的評鑑基準研修 The Joint Commission (USA) Singapore( JCI 疾病照護品質認證) 澳洲ACHS (委員訓練課程) 法國評鑑機構 越南、韓國、日本、中國衛生部、海南省…

改善醫院評鑑制度Accreditation reform 建置病人安全體制Patient safety system 醫策會致力於提倡 以病人為中心的照護體系 改善醫院評鑑制度Accreditation reform 建置病人安全體制Patient safety system 提升社區醫療品質Community health 安全、有效、以病人為中心的醫療體系 Patient-centered System 改進醫師/醫事人員 培育制度Education/training 強化醫療品管活動QI activity

To cover up is unforgivable To fail to learn is inexcusable 臺灣病人安全的推廣 To Err is Human To cover up is unforgivable To fail to learn is inexcusable

臺灣病人安全的推廣 進行相關調查/病安文化調查 全國性通報系統建置(TPR) 推行不良事件分析手法 年度病人安全工作目標推展 民眾參與推廣-病人安全週 建置病人安全資訊網，提供病人安全知識交流與訊息傳遞的平台 辦理相關教育訓練活動及品管相關競賽，促進學習與成長

歷年醫院醫療品質及病人安全工作目標 2004年 2005年 2006-2007年 2008-2009年 2010-2011年 刪除 新增 目標一： 避免藥物錯誤 提升用藥安全 目標二： 落實院內感染控制 目標二：落實醫療機構感染控制 落實感染控制 目標三：杜絕手術部位錯 誤、病人錯誤及手術程序錯誤 目標三： 提升手術正確性 提升手術安全 目標四： 避免病人辨識錯誤 目標四：提升病人辨識的正確性 目標四：預防病人跌倒及降低傷害程度 目標五： 預防病人跌倒 目標五：鼓勵異常事件通報及資料正確性 目標五：鼓勵異常事件通報   目標六：鼓勵異常事件通報 目標六：提升醫療照護人員間溝通的有效性 目標七：改善交接病人之溝通與安全 目標七：鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 目標八：提升民眾參與病人安全 目標八： 提升管路安全 目標九：加強醫院火災預防與應變 刪除 新增 新增

台灣全國性病人安全通報系統(TPR) Taiwan Patient-safety Reporting System 通報系統的價值在學習與回饋 不介入事件調查 不針對單一案件作改善建議 不對個別醫院或個人提供回饋 採整合多案同質性的通報資料進行趨勢分析 五大原則： 匿名、自願、無責、保密、共同學習

異常事件通報範圍各類別區分 序 事件類別 說明 1 藥物事件 與給藥過程之異常事件 2 跌倒事件 因意外跌落至地面或其他平面 3 手術事件 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件 4 輸血事件 自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件 5 醫療事件 醫療、治療及照護措施相關之異常事件 6 公共事件 醫院建築物、通道、其他工作物、天災、有害物質外泄等事件 7 治安事件 如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、病人失蹤、他殺事件 8 傷害事件 如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件 9 管路事件 如管路滑脫、自拔、接錯、阻塞、未開啟等異常事件 10 院內不預期心跳停止事件 發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件 11 麻醉事件 與麻醉過程相關之異常事件 12 檢查/檢驗/病理切片事件 與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件 13 其他 其他事件非上列之異常事件 Grace Huang

TPR通報事件類別與發生機構別 (2005年至2011年2月通報事件) 醫院 精神專科醫院 診所 護理之家 精神復健機構 其他 未填 小計 藥物事件 36,029 1,347 38 79 62 119 3,774 41,448 跌倒事件 29,957 5,029 40 1,534 464 242 1,980 39,246 手術事件 1,660 3 2 1 21 136 1,823 輸血事件 1,174 19 1,314 醫療照護 6,463 280 30 228 68 78 876 8,023 公共意外 1,681 130 10 34 23 33 195 2,106 治安事件 3,932 1,228 73 72 22 550 5,887 傷害行為 3,501 5,822 6 152 368 27 579 10,455 管路事件 20,647 45 13 331 157 1,214 22,447 心跳停止 1,175 14 1,295 麻醉事件 98 99 檢查檢驗 6,819 24 9 74 6,941 其他事件 1,095 155 5 11 358 1,648 總計 114,231 14,103 168 2,488 1,124 739 9,879 142,732

歷年病安週活動主軸 2004年 05~06年 07~08年 09~10年 醫病總動員 病人安全 病人安全 病人安全 安全靠你我 我關心 五大年度目標成果 病人安全 我參與 2005年用藥安全 2006年家庭用藥總檢查 病人安全 我參與 2007年感染控制-手部衛生 2008年全民洗手運動 醫病總動員 安全靠你我 2009年 醫病夥伴關係宣言 「Ask Me」 「Speak Up」 19

醫院評鑑之核心價值

評鑑內涵 評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程。根據既定的標準來精確評值自我的表現，並訂出執行方案以持續改進健康照護制度(ISQua－國際醫療品質協會) 醫療品質( Quality of Care ) S-P-O 回饋模式 結構 (structure) 過程 (process) 結果 (outcome) 回饋 (Feedback) (Donabedian ,1982 )

醫院評鑑的主軸---國際趨勢 檢視 醫院整體系統/組織 Entire system and organization 病人的整個照護過程 Entire care process 重點 醫療照護品質 Quality 病人安全 Patient safety 以病人為中心 Patient centeredness 持續全人整合的照護 Continuum, holistic, and integrated care All incorporated in daily activities 常態化 “病人安全” 擴大至 “people safety” 包括家屬、訪客及照護人員的安全與健康 extending from patient safety to relatives’, visitors’, and staff’s safety and health 建立自己國家或地區的評鑑機構 通過ISQua 認證為各國評鑑機構的目標 檢視 醫院整體系統/組織 Entire system and organization 病人的整個照護過程 Entire care process 重點 醫療照護品質 Quality 病人安全 Patient safety 以病人為中心 Patient centeredness 持續全人整合的照護 Continuum, holistic, and integrated care All incorporated in daily activities 常態化 “病人安全” 擴大至 “people safety” 包括家屬、訪客及照護人員的安全與健康 extending from patient safety to relatives’, visitors’, and staff’s safety and health 建立自己國家或地區的評鑑機構 通過ISQua 認證為各國評鑑機構的目標

醫院／健康照護機構評鑑 評鑑是一種過程, 也是一種品質工具 評鑑要素： 外部同儕審查 主要目的： 評鑑是一種過程, 也是一種品質工具 評鑑基準 自評 分析 持續改善 主要目的： 確保病人安全 提昇品質、持續性品質改善 減少錯誤、降低風險 評鑑是一種過程, 也是一種品質工具 評鑑主要目的: 品質改善 病人安全 降低風險 評鑑要素： 外部同儕審查 External peer review – surveyors 評鑑基準 Standards 自評 Self-assessment 分析 Analysis 持續改善 Continuous improvement 品質改善 Quality improvement 病人安全 Patient safety 降低風險 Risk reduction

醫院評鑑法源依據 醫療法第28條：中央主管機關應辦理醫院評鑑。 醫療法第94條：為提高醫療水準，醫院得申請評鑑為教學醫院。 醫療法第95條：教學醫院之評鑑，由中央主管機關會商中央教育主管機關定期辦理。 醫療法第121條：中央主管機關辦理醫院評鑑，得收取評鑑費。 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第18條醫院、診所得申請為本保險之門診特約醫院、診所。但同時申請住院診療者，應經中央衛生主管機關醫院評鑑合格。 醫療法第28條：中央主管機關應辦理醫院評鑑 醫療法第121條：中央主管機關辦理醫院評鑑，得收取評鑑費。 醫療法第95條：教學醫院之評鑑，由中央主管機關會商中央教育主管機關定期辦理。中央主管機關應將教學醫院評鑑結果，以書面通知申請評鑑醫院，並將評 鑑合格之教學醫院名單及其資格有效期間等有關事項公告之。 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第十八條： ……申請住院診療者，應經中央衛生主管機關醫院評鑑合格

對醫療機構之管理 醫療機構 設置標準 醫院評鑑基準 強制性 強制規定 自由參加 效果 絕對標準 相對標準 執行機關 地方主管機關 (如縣市衛生局) 中央主管機關 罰則 罰鍰或停業處分 無 辦理頻率 每年督導考核 4年1次 醫院評鑑基準 醫療機構設置標準 教學醫院 評鑑基準 教學 訓練 研究 提升 品質 開業 登記 25

醫院評鑑：政策執行 衛生署DOH 評鑑accreditation 醫院Hospital 評鑑委員surveyor 醫策會TJCHA 委託協辦 遴聘 評鑑委員surveyor 醫策會TJCHA 1999-2009 衛生署主辦 評鑑作業程序、評鑑基準均由衛生署訂定公告 評鑑委員由衛生署遴聘 實地評鑑時，衛生署代表列席督導 評鑑結果由衛生署評定公告 醫策會協辦：落實執行

醫院評鑑基準演進 27 27 27 508條 238條 醫院評鑑基準 (2011~) 新制醫院評鑑基準 (2005~2010) 舊制醫院評鑑基準(~2006) 經營管理 一 醫院經營策略及社區功能 醫院管理組 醫療照護 二 合理的醫院經營管理 外科組 三 病人權利與病人安全 內科組 四 完備的醫療體制及運作 護理組 五 適當的醫療作業 藥事組 六 適切的護理照護 放射組 七 舒適的醫療環境及照護 病理與檢驗組 (1990年增加) 八 人力素質及品質促進 精神組(1991年增加) 急診組(1993年增加) 感染管制品質組 (1996年增加) 2組委員 (管理及醫療照護領域) 3組委員(管理、醫療、護理) 10組委員 508條 238條 27 27 27

台灣 2007-2010醫院評鑑基準 章節名稱 評分項目 必要項目 可選項目 可 可* 可** 35 3 1 18 59 4 23 54 第一章 醫院經營策略及社區功能 35 3 1 18 第二章 合理的醫院經營管理 59 4 23 第三章 病人權利與病人安全 54 10 7 第四章 完備的醫療體制及運作 82 36 17 第五章 適當的醫療作業 56 5 13 第六章 適切的護理照護 103 6 第七章 舒適的醫療環境及照護 58 11 第八章 人力素質及品質促進 61 15 合計 508 26 80 9 105 28

2007-2010年醫院評鑑評量機制 - 1/2 必要項目 可選項目 指在整體考量下，未達到合格標準C以上，即可能影響病人權益、醫療安全及醫療品質之評分項目。 若必要項目未達 C，則該章成績視為不合格 可選項目 可依下列情況，依醫院實際狀況評量 依法令要求 (如醫療機構設置標準、床數、衛生政策….) 依醫院功能或服務理念(登記之設置科別、及提供之實質服務內容) 特殊分類 (特定床數以下，如99以下 或 49床以下)

2007-2010年醫院評鑑評量機制 - 2/2 評量結構依五項式評量 等第 說明 PDCA循環 A 成效良好 PDCA，且成效良好 B 定期檢討改善 PDCA C 定有機制且落實執行 PD 或 PDC D/E 未有機制/未執行 僅P 或 D 或全無 NA 不適用(免評)

2007-2010醫院評鑑各章達成C以上之比較

2011年醫院評鑑基準 篇 章 條數 經營管理 經營管理篇合計 102 篇 章 條數 醫療照護 醫療照護篇合計 136 總計 238 1.1 醫院經營策略 15 1.2 員工管理與支持制度 11 1.3 人力資源管理 16 1.4 員工教育訓練 1.5 病歷、資訊與溝通管理 13 1.6 安全的環境與設備 14 1.7 病人導向之服務與管理 1.8 危機管理與緊急災害應變 9 經營管理篇合計 102 篇 章 條數 醫療照護 2.1 病人及家屬權責 14 2.2 醫療照護品質管理 8 2.3 醫療照護之執行與評估 19 2.4 特殊照護服務 28 2.5 用藥安全 15 2.6 麻醉及手術 2.7 感染控制 2.8 檢驗、病理與放射作業 2.9 出院準備及持續性照護服務 7 醫療照護篇合計 136 總計 238

2011年醫院評鑑評量機制 調整評等設計邏輯 新增「符合/不符合」之評量方式 (14條) 評等 PDCA循環 達成情形 A 成效良好 B 有定期檢討改善(PDCA） 高於基本/法令規定 C/符合 訂有機制且落實執行 （PD或PDC） 符合基本/法令規定 D/不符合 未達C

以病人為中心的優質醫療 醫院評鑑之核心價值 – 及時 安全 以病人 有效 為中心 效率 公平 實證醫學 資訊應用 團隊合作 品質促進 ~IOM report

感謝您的聆聽，敬請不吝指正！