心包疾病 心内科 龙仙萍

目标要求 掌握：心包炎的临床表现、诊断和洽疗。 了解：本病的类型、病因和病理。

心包疾病 按 病 因 肿瘤 原发感染性心包炎症 非感染性心包炎 过敏性 病毒 风湿性 化脓性 代谢性疾病 血管炎性 结核性 自身免疫性疾病 真菌性 非感染性心包炎 肿瘤 代谢性疾病 自身免疫性疾病 尿毒症 外伤 过敏性 风湿性 血管炎性 药物 3

急性心包炎和慢性缩窄性心包炎------最常见 心包疾病分类 急性心包炎（伴或不伴心包积液）﹤6周 纤维素性，渗出性 亚急性渗出性缩窄性心包炎 6周-6月 渗出性-缩窄性，缩窄性 慢性心包积液 ﹥6月 缩窄性，渗出性，黏连性 粘连性心包炎 慢性缩窄性心包炎 急性心包炎和慢性缩窄性心包炎------最常见 按 病 程 发 展

急性心包炎 急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体 自身免疫： 风湿热及其他结缔组织疾病、心肌梗死后综合症 肿瘤：原发性、继发性 代谢疾病：尿毒症、痛风 物理因素：外伤、放射性 邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层

临床表现 症状 胸骨后、心前区疼痛。 疼痛性质：尖锐，也可呈压榨样。 与呼吸运动有关。 常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部。

临床表现 体征 心包摩擦音 性质： 呈抓刮样粗糙音 坐位前清、深吸气或将听诊器胸件加压更易听见 部位： 胸骨左缘3-4肋间最明显

辅助检查 1、血清学检测 2、X线检查 3、心电图 4、超声心动图 5、心脏磁共振 6、心包穿刺

诊断与鉴别诊断 心包炎的诊断 根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音X线、特征心电图及超声心动图。 鉴别诊断 心肌梗死 心电图特征 主动脉夹层 心肌梗死 心电图特征 主动脉夹层 肺栓塞

治疗 病因治疗 心包穿刺解除心脏压塞症状 对症治疗

治疗 一、一般治疗 休息 心包穿刺 二、药物治疗 ⑴大量非甾体类抗炎药 ⑵秋水仙碱 ⑶糖皮质激素 药物治疗积液吸收效果不佳。 一、一般治疗 休息 心包穿刺 二、药物治疗 ⑴大量非甾体类抗炎药 ⑵秋水仙碱 ⑶糖皮质激素 药物治疗积液吸收效果不佳。 三、心包切除术：顽固性复发性心包炎超过2年，或伴严重胸痛激素无法控制病情

心包积液及心脏压塞

病理生理 心包积液增多（﹥200ml）  心包内压力急骤 心室舒张期充盈受限 周围静脉压升高 心排血量降低 血压下降 急性心脏压塞征

临床表现 心脏压塞临床特征beck三联征： 低血压、心音低弱、颈静脉怒张

临床表现 症 状 呼吸困难（最突出症状） 咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难 发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁 机制：支气管、肺受压及肺淤血 症 状 呼吸困难（最突出症状） 机制：支气管、肺受压及肺淤血 咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难 压迫气管和食管 发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁 Logo

临床表现 体 征 心脏浊音界向两侧扩大（绝对浊音区） 心尖搏动弱 心音低而遥远 Ewart征（心包积液征）——心包大量积液 体 征 心脏浊音界向两侧扩大（绝对浊音区） 心尖搏动弱 心音低而遥远 Ewart征（心包积液征）——心包大量积液 左肩胛骨下出现 浊音 支气管呼吸音（左肺受压迫） 心包叩击音：在胸骨左缘第3、4肋间可闻及 收缩压、舒张压变化不大、脉压（大量积液） 体循环淤血（大量积液） 奇脉

临床表现 心包积液积聚较慢 快速心包积液   体循环淤血 心动过速 血压下降 颈静脉怒张 脉压变小 静脉压升高 静脉压明显上升 肝大 急性心脏压塞 快速心包积液  心动过速 血压下降 脉压变小 静脉压明显上升 休克 亚急性或慢性心脏压塞 心包积液积聚较慢  体循环淤血 颈静脉怒张 静脉压升高 肝大 水肿 奇脉

辅助检查 1.X线检查 烧瓶心 2.心电图 肢体导联低电压 3.超声心动图 舒张末期右心房塌陷及舒张早期右心室游离壁塌陷 4.心包穿刺

诊断 心包炎的诊断 临床表现、X线、心电图及超声心动图

治疗 心包穿刺引流-最简单有效手段 血流动力学不稳定-紧急心包穿刺/外科开窗引流 血流动力学稳定-积极寻找病因

缩窄性心包炎 定 义 指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包裹，使心室舒张充盈受限而产生一系列循环障碍的病征

病因 继发于急性心肌炎（1年内形成，少数可长达数年） 结核性心包炎：最多见 化脓性或创伤性心包炎：其次 心包肿瘤、急性非特异性及放射性心包炎：少数 病因不明者 Logo

病理生理 心包缩窄 心室舒张期 扩张受限 充盈减少 心排血量 心率 上、下腔静脉 回流受阻 体循环淤血 静脉压 颈静脉怒长 肝大 腹水 下肢水肿 Kussmaul征 吸气时颈静 脉明显扩张 23 Logo

临床表现 症 状 呼吸困难 为劳力性 主要与心搏量降低有关 疲乏 食欲不振 上腹胀满或疼痛 多于急性心包炎后1年内形成心包缩窄

临床表现 体 征 心脏体检： 心尖搏动减弱或消失 心尖呈负性搏动 心音低而遥远 心包扣击音 体循环淤血： 颈静脉怒张 肝大 腹水 下肢浮肿 体 征 心脏体检： 心尖搏动减弱或消失 心尖呈负性搏动 心音低而遥远 心包扣击音 体循环淤血： 颈静脉怒张 肝大 腹水 下肢浮肿 腹水较下肢水肿出现得早且明显（机制尚未肯定） Kussmaul征 《2010年指南》P11 25

临床表现 X线 心电图 超声心动图 CT和CMR 右心导管检查 《2010年指南》P11 TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质指数。 26

诊断及鉴别诊断 诊断：根据临床表现及实验室检查 鉴别诊断 肝硬化 充血性心力衰竭 结核性腹膜炎 限制性心肌病 《2010年指南》P11 27

治疗 早期实施心包切除术 心包感染控制 结核活动静止 –抗结核治疗1年

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