缺血性卒中血压管理的个体化策略 第三军医大学大坪医院 姚国恩 重庆医科大学 谢 鹏

卒中——危害严重的全球性问题 5.3 15.2 14.3 13.7 10.3 6.5 欧洲 地中海东部地区 西太平洋 日本 美洲 非洲 IHD Stroke Pneumonia Lung cancer 13.7 4.2 3.6 2.7 25.5 COPD 地中海东部地区 IHD Pneumonia Perinatal death Diarrhoea 9.1 7.4 7.3 5.3 Stroke 13.6 西太平洋 IHD Pneumonia Suicide 12.0 11.1 4.0 Stroke 14.3 COPD 3.8 日本 IHD Stroke Stomach cancer 8.6 7.9 5.4 Pneumonia 15.2 Lung cancer 20世纪50年代以后，传染病得到了有效的控制，发病率及死亡率大幅度下降，一些非传染性疾病如心血管病,卒中,恶性肿瘤在人类死亡原因序列中明显前移，成为三大主要死亡原因。根据 WHO卒中协作研究组对57个国家的统计资料，卒中列在前三位死亡的国家有40个。例如，卒中在美国是第三大死亡原因——仅次于冠心病和癌症。在日本卒中引起的死亡居于首位。首次卒中发作的第一年存活率为22%（男性）和 25% （女性）。每一次卒中复发都增加严重残疾和死亡的可能性。 全世界范围内卒中也是引起严重残疾的首要原因。由于卒中对老年人是重要的死亡或致残原因，在人口老龄化趋势日益加速的情况下，卒中的危害性也必然日益突出，因此，卒中的防治已成为卫生工作中的一项重要课题，越来越引起国内外医学界特别是神经科学界的重视。 1. WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997 2.Williams GB, et al. Stroke 1999;30:2523–8. 美洲 IHD Pneumonia Lung cancer Traffic accident 10.3 4.2 3.2 3.1 Stroke 17.9 非洲 Pneumonia Diarrhoea Perinatal death 10.0 8.2 7.6 5.5 Malaria HIV infection /AIDS 东南亚 IHD Diarrhoea Stroke Perinatal death 9.3 6.6 6.5 6.0 Pneumonia 13.8 19.0 数值为死亡百分比; IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症; CVD = 心血管病 WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997

脑血管病：全球第二位死因（1990） 病因 5 10 死亡 寿命损失年 总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比 缺血性心脏病 脑血管病 5 10 总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比 病因 缺血性心脏病 脑血管病 下呼吸道感染 腹泻性疾病 新生儿期疾病 慢性阻塞性肺部疾病 结核 麻疹 交通事故 气管、支气管和肺部肿瘤 疟疾 先天性疾病 寿命损失年 死亡 这张幻灯的数据来自1990年世界卫生组织的报告，可以看到，脑血管病是仅次于缺血性心脏病的全球第二大致死性疾病，从1990年到今天，脑血管病依然是全球第二大致死性疾病，但是其致残性却位列第一。 北京地区新数据表明脑血管病死因占第二位，第一位是恶性肿瘤，而肿瘤中第一位是肺癌 1990年世界卫生组织报告

卒中的危害 ESO 2008指南 高发病率、死亡率、致残率、复发率 第二位的痴呆原因 抑郁的常见原因 成人癫痫最常见的原因

卒中 ---- 2008：中国死亡原因第一位 高死亡 高发病：每年新发卒中约 200万 高致残：成人残疾的第一位原因 No 1：脑血管病：超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45% 脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍 高发病：每年新发卒中约 200万 高致残：成人残疾的第一位原因 高复发：可能是最高的国家之一 一个名副其实的卒中大国！

我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人 我国是全球卒中的第一大国 我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人 长沙 北京 200 中国 160 140 76.1 150 135 165 77 51 120 上海 150 年龄校正的发病率（/10万人年） 100 印度 每年因卒中死亡的人数（万） 80 100 而我国除了人口总数世界第一以外，也是一个名副其实的卒中第一大国。在我国，每年新发卒中患者超过200万，因卒中死亡165万人，居世界首位。在北京与上海，卒中的发病率高达135与76/10万人，在长沙卒中发病率更高，达到150人/10万人。我国每年因卒中死亡的人数也远远超过印度和俄罗斯，每年因卒中死亡人数高达165万，是排名第二的印度的两倍！ Background and Purpose—To examine the incidence and trends of stroke and its major subtypes during the 1990s in 3 cities in China. Methods—Stroke cases registered between 1991 to 2000 were initially identified through the stroke surveillance networks established in Beijing, Shanghai, and Changsha, and then confirmed by neurologists. Results—The age-standardized incidence rates per 100 000 person years of overall first-ever stroke were 135.0 (95% CI, 126.5 to 144.6) in Beijing, 76.1 (70.6 to 82.6) in Shanghai, and 150.0 (141.3 to 160.0) in Changsha during the 1990s. Incidence of ischemic stroke (IS) was highest in Beijing, followed by Changsha and Shanghai; for intracerebral hemorrhage (ICH), the highest rate was found in Changsha, followed by Beijing and Shanghai. The same order as ICH was also observed for subarachnoid hemorrhage. The age-adjusted incidence of overall stroke and ICH for individuals 55 years of age in our populations was generally higher than that from Western populations. During the 1990s, ICH incidence decreased significantly at a rate of 12.0% per year in Beijing, 4.4% in Shanghai, and 7.7% in Changsha; in contrast, except for Changsha, IS incidence increased in Beijing (5.0% per year) and Shanghai (7.7%). Conclusions—There is a geographic variation in the incidence of stroke and its subtypes among these 3 cities, but the incidence of overall and hemorrhagic stroke in China is generally higher than that in the Western countries. Interestingly, the decrease in ICH and increase in IS during the past decade may reflect some underlying changes of risk factors in Chinese populations. (Stroke. 2006;37:63-68.) 我国的预防脑卒中复发研究，即Press－China研究的结果提示，我国的卒中患者大部分合并高血压。在我国的城市人群中，卒中患者高血压患病率非常惊人。北京合并高血压的卒中患者达74％，上海73％，广州也接近70％。我国卒中患者高血压的平均患病率达到了71.2％. 俄罗斯 60 40 50 20 中国3个城市的卒中发病率 3个国家每年卒中死亡人数 Stroke. 2006;37:63-68 World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/

中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较 中国卒中再发率高，二级预防有待改进 中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较 8.8 房颤 13.0 58.5 高血压 56.0 心肌梗死 13.0 高 危 因 素 糖尿病 16.3 22.0 高脂血症 17.9 和发达国家相比，中国的卒中再发率非常高。这是去年中国卒中事件急诊登记数据库（CARDs China）在中国人群的数据，登记了22家医院的卒中急诊人群数据，和同期的加拿大国家数据库相比，在房颤、高血压等危险因素上，我国和加拿大没有太大差别，但是中国急诊接诊的卒中患者中有41.5%的患者为再发，可是在加拿大，这一数据仅为20.0%。从这张图，我们可以间接地看出，在中国卒中的二级预防是一个十分严峻的问题。 中国卒中事件急诊登记数据库（CARDs China）研究于2006年3月正式启动，旨在针对中国卒中临床实践现况进行评价与监测，发现临床实践与证据之间的差距，从可干预的主要问题和影响因素作为切入点，制定持续质量改进干预模式，建立监控规范机制，以不断提高卒中急诊救治的医疗质量。CARDs China -Ⅰ为Ⅰ期卒中急诊医疗质量的现况调查阶段，初步登记于2006年5月9日开始至6月10日最后一例患者调查结束，为期1个月，在全国七个城市的31家医院急诊展开。调查结果也确实显示目前中国急性卒中的医疗服务现状不容乐观， 29.0 卒中史/TIA史 41.5 地区 20.0 吸烟 16.9 中国 21.0 加拿大 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 构成比（％） 中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果

中国脑血管死亡率分布图

高血压的危害-循证医学依据 脑卒中最重要的危险因素 收缩压每升高10mmHg脑卒中增加50% 舒张压每升高 5mmHg脑卒中增加46% 9

患者卒中风险随血压升高而增加 75 80 85 90 95 卒中相对风险 正常人群舒张压 (mmHg) 正常人群收缩压 (mmHg) 2.0 1.0 0.5 0.25 75 80 85 90 95 卒中相对风险 脑血管本身薄弱的解剖结构，加上高血压引起血流动力学异常对血管的损害，就使得血压成为了卒中的重要危险因素，这一点已经勿庸置疑。一项纳入2435例正常人群的国际多中心研究表明。可以看到，在为期4年的随访期间，正常人群的卒中风险随血压的升高而增加，基本呈一个线形关系。 120 130 140 150 160 170 正常人群舒张压 (mmHg) 正常人群收缩压 (mmHg) N=2435，33个中心， 4年随访 Rodgers, A. et al. BMJ 1996;313:147

高血压患者脑卒中死亡率增加 舒张压水平(mmHg) 收缩压水平 (mmHg) 舒张压 收缩压 256 256 128 128 64 64 120 140 160 180 收缩压 脑卒中死亡率 (绝对危险度和95%CI) 危险年龄 （岁） 256 128 64 32 16 8 4 2 1 80–89 70–79 60–69 50–59 收缩压水平 (mmHg) 80–89 70–79 60–69 50–59 256 128 64 32 16 8 4 2 1 脑卒中死亡率 (绝对危险度和95%CI) 70 80 90 100 110 舒张压 危险年龄 （岁） 舒张压水平(mmHg) 血压升高是心脑血管疾病死亡的一个危险因素，这已经是一个公认的事实（Stamler J et al. Arch Intern Med 1993）。这之间的联系已由一系列前 瞻性研究的荟萃分析所证实 （Lewington S et al. Lancet 2002）。 这项大型的荟萃研究分析了61个前瞻性观察试验中入选的100万份无既往心脑血管疾病史的成人病历。 此页幻灯片显示了每10岁年龄段的脑卒中死亡率与各年龄段的血压之间的关系。数据显示在所有年龄段中血压升高与脑卒中死亡率之间都存在着直接、密切的相关性。只要患者收缩压高于115mmHg或舒张压高于75mmHg，那么无论在哪一个年龄段，这种相关性均会一直存在。 Lewington S, et al. Lancet ,2002;360:1903–13.

微小的血压升高，带来更多卒中事件 致死及非致死性卒中患者百分数 收缩压 每1mmHg上升 卒中事件显著增加 P＜0.0001 3.6 3.5 3.4 收缩压 ≥140mmHg 2.7 2.7 1.6 P=0.0009 收缩压上升 ＜140mmHg 这是来自对9739例血压正常或高收缩压冠心病患者的研究，主要目的是研究降脂治疗在不同血压人群中的效果。这项研究也得到的共同结果是血压与卒中的关系。研究平均随访时间为4.9年。 结果发现，随收缩压与LDL-c的升高，患者的卒中风险显著增加。血压高于140mmHg的患者致死及非致死性卒中的发生率显著高于血压正常，小于140mmHg的患者(P<0.0001)。收缩压每升高1mmHg，卒中的风险显著增加(P=0.0009)。 The Benefits of Intensive Lipid Lowering in Patients With Stable Coronary Heart Disease With Normal or High Systolic Blood Pressure: An Analysis of the Treating to New Targets (TNT) Study ABSTRACT This post-hoc analysis of the Treating to New Targets (TNT) study evaluated the joint effects of managing low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and systolic blood pressure (SBP) on cardiovascular outcomes. Patients (N=9739) with clinically evident, stable coronary heart disease (CHD) were randomized to atorvastatin 10 or 80 mg/d. The primary end point was occurrence of a first major cardiovascular event. At 3 months' follow-up, patients were stratified according to SBP (<140 mm Hg vs ≥140 mm Hg) and tertiles of LDL-C. At 4.9 years' median follow-up, the rate of major cardiovascular events was reduced most in patients with lower LDL-C (P<.001) and in patients with SBP <140 mm Hg (P=.014). A 42% relative risk reduction was observed for patients in the lowest LDL-C tertile with an SBP <140 mm Hg, compared with patients in the highest LDL-C tertile with an SBP ≥140 mm Hg. The effect of lower SBP on stroke was most pronounced in the lowest LDL-C tertile. 分组1： ≤73mg/dL 分组2： 74-94mg/dL 分组3： ≥95mg/dL LDL-C P=0.0395 每1mg/dL上升 LDL-C上升 Kosbs JB. et al. J Clin Hypertens. 2008. 10:367-76.

血压轻微的下降，则会带来较大心脑血管获益 SBP平均降低 2 mmHg，心脑血管风险降低10% 降低卒中死亡率， 10% 降低缺血性心脏病死亡率，7％ SBP 2 mmHg 与血压升高带来的后果不同，微小的血压下降会带来很大的心脑血管获益。这项来自61个前瞻性观察研究的荟萃分析显示，SBP平均降低2 mmHg就会带来7%缺血性心脏病的降低和10%卒中风险的降低，这也为降压治疗的主要益处来自与血压降低本身做了充分的注解。 荟萃分析：61个前瞻性观察研究，1 000 000名成人，12 700 000患者-年 SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病 Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913. 13

卒中患者的降压获益 SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHg 致死/非致死性 卒中 CVD 死亡 致死/非致死性 心血管事件 心衰 风险降低（％） -10 -20 -16 -21 -30 降压治疗能够带来明显的临床获益，这是经2004年的一项大型荟萃分析结果而证实的，这项分析表明： SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHg能够显著降低心衰、致死/非致死性卒中、心血管死亡以及致死/非致死性心血管事件的发生率。 -40 -38 -50 -52 数据来自1965～1985年期间， 17个大型随机对照临床试验， 47 000多例高血压患者，经过3～5年治疗 -60 Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34

2003年EUSI卒中管理指南 降压 42 0.2 94 降压 31 2.2 45 降压 28 4 42 临床状态 治疗 RRR* (%) ARR** (%) NNT*** (避免1次卒中发作/年) 高血压无卒中 降压 42 0.2 94 高血压+卒中/TIA 降压 31 2.2 45 血压正常+卒中/TIA 降压 28 4 42 降压治疗对卒中患者的益处已经获得公认，2003年欧洲卒中管理协作组推荐把降压治疗作为卒中预防的重要干预措施。指南提出，对于高血压无卒中或有卒中/TIA史患者，降压治疗分别降低卒中相对风险42％与31％，并且能够每年分别避免94例与45例卒中发作。对于血压正常的患者，降压治疗患者也能获益，卒中的相对风险下降28％，绝对风险降低4％，美面能够避免42次的卒中发作。 卒中/TIA 他汀 24 1.7 59 戒烟 33 2.3 43 *RRR=Relative risk reduction **ARR=Absolute risk reduction ***NNT=Number-Need to Treat Cerebrovasc Dis 2003;16:311–337

Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106. 卒中患者的降压获益 DBP每降低5mmHg，卒中风险降低约34% 正常血压 高血压 无脑卒中病史 既往卒中病史 无脑卒中病史 既往卒中病史 风险降低（％） -10 这组数据同样来自荟萃分析。我们可以看到在高血压和血压正常的病人中舒张压每降低5mmHg所带来的风险的降低。在高血压有或无卒中病史，甚至在血压正常的病人中，舒张压每降低5mmHg都带来了风险的显著降低，同前一个荟萃分析相似，卒中的降低基本在34%左右。 Law M, et al. Lowering blood pressure to prevent myocardial infarction and stroke: a new preventive strategy. Health Technol Assess 2003;7:1–106. -20 -30 -40 -50 正常血压的病人，也应积极控制血压 -60 Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106. 16

治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关 微小的血压差异　显著的心血管获益 -5 -10 -15 -20 -25 -30 卒中 CHD 心衰 总死亡 23% 15% 16% 14% － 4/3 mmmHg N＝20 888 主要CV事件 我们都知道： 仅仅降低血压4/3mmHg，就能降低脑卒中23％，CHD15％，HF16％，主要CV事件15％，总死亡14％。说明微小的血压差异，既能获得显著的心血管受益。 治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关 Lancet 2003;362:1527-45

因此，降压治疗与卒中患者获益密切相关 通过上面的循证研究结果，我们不难得出结论，降压治疗与患者获益密切相关。

降压治疗策略的发展与变迁 降压获益证据 联合治疗,血压控制达标 优化治疗方案 （个体化策略） 随着人类对高血压与心脏病的关系的逐渐深入了解，降压治疗的策略也在悄然地发生着变化，回顾历史，我们可以将降压治疗策略的发展分为三个阶段，即：降压获益证据、血压控制达标和优化治疗方案三个阶段，首先我们先从降压获益证据谈起。 优化治疗方案 （个体化策略） 19

个体化策略-内涵 遵循高血压治疗的原则 达标-目标值 急性期治疗 何时开始使用药物治疗 用药的选择-联合用药 特殊人群的高血压管理

高血压治疗基本概念 降低血压水平是预防脑卒中的关键 坚持非药物疗法，改变不良生活方式 坚持长期规范降压药物治疗 常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药

降压达标是减少心脑血管事件的关键！ 2005年《中国高血压防治指南》 高血压病人的首要治疗目标是最大程度降低长期心血管发病和死亡的总危险…… 根据现有证据，建议普通高血压病人的血压均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病与肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下…… 我国05年高血压指南指出，降压治疗的首要目标是最大程度降低患者心血管发病与死亡风险，并且推荐对于高危的高血压患者，如糖尿病，肾病等，血压应严格控制在130/80mmHg以下。以上推荐背后的涵义就是“降压达标是减少心脑血管事件的关键” 降压达标是减少心脑血管事件的关键！

Treat to goal！ 2006年世界高血压联盟呼吁: 降压达标是高血压治疗的关键! 正是因为降压治疗的重要性不容忽视，面对高血压治疗的严峻形势，高血压治疗现状于理想状态存在的巨大差距。世界高血压联盟在今年的“世界高血压日”发出一个号召:“降压达标是高血压治疗的关键”, Treat to goal 作为2006世界高血压日的主题 ，让人们更深入地认识高血压患者血压达到世界公认的目标血压(小于140/90 mmHg)的重要性。 23

目标血压 JNC VII： 大多数高血压患者的目标血压为<140/85mmHg 2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南： 积极降压，应<140/90mmHg，如能耐受可降得更低； 糖尿病患者应<130/80mmHg。 WHO-ISH和中国高血压防治指南： 青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（<130/85mmHg） 老年人至少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥。

2006年 ASA缺血性卒中与TIA防治指南 所有卒中或TIA患者急性期过后均应接受降压治疗以预防血管事件或卒中复发（I A） 不论有无高血压病史，以上推荐适用于全部缺血性卒中或TIA患者 （IIa B） 并未推荐明确的降压目标值，需采取个体化治疗方案 根据JNC 7指南，正常血压定义为<120/80 mmHg （IIa B） 2006年美国卒中学会ASA发表的缺血性卒中与TIA指南中，强烈推荐所有卒中或TIA患者在急性期后均接受降压治疗以预防事件。并且不论患者有无高血压病史，全部患者均应进行积极的降压治疗。

2007年 ESC/ESH高血压指南 脑血管疾病患者的降压治疗 <130/80 mmHg 获益在很大程度上取决于血压下降本身 在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险。 降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应: 临床试验证实 因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压 <130/80 mmHg 07年欧洲的高血压指南同样肯定了降压治疗的对于卒中或TIA患者具有重要意义，而且明确推荐了卒中患者的降压目标值为<130/80mmHg。并且提出，患者的获益绝大多数来自血压的下降而并非其它原因。 获益在很大程度上取决于血压下降本身 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.

2008年 ESO 指南 强调卒中患者的降压重要性 一级预防——定期监测血压，积极降压 正常血压值：120/80 mmHg（JNC 7） Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507

仍未提出明确的全人群降压达标值，采用个体化治疗方案 2008年 ESO 指南 强调卒中患者的降压重要性 二级预防——定期监测血压，积极降压 急性期后，血压正常人群也需降压治疗 高危人群（糖尿病患者） 血压达标值：130/80 mmHg 仍未提出明确的全人群降压达标值，采用个体化治疗方案 Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507

有关急性卒中时的血压调控,目前尚无统一的标准,大多主张应遵循慎重、适度的原则。 西欧卒中患者静脉使用尼莫地平试验证实,降血压措施有负面效应。 对那些经溶栓治疗、充血性心力衰竭、急性肾功能衰竭和主动脉夹层分离的患者,严格控制血压是恰当的。如无上述情况,降压治疗通常应延期,除非平均动脉压>130mmHg或收缩压>220mmHg。 Singh V. J Vasc Interv Radiol, 2004, 15: S21 - S27 HackeW, et al. 2003. Cerebrovasc Dis, 2003, 16: 311 - 337 Adams HP J r, et al. Stroke,2003, 34: 1056 - 1083.

欧洲卒中促进会建议,急性卒中时血压>220/120 mmHg应开始治疗,有高血压病史的患者目标血压为180/100～105mmHg,无高血压病史的患者则为160～180/90～105mmHg。

急性卒中后低血压不常见,应寻找可能的原因。 这些患者可能会从增加血容量和使用升压药提高脑灌注压中而获益,在使用血管加压药前确定血容量是否足够相当重要。 药物升压治疗在缺血性卒中方面已显现出可喜效果,不仅可行而且安全,特别是对那些大动脉显著狭窄的患者。 Singh V. J Vasc Interv Radiol, 2004, 15: S21 - S27 Marzan AS, et al. Neurology, 2004, 62: 1193 - 1195

何时开始使用药物治疗

2006年 ASA缺血性卒中一级预防指南 高血压前期 SBP 120－139 或 DBP 80－90 不干预 抗高血压治疗 ASA在同一年发表的卒中一级预防指南也推荐，对于收缩压在120－139mmHg之间，或者舒张压在80－90mmHg之间的患者。满足以上两个条件的任何一个，并且治疗适应症的患者。都应该启动积极的降压治疗。这里的“治疗适应症”中包括充血性心衰，心梗，糖尿病，慢性肾病，以及我们神经科的卒中。 Goldstein et al, Primary Prevention of Ischemic Stroke. Stroke.2006;37. DOI:10.1161/01.STR.0000223048.70103.F1

2007年 ESC/ESH指南 卒中患者血压正常也推荐降压治疗 血压 mmHg 明确CV疾病或肾病 糖尿病 ≥3个危险因素，MS或OD 生活方式干预＋立即药物治疗 明确CV疾病或肾病 生活方式干预 ＋ 立即药物治疗 药物治疗 生活方式干预＋药物治疗 糖尿病 生活方式干预并考虑药物治疗 ≥3个危险因素，MS或OD 1-2 个危险因素 数月生活方式干预后血压未控制即药物治疗 不干预 无其它危险因素 3级高血压 SBP ≥ 180 或 DBP ≥ 110 2级高血压 SBP 160-179 DBP 100-109 1级高血压 SBP 140-159 DBP 90-99 正常高值血压 SBP 130-139 DBP 85-89 正常血压 SBP 120-129 DBP 80-84 其它危险因素 OD或疾病 血压 mmHg 这是07年欧洲高血压指南对高血压患者的分层与降压治疗人群的推荐。可以看到，随着患者危险因素的增加，指南推荐的起始治疗的血压水平是降低的。当患者出现1－2个危险因素时，收缩压超过140，舒张压超过90的患者就需要立即进行降压治疗。对于糖尿病患者，血压在130/80以上就要进行治疗。而对于有明确的肾病或心血管疾病的患者，即使血压正常，也需要积极的控制血压。 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.

开始使用高血压药物的时间 收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续≥100mmHg者，应 开始降压药物的治疗。

用药的选择-联合用药

卒中患者应选择哪类降压药物？ 降低事件风险 药物选择应关注 对脑血流影响 安全性

依从性标准 降压药物治疗原则 降压药物的选择 2005年《中国高血压防治指南》 2007年《ESC/ESH高血压防治指南》 …防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死,卒中或心脏病发作。最好使用一天一次给药，持续24小时作用的药物… 降压药物治疗原则 2007年《ESC/ESH高血压防治指南》 最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物， 因为患者对这种简单治疗的依从性较好 降压药物的选择

高血压药物治疗的原则 1997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（JNC-VI） 1999年世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO-ISH）高血压治疗指南 1999年英国高血压学会高血压防治指南 中国高血压防治指南 2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指 2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC-VII）

抗高血压初始药物的选择 抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降 证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同 作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB 强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药 2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.J Hypertens 2003;21:1011-1053

合理的联合用药 Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至<140/90mmHg水平的比例约39%，降至<135/85mmHg的比例仅20%。 HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多。

HOT study: 目标血压大多数能够逐步达到， 但多数需要联合用药。 3种或3种以上 药物联用 (30%) 两种药物联用 (40%) 单剂治疗 (30%)

UKPDS: 需要多少药物控制血压？ (23%)  3个以上 2 个药物 (27%)  3 个以上 (44%) (8%) 1个药物 (29%) 2 个药物 (44%)  3个以上 (27%) 控制不严格 严格控制血压  3 个以上 (8%) (23%) 0 或 1 个药物 (69%) UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713

联合用药与个体化治疗 关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重视。 利尿剂 β受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I） 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重视。 五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平+氢氯噻嗪（HCTZ）。 七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。 七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的阶梯治疗（stepped care）和个体化治疗（individual therapy），逐渐淡化了联合用药。从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量； 如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药物，并调整剂量。 第一阶梯：利尿剂或β受体阻滞剂 第二阶梯：β受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪； 第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂； 第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。 基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂。新的阶梯疗法新药CCB与ACE-I对血脂有良好作用，而且无水钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。 可选用利尿剂、β受体阻滞剂、CCB或ACE-I中任何一种为第一线药， 自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。 此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的剂量而加上另一类药。

针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗 心率快提示交感神经兴奋性高，可选用β阻滞剂； 高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂； CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效； ACE-I或β阻滞剂可能对年青人降压效果较好。 事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。

多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、CCB、ARB），各种药物将舒张压控制在<90mmHg的成功率没有明显差异；各类降压药按一般推荐剂量，降低血压的作用大体相似。 经安慰剂校正后，SBP下降7~13mmHg及DBP下降4~8mmHg，降压幅度相同，所产生的减少心脑血管事件危险的作用在不同类降压药之间的差别并不显著。

因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在治疗方案的研究和选择上。 治疗前血压>160/100mmHg或具有多项危险因素，往往需要使用3种以上的降压药，才能使血压控制在<130~135/80~85mmHg。 PRATIK研究将14066名高血压患者按危险因素分成三组： 第一组无危险因素，血压控制率(<140/90mmHg)为42.9%； 第三组危险因素3个或3个以上，血压控制率27%； 血压控制者中需联合用药的比例第一组为34.2%，第二组为43.5%，而第三组达55.8%。 因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在治疗方案的研究和选择上。

事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清 尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶器官的降压药物供选择 目前降压治疗不可能真正针对“个体”，实际上处于针对“群体”的状态。 治疗方案的研究和选择符合目前的实际情况，具有重要的临床指导意义。

降压治疗的分层策略 二级预防BP目标<130/80 缺血性卒中伴高血压 明确动脉粥样硬化证据 其他 严重脑供血动脉狭窄 发病一周内 发病一周以上 明确动脉粥样硬化证据 其他 严重脑供血动脉狭窄 轻中度脑供血动脉狭窄 低灌注事件 非低灌注事件 不用降压药 试验性降压 CCB ACEI/ARB 1.按时间分层 2.按病因分层 3.按是否有大动脉病变分层 4.按是否有血液动力学异常分层 不仅是刚才讲过的房颤、降脂和抗血小板治疗，卒中患者二级预防中降压药物的选择也要进行分层。对于入院的卒中患者，第一个分层是患者的发病时间，如果患者的卒中处在一周之内，也就是急性期，不能应用降压药，这时应用降压药会使患者病情加重。对于发病一周以上的患者，要进行第二次分层，判断患者是否有动脉粥样硬化的证据，对于没有动脉粥样硬化证据的患者，首选ARB或ACEI或CCB，因为这时患者的卒中多为心源性，有临床证据表明，ARB可以降低新发房颤，这有助于降低心源性脑卒中。如果患者有明确动脉粥样硬化证据，要进行第三次分层，判断患者的脑供血动脉狭窄程度，对于<70%的轻中度狭窄患者，首选CCB进行降压治疗，有证据表明CCB有抗动脉粥样硬化作用，还可选择ACEI、ARB；如果患者的脑动脉严重狭窄，我们需要对患者进行第四次分层，判断是否为严重脑动脉狭窄引起的低灌注事件，如果判断为低灌注事件，不要使用降压药，如果判断为非低灌注事件，可以首先采用试验性降压，试验性降压后患者未加重，则常规应用降压药，在药物选择方面，首选CCB，或选用ACEI或ARB。 不同的患者，对降压有不同的需求，为不同的患者选择不同的降压药，这也是分层的理念之一。 二级预防BP目标<130/80

卒中管理模式的转变 非躯体 躯体 关注卒中后生存质量！ 生物－心理－社会 现代医学模式 单纯生物医学模式 身体状况 心理状况 独立能力 卒中的治疗模式从单纯的治疗到生活质量的提高，是卒中领域的一个最新进展，确实随着社会的发展，预防的价值往往意义更大。我们不应仅局限于躯体症状的治疗，还应强调改善卒中患者的整体生存质量，包括卒中后痴呆和VCI的防治。 新的卒中疾病管理模式关注以病人为中心的卒中后生存质量，实现卒中 “单纯生物医学模式”治疗向“生物心理-心理-社会现代医学模式”的疾病管理模式转变。 生存质量（Quality of life,QOL)指生活于不同文化和价值体系中个人对于其目标、期望、标准以及所关注的问题有关联的生存状况的体验，主要包含6个领域的身体机能，即身体状况、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境、宗教信仰与精神寄托。 躯体 非躯体 身体状况 心理状况 独立能力 社会关系 生活环境 精神寄托

责任，进取，科学！ 让我们健康的活着！ 全面卒中管理 从管理模式上，兼顾生物－心理－社会 从功能康复上，兼顾躯体和非躯体功能损害 从治疗策略上，兼顾血管和神经保护 责任，进取，科学！ 让我们健康的活着！

总 结 血压是卒中的独立危险因素之一，因此积极降压治疗能使卒中患者明显获益。 对于卒中患者，无论是否有高血压史，急性期后即需进行积极降压治疗。 卒中患者需降压达标，平稳、长期控制血压，减小血压波动。 积极降压治疗能使患者获益，其中CCB显著降低卒中复发风险，能够与其它药物广泛联用，是卒中患者降压治疗的基础用药。

谢谢！