功能失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine Bleeding 朱 瑾 复旦大学附属妇产科医院 第三十五章 生殖内分泌疾病 功能失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine Bleeding 朱 瑾 复旦大学附属妇产科医院

定义 功能失调性子宫出血 简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血

月经血来源及特征 月经周期 12h→塌陷缺血的内膜功能层的血管破口，血流缓慢、量少 24～36h→功能层脱落，基底层血管残端暴露，血量多 月经血：75％动脉血与25％静脉血含子宫内膜组织碎片、前列腺素（子宫收缩作用）、 来自内膜的大量纤维蛋白溶酶（液化作用，不凝）

正常月经规律性、自限性 经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在雌 激素作用下内膜再生修复使经血停止 月经周期 正常月经规律性、自限性 经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在雌 激素作用下内膜再生修复使经血停止 流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关 下丘脑－垂体－卵巢轴完整而协调的神经内分泌功能有关

分 类 无排卵性功能失调性子宫出血70-80% ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 功血分 类 分 类 无排卵性功能失调性子宫出血70-80% ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 排卵性月经失调20-30% (ovulatory menstrual dysfunction)

无排卵性功能失调性子宫出血 病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现 诊断 治疗

无排卵性功能失调性子宫出血 内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过度运动等→大脑皮层、中枢神经系统 病因和病理生理 无排卵性功能失调性子宫出血 内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过度运动等→大脑皮层、中枢神经系统 下丘脑-垂体、卵巢轴功能调节 靶细胞效应异常 卵巢不排卵

青春期功血 H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 病因和病理生理 青春期功血 H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成

病因和病理生理 绝经过渡期功血 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻

病因和病理生理 无排卵 低水平雌激素维持 在阈值水平 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 低水平雌激素维持 在阈值水平 高水平雌激素且维持在有效浓度 多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血 间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长 内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌

子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加 ,内膜间质缺乏孕激素作用 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 小A缺乏螺旋化，收缩不力 病因和病理生理 子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加 ,内膜间质缺乏孕激素作用 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 小A缺乏螺旋化，收缩不力 凝血与纤溶异常 : 纤溶亢进；凝血功能缺陷 血管舒张因子异常: 增生期内膜含PGE2→血管 扩张、出血↑

子宫内膜 病理变化 子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia） 单纯型增生 (simple hyperplasia) 复杂型增生 (complex hyperplasia) 不典型增生 (atypical hyperplasia) 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium) 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) 子宫内膜 病理变化

类型 腺体 间质 腺上皮 预后 简单型 密集 增生 单层 1％Ca 轮廓不规则 假复层 腺腔扩大 复杂型 高度增生 减少 复层 3％Ca 子宫内膜增生症比较 类型 腺体 间质 腺上皮 预后 简单型 密集 增生 单层 1％Ca 轮廓不规则 假复层 腺腔扩大 复杂型 高度增生 减少 复层 3％Ca 背靠背 假复层 不典型 异型增生 核分裂相 15％ Ca (前者基础上)

子宫内膜单纯型增生

子宫内膜复杂型增生

子宫内膜不典型增生

萎缩型子宫内膜 腺体 少而小, 腺管狭而直,腺上皮单层立方形或低柱状, 萎缩型子宫内膜 腺体 少而小, 腺管狭而直,腺上皮单层立方形或低柱状, 间质 少而致密

临床表现 子宫不规则出血 继发贫血 可导致休克

诊断 1．病史 异常子宫出血的类型 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病

诊断 2．体格检查 包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变

3．辅助检查 诊断 （1） 诊断性刮宫 （2）盆腔B型超声检查 （7）宫颈细胞学 （3）宫腔镜检查 （8）妊娠试验 （4）基础体温呈单相型 （5）激素测定 血孕酮值、血睾酮、催乳激素、 甲状腺功能 （6）宫颈粘液结晶 （7）宫颈细胞学 （8）妊娠试验 （9）血常规 （10）凝血功能

无排卵性功血

鉴别诊断 异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 生殖器官损伤 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血 全身性疾病 如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等

治疗 治疗 一般治疗 药物治疗 手术治疗

治疗 一般治疗 预防感染 纠正贫血 加强营养，保证休息

药物治疗 - 功血的一线治疗 治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、恢复排卵 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变

1. 止血 少量出血患者： 大量出血患者： 止血 使用最低有效量激素 要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应重新考虑功血诊断

1）雌激素 尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血,短期内修复创面 血红蛋白小于70g/L 止血 1）雌激素 尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血,短期内修复创面 血红蛋白小于70g/L 适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 CEE1.25-2.5mg q6h起 间断性少量长期出血者：生理替代剂量 CEE1.25mg qd起,21d,后7-10天加P 禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者

2）孕激素 体内已有一定雌激素水平的功血患者 止血 2）孕激素 体内已有一定雌激素水平的功血患者 作用机制： 子宫内膜转化为分泌期,起药物性刮宫作用 子宫内膜脱落法 (药物刮宫) P5-10天 孕激素内膜萎缩法 P全周期 常用药物–17-羟孕酮衍生物 （ 甲羟孕酮） 19-去甲睾酮衍生物 （炔诺酮 ）

3）联合用药 (注意OC禁忌证) 口服避孕药 复方低剂量避孕药(妈富隆）： 出血量不太多-- 3～6个周期 大量出血 -- 减量原则 止血 3）联合用药 (注意OC禁忌证) 口服避孕药 复方低剂量避孕药(妈富隆）： 出血量不太多-- 3～6个周期 大量出血 -- 减量原则 雌、孕、雄激素 如三合激素 - 减量原则 (黄体酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睾酮25mg)

4）雄激素：抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力 5）宫内孕激素释放系统： 6）其他：抗纤溶药物 如氨甲环酸（妥塞敏） 止血 4）雄激素：抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力 适用于绝经过渡期功血 5）宫内孕激素释放系统： 严重月经过多。80-90% 减少 或闭经 6）其他：抗纤溶药物 如氨甲环酸（妥塞敏） 促凝药物 如立止血针剂 非甾体类抗炎药物如非甾体前列腺素酶抑制剂 (改变TxA2与PGI2比例) (NSAIDs) 甲灭酸 氯灭酸

2. 调整月经周期 青春期及生育年龄无排卵性功血患者 对绝经过渡期患者 调整周期 需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生

1）雌、孕激素序贯法：适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者 调整周期 1）雌、孕激素序贯法：适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者 模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，引起周期性脱落。 结合雌激素 1.25mg/d 黄体酮10mg/d 停药 出血 撤药性出血 用药日期 1 5 10 15 21 人工周期日数 6 10 15 20 25

调整周期 2）雌、孕激素联合法：复方低剂量避孕药 适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血 OC*3周期，可重复应用

3）后半周期疗法： 适用于青春期或绝经过渡期功血 月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程 调整周期 黄体酮10mg/d 停药 出血 撤药性出血 周期日期 6 10 15 20 25 用药日数 1 5 10

促排卵 3. 促排卵 青春期一般不提倡使用促排卵药物 有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵 药物：氯米芬 绒促性素 尿促性素

1)E 2)P 3）联合用药E+P,E+P+T 4)T 5)宫内IUD-P 6) 其他 2. 调整月经周期 1）雌、孕激素序贯法 无排卵性功血药物治疗 小结 1. 止血 1)E 2)P 3）联合用药E+P,E+P+T 4)T 5)宫内IUD-P 6) 其他 2. 调整月经周期 1）雌、孕激素序贯法 2）雌、孕激素联合法 3）P后半周期疗法 3. 促排卵 有生育要求者

手术治疗 刮宫术： 子宫内膜切除术： 子宫切除术： 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血 适用于经量多的绝经过渡期功血 经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断 子宫切除术： 经各种治疗效果不佳，伴子宫内膜增生症，知情选择

二.排卵性月经失调 黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium)

病 因 黄体功能不足 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短

黄体功能不足

发病机制 发病机制 神经内分泌调节功能紊乱 卵泡发育不良 卵泡期FSH缺乏 LH脉冲峰值不高 排卵峰后LH低脉冲缺陷 高催乳激素血症

病理 病理： 子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步

临床表现 临床表现 月经周期缩短 月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短 不孕或易发生早期流产

诊断 诊断 临床表现 基础体温双相型，高相期小于11日 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日

治疗 促进卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH 促进月经中期LH峰形成

治 疗 黄体功能刺激疗法 黄体功能补充疗法 合并高催乳激素血症的治疗： 溴隐亭2.5-5.0mg/d 治疗 治 疗 黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 1000～2000U，共5次 黄体功能补充疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10～14日 合并高催乳激素血症的治疗： 溴隐亭2.5-5.0mg/d

病因 子宫内膜不规则脱落 黄体发育良好 但萎缩过程延长 导致子宫内膜不规则脱落

黄体萎缩不全

发病机制 发病机制 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱 溶黄体机制失常,内膜持续受孕激素影响,不能如期完整脱落

病理 病理 月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜， 常表现为混合型子宫内膜 正常月经期第3～4日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落

临床表现与诊断 月经周期正常，但经期延长9-10天，且出血量多 基础体温呈双相型，但下降缓慢 在月经第5～6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存

治疗 孕激素 经前10-14天，调节H-P-O轴，使黄体及时萎缩 绒促性素 促进黄体功能 治疗 无生育要求者也可口服单相口服避孕药 绒促性素 促进黄体功能 用法同黄体功能不足

复习思考题 无排卵功血的病因、病理生理、临床表现特点及诊断和治疗的原则？

Thanks for Your Attention 第七版《妇产科学》配套课件 主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文 THANKS FOR YOUR ATTENTION Thanks for Your Attention 57