護理照護活動紀錄 主講者：謝美慧 主任 日 期：2006/04/19
大綱 護理照護活動紀錄說明 護理照護活動紀錄書寫要點 如何開始寫 (How to start？) 護理表單書寫範本介紹
護理照護活動紀錄說明
護理照護活動紀錄說明 目的 落實護理過程（評估、計畫、措施及評值）執行之完整性。 建立護理共同語言 (nursing language)。 持續及完整性照護。
護理照護活動紀錄說明（續） 紀錄方式 系統性紀錄法：護理病歷、生命徵象紀錄單、藥物與治療紀錄單、手術護理紀錄單、手術前護理紀錄單、手術後即刻護理紀錄單等。 敘述性紀錄法：根據要記載事項之發生時間，先後次序來紀錄，至少每班紀錄一次，如護理紀錄單。 病人問題及主訴（含主、客觀資料）、用藥及治療 生命徵象、記要及護理措施（含計畫及評值內容）。
護理照護活動紀錄說明（續） 紀錄要點及內容 依病人個別需要，制訂護理照護活動，並完整紀錄護理過程（評估、計畫、措施及評值）。 訂定護理計畫，病人及家屬有知悉及陳述願望與意見的權利。 執行護理過程應具安全性。
如何開始寫 (How to start？)
評值 計畫及措施 評估 紀錄於護理紀錄單之 「記要及護理措施」。 護理問題及衛生教 育一覽表：病患或 主要照護者之評值 （當班執行、下一班需完成評值）。 能由病人情況，實際評值「護理措施」之成效，護理措施至少60﹪有評值成效 。 評值 書寫參考 1、疾病與護理診斷之參考。 2、護理診斷與護理計畫及措施。 內容包含，病人生理、心理及社會等層面。 能依病人需要適時調整，具個別性。 計畫及措施 1、資料來源：病歷、病人、家屬或主要照顧者、其他醫療人員、檢查報告、文獻查證等。 2、使用技巧：溝通及會談、觀察及身體檢查。 3、護理評估表：護理病歷中之入院摘要、加護病房身體評估表。 由評估中，確立問題及護理診斷 (NANDA)，含主觀及客觀資料。 評估
護理紀錄書寫要點
護理紀錄書寫要點 依護理活動 依病患主訴或問題 紀錄內容說明
護理紀錄書寫要點 入院、出院 轉入轉出、轉至他院 送接侵入性檢查 特殊治療 臨時醫囑 特殊病況變化或急救 手術前後 留一口氣、死亡 每班例行紀錄 呼吸喘 疼痛：頭痛、腹痛、傷口痛 發燒 腹瀉或黑便 嘔吐、噁心 咳嗽 睡眠障礙 壓瘡 約束
護理表單書寫範本
護理表單書寫範本 護理病歷 護理交班卡 生命徵象紀錄單 護理問題及衛生教育一覽表 約束指引、資料表、探視表 手術前護理紀錄 術後即刻護理紀錄 藥物與治療紀錄單 護理紀錄單 跌倒 壓瘡評估單、翻身單 手術室病人辨識
急救車
急救車管理 護理用品管理。 急救儀器管理。 教育訓練。 查核作業。 範例
再次叮嚀 護理紀錄→護理語言。 完整的護理過程呈現〈評估、計畫、措施及評值〉。 字跡工整及清楚。 時間點〈年、月、日、時間〉完整及詳實。
謝謝聆聽