醫療品質管理委員會簡介

組織架構 主席 執行長 執行秘書 醫務部門 醫事部門 行政部門 護理部 內科 外科 婦產科 兒科 精神科 急診科 感染科 藥劑科 檢驗科 放射科 社工室 醫事處 管理部 病歷室

執掌 審定全院性品質指標、疾病、檢驗、住院、用藥、手術及侵入性檢查等審查作業。 跟催並定期彙整全院性、各部門醫療品質指標監測結果。 審定各項醫療服務品質的具體改善措施。 研擬並推動全院醫療服務品質的具體改善措施。 推動院內各類人員之醫療品質管理教育 彙整各委員會之醫療品質管理成效。

醫療品質綜合概念 服務品質 病患期待 醫療品質 生 病 健康 異常事件 病患安全

醫療品質指標作業

1.醫療品質指標整合 指標類別 門診針劑、抗生素執行率 -- ＊ ICU 導管使用率及感染率 全院感染率 TQIP THIS NHI 主要參考類別 門診針劑、抗生素執行率 -- ＊ ICU 導管使用率及感染率 全院感染率

1.1醫療品質指標整合 指標類別 TQIP THIS NHI 主要參考類別 再返住院相關指標 ＊ 再返ICU指標 -- 產科相關指標

1.2醫療品質指標整合 指標類別 急診相關指標 ＊ -- 預防性抗生素使用 護理相關指標(跌倒、約束、辱瘡等) TQIP THIS NHI 主要參考類別 急診相關指標 ＊ -- 預防性抗生素使用 護理相關指標(跌倒、約束、辱瘡等)

2.推動組織架構—品質指標推動小組 醫品會主委 執行秘書 91.7起 資訊室 內科 護 理 部 急 診 室 開 刀 房 感 控 室 生 理 外科 婦產科 兒科

3.品質指標提報型式

3.品質指標小組組織架構之轉折 91年7月以前 ----以資料提報正確性之功能為考量 91年7月以後 ----以指標檢討改善之效能為考量

執行工具~資訊化 1.資料收集 2.資料回饋

舊有制度 臨床收案人員 TQIP、THIS資料庫 全院 匯整 單位匯整人員 直接download資料 轉製成圖表, 直接輸入 指標系統資料庫 或直接以PDF檔案形式印出 直接輸入 指標系統資料庫 全院 匯整 一般收案表單 <*.DOC> 書面圖表資料 單位匯整人員 一般收案表單 <*.DOC> 書面圖表資料 臨床收案人員 舊有制度

現行制度 臨床收案人員 TQIP、THIS資料庫 全院 匯整 單位匯整人員 直接download資料 轉製成圖表, 直接輸入 指標系統資料庫 或直接以PDF檔案形式印出 直接輸入 指標系統資料庫 全院 匯整 一般收案表單 <*.DOC> 鍵入院內品質系統 單位匯整人員 一般收案表單 <*.DOC> 單位主管上網查詢 臨床收案人員 現行制度

努力方向(約1年) 臨床收案人員 TQIP、THIS資料庫 全院 匯整 單位匯整人員 直接download 指標檔(.xsl) 直接輸入 指標系統資料庫 全院 匯整 醫品會列表確認後提報 院內品質系統 單位匯整人員 單位主管確認 單位主管上網查詢 臨床收案人員 收案人員鍵入系統 努力方向(約1年)

1.資料收集案例--急診品質指標系統介紹 急診品質指標系統為一套半資訊化之數據收集系統 急診品質指標系統包括：醫囑系統資料及護理檢傷分類資料 採每日事後登錄方式鍵入病患 相關檢傷資料 以往由人工計算之各項數據 改以電腦處理

產出品質月報表

列出檢討病歷

2.資料回饋作業 時間 執行方式 優點 缺點 89年~91年 書面方式印製 容易閱讀 1.報表太多 2.查詢不易 91.9~91.11 醫品會自行設計同儕值資料系統(ACCESS) 91.12 以自製資料庫查詢同儕指標 1.節省印製紙張，2.節省查詢時間，3.資料可以多種組合方式呈現 1.指標需求單位大多缺乏ACCESS程式 2.資訊無法即時提供，須等醫品會RUN報表

2.資料回饋 時間 執行方式 優點 缺點 指標同儕值 資訊化 1.全院各處都可查詢所需指標 2.資料回覆立即性，需要時隨時可上院內網路搜尋 92.3年~ 著手與資料室共同規劃全院指標系統 92.11 系統設計完成，進行使用測試 93.1 指標同儕值 資訊化 1.全院各處都可查詢所需指標 2.資料回覆立即性，需要時隨時可上院內網路搜尋 1.目前院內系統製圖功能較差 2.因系統相容性問題，同儕指標無法轉檔，僅能逐筆輸入

自製查詢系統

資訊室開發系統

醫療品質改善專案

具體成效專案 降低門診針劑執行率 降低門診抗生素執行率 14天非計劃性再返診原因分析專案(未有具體成效) 手術抗生素改善成效(以剖腹產為例)

協助品管項目 ICU會診監測 急診各項品管分析作業 健保自主管理分析業務 臨床路徑之藥物差異性分析 藥物使用適當性分析 滿意度調查與問題解決 品管教育活動

門診抗生素執行率改善成效 全院醫師 研討會宣導 分科品質月會每月督導

門診針劑執行率改善成效 分科品質月會每月督導 全院醫師 研討會宣導

手術抗生素使用改善成效--以剖腹產為例 -- Cefazoline 2g St. (Q6h) Gentamycin (Q8h) OP-DAY POD1 POD2 POD3 MBD 修改前 Cefazoline 2g St. (劃刀前30分鐘) (Q6h) Gentamycin (Q8h) Chloramp-henicol(TID) Keflex (Ti) Or 修改後 2g St --

手術抗生素使用改善成效--以剖腹產為例 成效評估指標 成本效益 平均每件藥費 Gentamycin使用率 Cefazoline使用天數 住院期間抗生素使用品項 品質指標 在返診率(14天再返診率) 平均住院日 傷口感染率

醫療成本效益—剖腹產案件平均藥費 手術抗生素專案 試辦計畫開始

醫療品質成效 改善前後剖腹產病人平均住院日分析表 手術抗生素專案 年月 案件數 118 114 P for t 4.060.82 MeanSD t值 P for t 9101-9108 118 4.060.82 -0.487 0.626 9109-9203 114 4.110.89 改善前後住院天數無顯著差異

整體評論與未來展望

值得他人學習之處 不侷限於『指標』的迷思，而忽略品質作業的本質 跳脫Hospital-Level 的指標概念，深入Patient-level，以及Dr-Level。 結合各種資源，在醫師不知不覺中協助完成品質改善方案。 積極參與院外品質參展，藉由獲獎事蹟，來爭取高階主管對於院內品管活動的認識、認同與支持。

需要努力的方向 全院指標收集和整理並不落實 醫療科目以外之指標收集不易 太強調醫療指標應用，服務品質僅針對事件處理，無整體之改善計劃。 太強調醫療指標應用，較忽略服務品質，例如滿意度。