2013ESC稳定性冠心病指南 南方医科大学珠江医院 心内科 李公信 2014-07-12

动脉粥样硬化的形成和发展 伴随一生的风险 内皮功能失调 泡沫细胞 脂纹 中期损伤 粥样硬化 纤维斑块 复合性病变/破裂 10岁开始 脂质点和条纹期：巨噬细胞吞噬脂质，形成泡沫细胞并积聚，使动脉内膜见小黄点和黄色条纹． 纤维粥样斑快期：泡沫细胞破裂，脂质积聚于细胞外，形成脂质池．纤维组织增生形成纤维帽． 复合斑块期：纤维帽破裂，脂质外露，引起血栓形成．血栓机化后形成新的纤维帽． 内皮功能失调 10岁开始 30岁开始 40岁开始 脂质沉积为主 平滑肌细胞和胶原 血栓出血 Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.

发病机制

术前 直接冠状动脉 介入治疗 术后 支架

血管造影 冠脉多普勒血流显像（Flow-wire） 血管腔内超声 斑块 CT血管造影 光学相干断层成像 血流储备分数

严重冠脉狭窄 炎症反应 血小板和凝血 内皮功能障碍 微循环障碍 血管痉挛 心肌缺血

IHD治疗新理念 以斑块为中心 以心肌细胞为中心

冠心病分类：1979WHO 隐匿型或无症状型冠心病 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死

冠心病分类（内科学8e 201303） 慢性冠脉病（CAD),也称慢性心肌缺血综合征（CIS):稳定型心绞痛，缺血性心肌病和隐匿性冠心病 ACS:

ACS临床分类 入院 拟诊 ECG 心肌损伤 生物标志物 诊断 ST段抬高 胸痛 非ST段抬高 ST-T改变 不升高 升高 不完全 闭塞 Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高 入院 胸痛 拟诊 ECG 心肌损伤 生物标志物 诊断 非ST段抬高 UA NSTEMI STEMI ACS ST-T改变 不升高 升高 不完全 闭塞 完全 正常或不确定

2013 ESC稳定型冠心病指南

时隔7年 ESC再次推出SCAD指南 2006年稳定性心绞痛指南 2013年稳定性冠心病指南

时隔7年 ESC再次推出SCAD指南 2006年稳定性心绞痛指南 2013年稳定性冠心病指南

新指南在 定义、诊断评估及治疗方面做了大量更新 简化了药物治疗推荐 微调了药物治疗地位 重新评估了冠脉血运重建的价值 对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析 定义 扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性 诊断与评估 强调PTP的重要性 在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程 区分了诊断与评估流程 更新了风险分层的方法和标准

重新定义了SCAD，扩大了疾病范畴 SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病 左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70% 导致的由运动或应激引起的胸部症状 不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍 和冠脉痉挛 导致的由运动或应激引起的胸部症状 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30

瑞典注册研究：超过60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脉造影显示无狭窄 1VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变 瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系 Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6

非阻塞性CAD同样存在心肌缺血 但缺血特点与阻塞性CAD不同 弥漫性 心内膜下缺血 缺血成点状 散布于小面积范围内 Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325

非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险 Group1：无症状 Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄) Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄) 合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C<50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP>140mmHg 复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡 研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高 Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50

指南强调SCAD具有多种发病机制 心肌缺血的发病机制 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30

指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策 深红：PTP>85%，可被认为存在SCAD，仅需 进行危险分层 PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。 影响PTP 的因素有性别、年龄及症状 PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30

在PTP基础上形成了SCAD的3步决策流程 一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗 确定疾病的临床可能性 第1步 进行进一步的无创检查 15-85% 检查患者是否有冠状动脉狭窄？ 缺血证据 可视的冠脉狭窄 <15% Nothing 第2步 最优化的药物治疗 危险分层 缺血程度 冠脉结构位置 确诊SCAD 第3步 有创血管造影和血运重建 高危患者 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30

进一步的危险分层 鉴别可能从血运重建获益的高危患者 确诊SCAD的患者 PTP 15-85%：已经有检查的各种信息 PTP >85%：为进行危险分层，药物治疗后有轻微症状的患者需进行额外的检查，高危希望进行血运重建患者需进行更详细检查获取更多信息 低危 (死亡率< 1%/年) 中危 (1%≤死亡率< 3%/年) 高危 (死亡率≥ 3%/年) OMT，考虑ICA (基于共存疾病和患者喜好) ICA(+FFR如需要) (+血运重建，如适合) +OMT OMT 否 是 否 持续OMT 症状改善? 强化药物治疗 症状改善? 是 OMT：最佳药物治疗；ICA：有创冠脉造影；FFR：血流储备分数 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30

治疗方面：多靶点治疗成为指南制定治疗策略的原则之一 Opie LH 2012. Nitrates and Newer Antianginals.

治疗策略：简化流程+多靶点干预 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30

2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理 指南 演讲词：（酒石酸）美托洛尔是主要选用BB，但未做产品区分！

2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理 指南 演讲词：微血管性心绞痛——BB是I类推荐！

血运重建：指南重新讨论了血运重建在低危患者中的治疗价值，并制定了血运重建的决策流程 根据症状/缺血的严重程度制定决策 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30

“完全或近乎完全的消除缺血症状” AHA/ACC更新2012《稳定性缺血性心脏病诊治指南》 与2002版相比，新指南对治疗目标的描述更为具体、对症状控制的要求更高、更关注对心功能不全的预防和生活质量的改善

需要思考的几个问题？

1.心绞痛患者均有冠脉粥样硬化性阻塞吗? 应用传统的年龄、性别以及基于心绞痛典型表现的方法对 将行冠脉CT血管造影的患者预估冠状动脉疾病的可能性 CONFIRM（多国冠脉CT血管造影评估临床预后： 一项国际多中心注册研究）研究结果

2.冠脉狭窄对心肌灌注有可预测的影响吗? 狭窄程度并不能预测冠脉血流 Park SJ, et al. Circulation. 2011;124:951-957. FFR:血流储备分数 MLA:minimal lumen area,最小管腔面积

瑞典注册研究：超过60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脉造影显示无狭窄 1VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变 瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系 Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6

3.对心绞痛治疗，解除狭窄能持续控制症状吗? COURAGE研究 随访期心绞痛情况

4. 解除狭窄对预后有影响吗? 经皮冠脉介入与优化药物 治疗稳定性冠状动脉疾病的疗效比较 一项临床随机对照研究系统回顾和荟萃分析

4. 解除狭窄对预后有影响吗? No 结论—— 此项甚为缜密的综合分析表明，对稳定性冠状动脉疾病患者，经皮冠脉介入(PCI)与优化药物治疗(OMT)相比并未进一步降低死亡风险、心血管死亡、非致死性心肌梗死及血运重建风险。PCI对心绞痛症状的缓解作用优于OMT，但仍需更大规模、更高统计效能的的研究证实。 (Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:1-15.)

5.预后由哪项因素决定： 冠脉粥样硬化还是心肌缺血?

稳定性心绞痛合并非阻塞性冠状动脉疾病 增加主要不良心血管事件风险 L .Jespersen ,et. al . Eur Heart J 2011 年龄经60岁校正：男性存活患者功能 时间（年） 无症状 弥漫性非阻塞性CAD 2支冠脉阻塞 正常冠脉 1支冠脉阻塞 3支冠脉阻塞 无MACE事件生存率

缺血性心脏病致死病例中冠脉粥样硬化表现：一项尸检研究 Smilowitz NR, et al. Am Heart Journal. 2011;161:681-688. 无明显CAD 单支CAD病变 2支CAD病变 3支或左主干CAD病变 左主干±心外膜CAD 三支病变AD 血管阻塞分布差异显著性P值 P =.022 2×2非阻塞性病变 男 女 缺血性心脏病致死性病例中，尸检结果 严重和广泛冠脉粥样硬化病变发生率相对低

缺血性心脏病是一种多因素共同作用的综合征 IHD是多种血管和/或非血管性机制共同 参与的结果. 理想的治疗应建立在识别每例患者心肌 缺血形成机制的基础之上 更为实际的做法是，无论导致缺血的机 制为何，应注重缺血心肌细胞的保护 Marzilli et al., JACC 2012

最优化药物治疗：至少1种改善心绞痛/缺血症状药物 + 预防事件药物 指南强调：药物治疗是SCAD治疗的基础 一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗 最优化药物治疗：至少1种改善心绞痛/缺血症状药物 + 预防事件药物

长效硝酸酯类的用药地位下降 与2006年ESC稳定性心绞痛指南相比，长效硝酸酯的用药推荐从“I”下降至“IIa” 指南指出：由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要再评估 Long-acting nitrates for angina prophylaxis. Long-acting nitrates are not continuously effective if regularly taken over a prolonged period without a nitrate-free or nitrate-low interval of about 8–10 hours (tolerance).Worsening of endothelial dysfunction is a potential complication of long-acting nitrates, hence the common practice of the routine use of long-acting nitrates as first line therapy for patients with effort angina needs re-evaluation. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30

具有降心率作用的药物地位得到明显提升 静息心率是SCAD预后的独立危险因素 指南提到：<60次/分是SCAD患者心率控制的重要目标 一线治疗药物中，β受体阻滞剂均具有降心率作用，选择CCB时也优先选择具有降心率作用的药物 单纯降心率药物-伊伐布雷定获IIa推荐 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30

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