基隆市立銘傳國中 103年五專免試入學報名作業說明 註冊組 103.5.28

簡報大綱 壹、重大變革 貳、北區各校免試招生名額 叁、重要時程 肆、國中學校協助事項 伍、報名作業 陸、成績計算與分發比序原則 柒、現場登記分發作業 捌、報到入學 玖、報名表填寫範例 2

壹、重大變革 ■「特種身分生」包括原住民生、身心障礙生、政府派赴國外工作人員子女、境外優秀科學技術人才子女、蒙藏生、僑生、退伍軍人。 ■報名資格 凡公私立國民中學畢業生及符合入學專科學校同等學力認定標準第三條規定具報名五專同等學力資格者。 3

壹、重大變革 成績計算： 「超額比序總積分」包含多元學習表現、技藝優良、弱勢身分、均衡學習、適性輔導及國中教育會考等，各招生學校另得依其學校發展需求訂定一項採計項目(以上簡稱主項目)，多元學習表現包含競賽、服務學習、日常生活表現評量、體適能等4個分項目，國中教育會考包含國文、英語、數學、社會、自然等5個分項目(以上簡稱分項目) 4

壹、重大變革 成績採計方式： 各項目積分採計免試生於國中在學期間至103年5月15日（星期四）0時0分為止所得之積分為原則。 均衡學習項目積分則採計國中在學學期間七年級上、下學期、八年級上、下學期及九年級上學期等五學期取得之積分。 5

貳、北區各校免試招生名額(2-1) 111 國立臺北商業技術學院 190 28 2.0 112 大華科技大學 600 84 113 代碼 招生學校 一般生 名 額 外加 名額 通知參加現場分發人數與招生名額間之倍率 111 國立臺北商業技術學院 190 28 2.0 112 大華科技大學 600 84 113 慈濟技術學院 150 21 114 致理技術學院 325 77 3.0 115 醒吾科技大學 350 70 116 臺北城市科技大學 373 63 2.6 117 蘭陽技術學院 500 6

貳、北區各校免試招生名額(2-2) 118 德霖技術學院 450 63 3.0 119 經國管理暨健康學院 385 56 120 代碼 招生學校 一般生 名 額 外加 名額 通知參加現場分發人數與招生名額間之倍率 118 德霖技術學院 450 63 3.0 119 經國管理暨健康學院 385 56 120 黎明技術學院 220 49 121 長庚科技大學 35 122 華夏技術學院 100 14 2.0 123 崇右技術學院 203 124 台北海洋技術學院 337 7

貳、北區各校免試招生名額(2-3) 免試招生名額總計 125 臺灣觀光學院 150 21 2.0 126 康寧醫護暨管理專科學校 616 代碼 招生學校 一般生 名 額 外加 名額 通知參加現場分發人數與招生名額間之倍率 125 臺灣觀光學院 150 21 2.0 126 康寧醫護暨管理專科學校 616 91 3.0 127 馬偕醫護管理專科學校 750 159 128 耕莘健康管理專科學校 1,122 182 129 聖母醫護管理專科學校 827 133 130 新生醫護管理專科學校 1,280 免試招生名額總計 9,148 1,489 8

參、重要時程(3-1) 1 2 103.6.9（星期一）至6.11（ 星期三） 3 4 5 項次 日 期 項 目 日 期 項 目 1 103.5.28（星期五）前 完成超額比序項目成績登錄及列印 2 103.6.3（星期二）至6.6 （星 期五） 預繳交報名費(103.6.10辦理退費) 3 103.6.9（星期一）至6.11（ 星期三） 繳交報名表(6.11中午12:00報名截止) 4 103.6.11（星期三）12:00起 開放網站查詢是否完成報名手續 每日12:00及16:00更新 5 103.6.14（星期六）12:00前 確認完成報名手續 網址：http://enter5.fit.edu.tw 9

參、重要時程(3-2) 7 8 103.6.19（星期四）17:00前 9 10 11 103.6.21（星期六） 12 項次 日 期 項 目 7 103.6.17（星期二）12:00前 各招生學校寄發免試入學現場登記分發通知單 8 103.6.19（星期四）17:00前 確認是否收到免試入學成績暨現場登記分發報到通知單， 若未收到，請逕向各招生學校查詢 。 9 103.6.20（星期五）12:00前 受理複查截止 10 103.6.20（星期五）15:00前 各招生學校網頁公告參加現場登記分發名單、時間及地點，供報名學生查看 。 11 103.6.21（星期六） 免試生應攜帶免試入學成績暨現場登記分發報到 通知單、身分證明文件正本及學歷(力)證件正本 等相關資料，至各招生學校辦理現場登記分發報 到，時間及地點以各招生學校通知為準。 12 103.6.26（星期四）17:00前 錄取生放棄錄取資格截止 10

伍、報名作業(5-1) 報名資格： 報名身分： 1、一般免試生。 凡公私立國民中學畢業生及符合入學專科學校同等學力認定標準第三條規定具報名五專同等學力資格者。學生得同時向北、中、南三區擇一校提出申請。 報名身分： 1、一般免試生。 2、特種身分免試生：原住民、境外優秀科技人 才子女、身心障礙生、政府派赴國外工作人 員子女、蒙藏生、僑生及退伍軍人。 具多種特種身分之報名學生，如欲以特種身分報名時，應選定一種特種身分，報名後不得以任何理由更換身分。 完成報名手續後，若經本會審查結果不符合特種身分生資格，將改列為一般免試生身分。 11

伍、報名作業(5-6) 報名費繳交說明：（繳費方式請參照簡章第5頁） 一般生 300元 中低收入生 210元 低收入生 免繳 12

伍、報名作業(5-7) 國中學校報名表審查項目 報名身分類別 招生學校名稱與代碼是否相符 各欄位項目是否填寫清晰完整 黏貼身分證正面影印本 一般生使用白色報名表特種生使用黃色報名表 報名身分類別 招生學校名稱與代碼是否相符 各欄位項目是否填寫清晰完整 黏貼身分證正面影印本 黏貼國中學校開立並蓋妥單位戳章之「 103學年度五專入學專用免試入學超額比序項目積分證明單」 確認學生及家長簽章 依報名身分類別及資格，檢附並貼妥報名期間有效之證明文件。 報名費 尚未取得身分證者，得以健保IC卡正面影印本或戶口名簿影印本代替 13

伍、報名作業(5-9) 確認報名手續 本會訂於103年6月11日12:00起，開放網站查詢是否完成報名手續。 (★每日12:00及16:00定時更新) 務請於103年6月14日12:00前，確認是否完成報名手續。(網址：http://enter5.fit.edu.tw) 如發現已寄送報名資料，經查詢後，卻未完成報名手續者，請電洽本會(03-9771069)。 如未經確認者，其責任自負。 14

伍、報名作業(5-10) 問題表件意見交流(一) 報名資格不符，相關證明文件未於報名時一併提出。 103學年度五專入學專用免試入學超額比序項目積分證明單未加蓋國中證明戳章。 招生學校名稱及代碼不符。 個人基本資料有誤（身分證統一編號、出生年月日填寫錯誤、聯絡電話及寄件地址...等）。 15

伍、報名作業(5-11) 未使用本會提供之報名系統。 學校上傳報名資料電子檔與書面資料不符。 問題表件意見交流(二) 未使用本會提供之報名系統。 學校上傳報名資料電子檔與書面資料不符。 報名表錯誤（特種生未使用黃色報名表、或使用非本學年度招生報名表）。 應繳報名費與實繳不符。 16

陸、成績計算與分發比序原則 (6-1) 成績採計(1-1) 「多元學習表現」項目積分為「競賽」、「服務學習」、「日常生活表現評量」與「體適能」四個分項目積分之總和，採計積分上限為16分。 「服務學習」分項目積分上限為7分，採計學校服務表現及校外服務學習時數。 「日常生活表現評量」分項目積分上限為4分。 (詳載於簡章第9~10頁) 17

陸、成績計算與分發比序原則 (6-2) 成績採計(1-2) (詳載於簡章第10~11頁) 「體適能」分項目積分上限為6分。 「技藝優良」項目積分採計上限為3分。 「弱勢身分」項目積分採計上限為2分。 「均衡學習」項目積分採計上限為6分，採計健康與體育、藝術與人文、綜合活動三大學習領域之七年級上、下學期、八年級上、下學期及九年級上學期等五學期成績。 (詳載於簡章第10~11頁) 18

陸、成績計算與分發比序原則 (6-3) 成績採計(1-3) 「適性輔導」項目積分採計上限為3分 「國中教育會考」項目積分為「國文」、「英語」、「數學」、「自然」及「社會」等五個分項目積分之總和，積分採計上限為15分 「招生學校自訂」項目積分採計上限為5分 （英檢GEPT） (詳載於簡章第11頁) 19

陸、成績計算與分發比序原則 (6-4) 一般免試生成績單範例(一) 簡章第 14頁 表4-1：頭城國民中學陳同學免試入學報名之積分證明單(1) 比序項目 積分核算說明 單項積分 比序項目積分 多元學習表現 競賽 2013年臺北國際發明暨技術交易展競賽第　1　名。 2012年國際國中科學奧林匹亞競賽第　2　名。 7 16 服務 學習 擔任班級幹部、小老師或社團幹部滿　2　學期。 參加校內服務學習課程及活動，或於校外參加志工服務或社區服務 滿　24　小時。 5 日常生活表現評量 累計嘉獎　8　次，小功　1　次，大功　0　次， 警告　1　次，小過　0　次，大過　0　次。 4 體適能 肌耐力　達　門檻標準 柔軟度　達　門檻標準 瞬發力　未達　門檻標準 心肺耐力　達　門檻標準 6 簡章第 14頁 20

陸、成績計算與分發比序原則 (6-5) 一般免試生成績單範例(一) 簡章第 14頁 表4-1：頭城國民中學陳同學免試入學報名之積分證明單(2) 比序項目 積分核算說明 單項積分 比序項目積分 技藝優良 技藝教育課程平均總成績　92　分 3 弱勢身分 具　中低收入戶子女　身分 2 均衡學習 健康與體育5學期平均成績　90　分 藝術與人文5學期平均成績　88　分 綜合活動5學期平均成績　75　分 6 適性輔導 國中學生生涯輔導紀錄手冊「生涯發展規劃書」中 家長意見　勾選　五專 導師意見　勾選　五專 輔導教師意見　勾選　五專 合計 30 簡章第 14頁 21

陸、成績計算與分發比序原則 (6-6) 分發比序原則(1-1) 免試生依各招生學校訂定之「103學年度北區五專聯合免試入學各招生學校招生科(組)名額、積分採計項目權重與同分比序項目順序」進行比序以取得「分發順位」作為分發順序之依據。 一般生分發順位 一般生超額比序總積分相同時，則依報名招生學校訂定之同分比序項目順位優先順序，先進行主項目加權積分之比序，若各主項目加權積分仍相同，再進行分項目積分之比序，又再相同者，則依招生學校自訂之國中教育會考各科目比序順序項目之3等級4標示進行比序，如仍同分者則列為相同之「一般生分發順位」。 22

陸、成績計算與分發比序原則 (6-7) 分發比序原則(1-2) 特種身分生分發順位 特種身分生超額比序總積分相同時，則依報名招生學校訂定之同分比序項目順位優先順序，先進行主項目特種身分生積分之比序，若各主項目特種身分生積分仍相同，再進行分項目特種身分生積分之比序，又再相同者，則依招生學校自訂之國中教育會考各科目比序順序項目之3等級4標示進行比序，如仍同分者則列為相同之「特種身分生分發順位」。 23

陸、成績計算與分發比序原則 (6-8) 表4-2 陳同學國中教育會考成績與採計積分表 簡章第 15頁 3 2 科目名稱 國文 英語 數學 自然 社會 寫作 級分(標示) 精熟(A) 精熟(A++) 基礎(B+) 精熟(A+) 基礎(B) 4 違紀扣點 採計積分 (扣點後積分) 3 2 簡章第 15頁 24

陸、成績計算與分發比序原則 (6-9) 分發比序順位樣式：(以蘭陽技術學院為例)表4-3 陳同學報名蘭陽技術學院比序項目積分採計表 簡章第 主項目名稱 多元學習表現 技藝優良 弱勢身分 均衡學習 適性輔導 國中教育會考 一般生超額 比序總積分 分項目名稱 競賽 服務學習 日常生活表現評量 體適能 國文 英語 數學 自然 社會 分項目積分 7 5 4 6 3 2 主項目積分(A) 16 13 加權倍率(B) 1.5 1 主項目加權積分 (A × B) 24 4.5 54.0 簡章第 15頁 25

表4-4 陳同學報名蘭陽技術學院之一般生同分比序積分項目順序採計表 陸、成績計算與分發比序原則 (6-10) 表4-4 陳同學報名蘭陽技術學院之一般生同分比序積分項目順序採計表 比序順序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 比序項目 主項目 分項目 3等級4標示 技藝優良 適性輔導 多元學習表現 弱勢身分 均衡學習 國中教育會考 體適能 服務學習 表現評量 日常生活 競賽 寫作測驗 國文 社會 自然 英語 數學 比序積分與級分 主項目加權積分 分項目積分 4.5 24 A B A+ A++ B+ 簡章第 15頁 26

表4-5陳同學報名蘭陽技術學院之特種身分生同分比序積分項目順序採計表 陸、成績計算與分發比序原則 (6-11) 表4-5陳同學報名蘭陽技術學院之特種身分生同分比序積分項目順序採計表 比序順序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 比序項目 主項目 分項目 3等級4標示 技藝優良 適性輔導 多元學習表現 弱勢身分 均衡學習 國中教育會考 體適能 服務學習 表現評量 日常生活 競賽 寫作測驗 國文 社會 自然 英語 數學 特種身分生加分 （加35%） 主項目特種身分生積分 分項目特種身分生積分 6.08 32.4 2.7 8.1 17.55 6.75 5.4 9.45 4.05 A B A+ A++ B+ 特種身分生超額比序總積分 72.91 （主項目特種身分生積分加總） 註： 陳同學持原住民文化及語言能力證明，加分比率以35%計算。 簡章第 15頁 27

柒、現場登記分發作業(7-1) 免試入學成績暨現場登記分發報到通知單 複查方式 1、請參照簡章第17頁對成績或分發比序有疑義之規定辦理。 1.各招生學校將於103年6月17日（星期二）12:00前，寄 發免試入學成績暨現場登記分發報到通知單給免試生。 2.免試生若於103年6月19日（星期四）17:00前，未收到 免試入學成績暨現場登記分發報到通知單，請逕向各 招生學校查詢。 3.103年6月20日（星期五）15:00前，於各招生學校網頁 公告參加分發名單、時間及地點，供免試生查看。 複查方式 1、請參照簡章第17頁對成績或分發比序有疑義之規定辦理。 2、各招生學校受理複查截止時間為103年6月20日（星期 五）12:00前，逾期不受理。 28

柒、現場登記分發作業(7-2) 現場登記分發日期：103年6月21日（星期六） 地點：各招生學校。 請報名學生依指定之時間、地點，前往辦理現場登記分發。 應帶資料：免試入學成績暨現場登記分 發報到通知單、身分證明文件正本及國 中學歷(力)證件正本等相關資料。 29

柒、現場登記分發作業(7-3) 第一階段辦理「一般生」現場登記分發： ■免試入學錄取方式： 一般生以「一般生分發順位」依序進行分發至額滿或尚未額滿且無分發免試生為止。如「一般生分發順位」相同，且名額不足分配時，增額錄取。 各特種身分生，可先以「一般生分發順位」，接受分發。 ■參加現場登記分發人數計算方式：依據各招生學校 訂定「招生名額與登記分發人數倍率」計算之，各 校規定請參閱附錄一，簡章第22頁至41頁。 30

第二階段辦理「特種身分生」現場登記分發： 柒、現場登記分發作業(7-4) 第二階段辦理「特種身分生」現場登記分發： ■特種身分生以「特種身分生分發順位」依序進行分發至額滿或尚未額滿且無分發免試生為止。如「特種身分生分發順位」相同，且名額不足分配時，增額錄取。 ■特種身分生於參加第一階段現場登記分發且錄取報到 後， 不得再參加第二階段現場登記分發；惟如放棄 第一階段現場登記分發，參加特種身分外加名額分發， 未獲外加名額錄取者，不得要求回復第一階段(一般 生身分)辦理分發。 31

柒、現場登記分發作業(7-5) 範例說明(1-1)（以蘭陽技術學院為例） 各校免試生名額乘以「登記分發人數倍率」，取得通知參加現場登記分發人數（小數點後無條件進位）。以蘭陽技術學院為例，免試生名額為500名，登記分發人數倍率為2.0，則通知參加現場登記分發人數為招生名額×2倍：500×2＝1000（人）。 當報名學生人數為1000名(含)以下，則全部報名學生皆可參加現場登記分發，並依分發順位結果依序分發。 簡章第 28頁 32

柒、現場登記分發作業(7-6) 免試生被通知參加免試入學現場登記分發報到作業，並不表示一定能被分發錄取，必須視免試名額是否分發額滿而定。 範例說明(1-2) 通知參加現場登記分發人數與登記分發人數倍率，以各招生學校規定為準（請參閱附錄一，簡章第22頁至41頁）。 免試生被通知參加免試入學現場登記分發報到作業，並不表示一定能被分發錄取，必須視免試名額是否分發額滿而定。 33

捌、註冊及放棄 已現場報到錄取之免試生，請於招生學校規定之時間辦理註冊。 如欲放棄錄取資格者，應填寫「免試入學錄取生放棄錄取資格聲明書」(附表二；簡章第96頁) ，於103年6月26日(星期四)17:00前傳真並以掛號郵寄向錄取學校辦理。 凡經錄取且未聲明放棄錄取資格者，不得參加當年度其後之高中、高職及五專各項招生管道入學。 34

玖、免試入學報名表填寫範例 35

一般生 (白色)正面 本會填寫 校名及代碼不符時以校名為準 本會填寫 請報名學生及家長簽名 填寫範例A-1 103學年度北區五專聯合免試入學報名表 一般生 ※國中報名序號 招生 學校 名稱 蘭陽技術學院 代碼 117 ※報名編號 〈請勿填寫〉 姓名 胡 凱 妹 性別 男 女 身分證 統一編號 A 2 3 4 5 6 7 8 出生 年月日 民國 88 年 月 25 日 就讀 國中 宜蘭 縣/市 頭城 學校代碼 應屆畢業生： 9 年 5 班 非應屆畢業生同等學力 通訊 地址 26141 宜蘭縣頭城鎮復興路79號 市內電話 (03)9771997 行動電話 0900-999-999 比序項目 證明文件說明 證明文件類別 ※此欄由招生委員會填寫 浮貼證明文件 國中學校 證明單 積分 上限 核算 初核 複核 多元學習表現 競賽 競賽得獎證明或獎狀   16 服務學習 就讀國中或校外服務單位出具之服務學習時數證明 日常生活 表現評量 國民中學學生個人成績證明單 體適能 體適能檢測站成績證明或體適能檢測網路護照成績證明 技藝優良 技藝教育課程成績證明 弱勢身分 低收入戶、中低收入戶、直系血親尊親屬支領失業給付或特殊境遇家庭證明 均衡學習 適性輔導 加蓋國中學校戳章之國中學生生涯輔導紀錄手冊生涯發展規劃書影本 國中教育會考 103年國中教育會考成績通知單 免繳 15 其他 招生學校自訂採計積分項目證明文件 報名及填表注意事項： 1.證明文件類別欄位請務必勾選，若證明文件係由免試生自行提供，請勾選「浮貼證明文件」並將證明文件黏貼於 本表背面「積分證明單浮貼處」，若考生就讀國中提供加蓋學校戳章的比序項目積分證明單，則請勾選「國中 學校證明單」並將證明單釘於報名表後；另103年國中教育會考成績免繳證明文件，免試生於完成報名時即授權由 本委員會逕行向國立臺灣師範大學心理與教育測驗研究發展中心索取。 2.考生僅需自行提供就讀國中出具比序項目積分證明單中未出具之積分項目證明文件。 3.※欄位由國中報名學校或招生委員會填寫，其餘欄位請報名學生親自正楷詳實填寫。 4.招生學校名稱與招生學校代碼不一致時，以招生學校名稱為準。 免試生 確認簽章 監護人 本會填寫 校名及代碼不符時以校名為準 寄發免試入學現場登記分發通知單專用(請詳填103年6月17日至103年6月20日間可寄達之地址) 本會填寫 請國中承辦單位將學生103學年度五專入學專用免試入學超額比序項目積分證明單中，已審核確認後之項目勾選。 勾選黏貼在相關證明文件黏貼表中之證明文件。 請報名學生及家長簽名 36 36

103學年度北區五專聯合免試入學相關證明文件黏貼表 一般生 (白色)背面 隨報名表附上下列文件共 5 件： （1） 報名費繳款證明文件　(參加國中集體報名者由學校統一繳納) （2）學歷或同等學力證明文件　(參加國中集體報名者免繳) （3）低收入戶證明、中低收入戶證明、直系血親尊親屬支領失業給付之子女證明、　特殊境遇家庭證明　(擇一繳附) （4）103學年度五專入學專用免試入學超額比序項目積分證明單 （5）其他 技藝教育課程成績證明 （6）其他 （7）其他 （8）其他 註：免試生報名之各項證明資料請影印縮小，浮貼於本黏貼表規定處，若項目不敷使用請自行註明並向下黏貼。 ---（1） 報名費繳款證明文件（如為郵政匯票正本請勿黏貼，以固定夾夾於報名表首頁）　------------- .……………….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….……… -------------- （2）學歷或同等學力證明文件　 ------------------------------------------------- -------- （3） 低收入戶、中低收入戶、直系血親尊親屬支領失業給付或特殊境遇家庭證明　 ---------- -------- （4） 103學年度五專入學專用免試入學超額比序項目積分證明單　 ------------------------- -------- （5） 其他 -------------------------------------------------------------------------- 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 -------- （6） 其他 -------------------------------------------------------------------------- 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ---------（7） 其他 -------------------------------------------------------------------------- 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 -------- （8） 其他 --------------------------------------------------------------------------　　　　　　　　　　　　　　　　　 超額比序項目積分證明單審核確認後，加蓋學校章戳。 浮貼低收入戶證明 浮貼國中提供之積分證明單 浮貼技藝教育課程成績證明 37

特種生 (黃色)正面 本會填寫 特種身分生限擇一摳勾選。 填寫範例B-1 103學年度北區五專聯合免試入學報名表 特種身分生 ※國中報名序號 招生 學校 名稱 蘭陽技術學院 代碼 117 ※報名編號 〈請勿填寫〉 報名身分 (限擇一勾選) 原住民(未持原住民文化及語言能力證明) 原住民(持原住民文化及語言能力證明) 　身障生　　派外人員子女　　境外科技人才子女 　蒙藏生　　僑生　　　　　　退伍軍人 姓名 陳 筱 玲 性別 男 女 身分證 統一編號 A 2 3 4 5 6 7 8 9 出生 年月日 民國 88 年 月 日 就讀 國中 宜蘭 縣/市 頭城 學校代碼 應屆畢業生： 9 年 3 班 非應屆畢業生同等學力 通訊 地址 26141 宜蘭縣頭城鎮青雲路990號 市內電話 (03)9773904 行動電話 0900-333-333 比序項目 證明文件說明 證明文件類別 ※此欄由招生委員會填寫 浮貼證明文件 國中學校 證明單 積分 上限 核算 初核 複核 多元學習表現 競賽 競賽得獎證明或獎狀   16 服務學習 就讀國中或校外服務單位出具之服務學習時數證明 日常生活 表現評量 國民中學學生個人成績證明單 體適能 體適能檢測站成績證明或體適能檢測網路護照成績證明 技藝優良 技藝教育課程成績證明 弱勢身分 低收入戶、中低收入戶、直系血親尊親屬支領失業給付或特殊境遇家庭證明 均衡學習 適性輔導 加蓋國中學校戳章之國中學生生涯輔導紀錄手冊生涯發展規劃書影本 國中教育會考 103年國中教育會考成績通知單 免繳 15 其他 招生學校自訂採計積分項目證明文件 報名及填表注意事項： 1.證明文件類別欄位請務必勾選，若證明文件係由免試生自行提供，請勾選「浮貼證明文件」並將證明文件黏貼於本表背面 「積分證明單浮貼處」，若考生就讀國中提供加蓋學校戳章的比序項目積分證明單，則請勾選「國中學校證明單」並將證明 單釘於報名表後；另103年國中教育會考成績免繳證明文件，免試生於完成報名時即授權由本委員會逕行向國立臺灣師範 大學心理與教育測驗研究發展中心索取。 2.考生僅需自行提供就讀國中出具比序項目積分證明單中未出具之積分項目證明文件。 3.※欄位由國中報名學校或招生委員會填寫，其餘欄位請報名學生親自正楷詳實填寫。 4.招生學校名稱與招生學校代碼不一致時，以招生學校名稱為準。 免試生 確認簽章 監護人 本會填寫 特種身分生限擇一摳勾選。 寄發免試入學現場登記分發通知單專用(請詳填103年6月17日至103年6月20日間可寄達之地址) 請國中承辦單位將學生103學年度五專入學專用免試入學超額比序項目積分證明單中，已審核確認後之項目勾選。 本會填寫 勾選黏貼在相關證明文件黏貼表中之證明文件。 請報名學生及家長簽名 38

特種生 (黃色)背面 103學年度北區五專聯合免試入學相關證明表件黏貼表 超額比序項目積分證明單審核確認後，加蓋學校章戳。 隨報名表附上下列文件共 6 件： （1）報名費繳款證明文件　(參加國中集體報名者由學校統一繳納) （2）學歷或同等學力證明文件　(參加國中集體報名者免繳) （3）特種身分證明：(須檢附之身分證明文件，請參閱90頁說明) 原住民生、身障生、派外人員子女來臺(返國)就讀、境外科技人才子女來臺(返國)就讀、蒙藏 生、僑生、退伍軍人 （4）低收入戶證明、中低收入戶證明、直系血親尊親屬支領失業給付之子女證明、　特殊境遇家 庭證明　(擇一繳附) （5）103學年度五專入學專用免試入學超額比序項目積分證明單 （6）其他 體適能檢測站成績證明 （7） 其他 （8）其他 註：免試生報名之各項證明資料請影印縮小，浮貼於本黏貼表規定處，若項目不敷使用請自行註明並向下黏貼。 （1） 報名費繳款證明文件（如為郵政匯票正本請勿黏貼，以固定夾夾於報名表首頁）　 .……………….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….……… （2） 學歷或同等學力證明文件　 （3） 特種身分證明　 （4） 低收入戶、中低收入戶、直系血親尊親屬支領失業給付或特殊境遇家庭證明　 （5） 103學年度五專入學專用免試入學超額比序項目積分證明單　 （6） 其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （7） 其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （8） 其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 特種身分生限擇一摳勾選。 超額比序項目積分證明單審核確認後，加蓋學校章戳。 浮貼特種身分證明 浮貼中低收入戶證明 浮貼國中提供之積分證明單 浮貼體適能檢測成績證明 39

黏貼文件提醒事項 身分證(或健保卡)影本 技藝班競賽成績證明(參加技藝班才有) 超額比序積分表(必須蓋有教務處戳章) 特種生(黃單):具有原住民身分者要檢附戶籍謄本(如有族語能力認證，要一起附上) 特種生(黃單):具有身心障礙身分者要檢附相關證明文件 具備低收入戶或中低收入戶身分者，要檢附戶口名簿及證明文件影本

簡報完畢 敬請指教 請您繼續加油!! 41