AIDP与CIDP 华山医院神经科 吕传真
一、AIDP及其变异型 (一)AIDP,亦称GBS Landry 麻痹(1859) Guillan,Barre和Strohl(1916,1917) 此后称为Guillan-Barre Syrdrome Asbury(1969)定名为急性炎性脱髓鞘性神经根神经病(AIDP) 此后用AIDP代替GBS
历史 Landry上升麻痹(1859):进行性上升性运动瘫痪 Guillan,Barre强调: 1)运动无力,瘫痪 2)反射消失 3)轻度感觉异常 4)脑脊液蛋白升高,细胞正常
前躯症状 Hurwitz et al.(1983) 1034例中2/3有感染: 呼吸道感染 58%; 胃肠道感染 22%; 呼吸道感染 58%; 胃肠道感染 22%; 外科 5%; 预防接种 4.5% 血清特异抗体: CMV 15% ; EBV 8% 空肠细胞 38%; 支原体,AIDS ?
发病机制 单相性免疫反应 抗原是什么? myelin,P0, P2, Ganglioside 靶点在那里? 神经根髓鞘 机制如何? 细胞免疫和体液免疫机制均 参与
发病机制 1、支持细胞免疫机制的理由: 1) 体外周围血淋巴细胞被周围神经髓鞘成 分 致敏后,这些淋巴细胞可产生EAN模型 2) P2蛋白特异的T-淋巴细胞株,被动地输给实验动物 ,可产生AIDP样EAN模型 3) T-细胞亚群异常,1/4病人CD8降低
发病机制: 2、支持体液免疫机制的理由: 1) GBS病者血清注射到实验动物坐骨神经可以引起坐骨神经的髓鞘脱失 2) 病人的神经纤维可以用Igs和补体染色阳性 3)抗周围神经抗体能与C1补体在GBS急性期的神经上结合 4)血浆交换治疗能改善GBS临床症状 5)GBS病人血清中神经节苷脂抗体,CJ抗体阳性率高,并与临床类型有关
发病机制示意图 病毒、CJ感染 恢复 B-细胞系统抗病 毒、CJ抗体形成 激活免疫系统 自身反应T-细 胞克隆形成 鞘磷脂抗体 髓鞘膜局部炎症 和抗原抗体复合物 新抗髓鞘成 分抗体形成 新T-细胞克隆形成 髓鞘脱失,轴索损害 轴索发芽再髓鞘化 恢复
临床表现 1、临床时相 先驱期:或称病前感染与潜伏期,数天至数周,一般为2周 进展期:数日至数周,一般为2~4周 顶峰期,平段期:1~4周 恢复期:数月至1年
临床表现 2、神经症状体征 1)运动 a. 一个肢体以上进行性无力,基本对称,近端为重 b. 肌张力降低,腱反射消失,偶仅降低 早期出现肌肉萎缩(1 ~2周)
临床表现 2、神经症状体征 2) 感觉 a. 主诉重于客观体征,轻度-中度手套-袜子型 感觉减退 b. 30%病者有肌肉或神经根痛;腓肠肌压痛和克氏征阳性
临床表现 2、神经症状体征 3)植物神经功能障碍 窦性心律不齐,心动过速,占50%以上 血压不稳,高血压或低血压 脸色潮红,出汗困难,体温升高 肠麻痹,胃扩张 短暂排尿困难
临床表现: 3、实验室检查 1) 脑脊液 2)电生理 a.第1周多数正常,第2周起蛋白增高,细胞正常 b.10%病者蛋白始终不增高 1) 脑脊液 a.第1周多数正常,第2周起蛋白增高,细胞正常 b.10%病者蛋白始终不增高 c. 少数病者细胞10 ~50只/mm3 2)电生理 a.早期神经传导速度减慢,CMAP波幅降低或远端 F 波潜伏期延长 b.早期有参考诊断价值
诊 断 1、Osler(1960) 1) 进行性肢体肌无力,近端为重,肌张力降低,腱反射消失 2) 颅神经可累及 诊 断 1、Osler(1960) 1) 进行性肢体肌无力,近端为重,肌张力降低,腱反射消失 2) 颅神经可累及 3) 主观感觉障碍重于客观感觉障碍,表现为手套-袜子型感觉障碍 4) 病前多数有感染史,而神经症状出现时并不发热 5)脑脊液细胞蛋白分离,脑脊液细胞超过10只,要考虑不是GBS 6) 多数预后良好
诊 断 2、Asbury(1990)诊断标准 1) 必备条件: 2) 支持条件: 超过一个肢体的进行性肌无力 腱反射消失 临床: 诊 断 2、Asbury(1990)诊断标准 1) 必备条件: 超过一个肢体的进行性肌无力 腱反射消失 2) 支持条件: 临床: a. 神经症状加重,病程进展时间短于4周;
b. 肌力减退相对对称性; c. 感觉损害的症状相对较轻; d. 颅神经可以受累,以面神经受累为多见; e. 可伴植物神经功能失调; f.神经症状发生时不伴发热; g.进展停止2-4周后开始恢复,预后良好
2、Asbury(1990)诊断标准 支持条件: 脑脊液: 第1周往往正常,第2周开始蛋白细胞分离,10%病者CSF正常 细胞数接近正常,>50只/mm3可排除
2、Asbury(1990)诊断标准 支持条件: 电生理 超过2条运动神经传导速度减慢:波幅高于正常低限的80%;传导速度低于正常低值的80% 1条或2条运动神经传导阻滞或散乱,即近端与远端的时限改变<15%,近端与远端波幅差>20%
电生理 超过2条运动神经远端潜伏期延长: 波幅>正常低限的80%,潜伏期>125%; 波幅<正常低限的80%,潜伏期>150% 2条神经以上的F波消失或最小F波潜伏期延长: 波幅>正常低限的80%,F波潜伏期>120%; 波幅<正常低限的80%,F波潜伏期>150%; 凡符合上述4条电生理改变中的3条,即为脱髓鞘
拟诊:腓神经或其他2根以上神经有小F波潜伏期延长或消失,CMAP幅度正常,H反射消失 肯定诊断:伴脱髓鞘和轴索损害见于2根以上神经 3、2005年Shekhlee等提出AIDP的新早期诊断标准 (Muscle &Nerve,2005,32:66-72) 拟诊:腓神经或其他2根以上神经有小F波潜伏期延长或消失,CMAP幅度正常,H反射消失 肯定诊断:伴脱髓鞘和轴索损害见于2根以上神经 局灶性神经传导速度减慢或散乱 小F波潜伏期延长或消失伴H反射消失,而CMAP相应正常
诊 断 下列情况应排除GBS(AIDP)诊断 持续和明显的肢体不对称性瘫痪 早期出现膀胱直肠功能障碍 诊 断 下列情况应排除GBS(AIDP)诊断 持续和明显的肢体不对称性瘫痪 早期出现膀胱直肠功能障碍 脑脊液中细胞数在50只/mm3以上,蛋白质持续升高在3个月以上
治 疗 1、血浆置换 2、IgIv 3、大剂量激素 4、支持疗法
流 程 临床符合条件 NCV CSF 正常,1周后重复 异常可确诊 进展型<2周 血浆交换 重症:IgIV,血浆 轻症:激素 流 程 临床符合条件 NCV CSF 正常,1周后重复 异常可确诊 进展型<2周 血浆交换 重症:IgIV,血浆 置换,大剂量激素 轻症:激素 、维生素 康复
IgG治疗机制 作用于Fc受体 补体作用 抗异质性抗体:中和自身抗体 抑制Fc受体介导的吞噬作用 加速自身抗体的清除 阻断抗体依赖性巨嗜细胞介导的细胞毒作用 补体作用 结合各种补体成分 补体-IgG复合物的结合 饱和活化巨嗜细胞上的补体受体 抗异质性抗体:中和自身抗体
IgG治疗机制 细胞因子途径 T细胞途径 调节细胞因子的产生 抗各种细胞因子的抗体 保护由TNF-介导的损伤 抗T细胞受体、HLA-1抗体 抗LFA-1分子抗体 抗击或超抗原抗体 增强抑制性T细胞功能 改变细胞周期和凋亡
IgG治疗机制 B细胞 细胞粘附 糖皮质激素受体 抗idiotype抗体 抗CD5抗体 灭活CD20(B1)自身抗体分泌细胞 抑制自身抗体的产生 细胞粘附 抑制免疫活性细胞移行入靶组织 糖皮质激素受体 增加受体敏感性
GBS治疗 GBS:(1)目前没有人主张用激素治疗 (2)IvIg目前认为效果最好 结合国内:建议IvIg+MP治疗 总时间不要超过30天
(二)亚急性GBS(SIDP)诊断标准 (Kurokawa et al Neurol 2003,61:1507-1512) 1、肯定 诊断: 1) 一个肢体以上的进行性运动和感觉功能减退,病程在4-8周 2) 至少2根以上神经证明为脱髓鞘性 3) 没有其他原因可以解释的周围神经病 4) 没有复发,至少 随访2年以上
2、支持诊断: 3、拟诊SIDP: 脑脊液蛋白>55mg/dl 神经活检为炎性脱髓鞘 1 个肢体以上的进行性运动感觉功能减退,病程4-8周 电生理检查有2根以上神经显示脱髓鞘的证据 没有其他原因可以解释
(三)Miller-Fisher综合症 1956年首先由Fisher报告了GBS的变异型——Miller-Fisher综合症 典型特征为:眼肌麻痹,共济失调和腱反射 消失等三联症 患病率:约占GBS的19%(台湾); 25%(日本)
MFS病人表现 1) 除上述三联症外,还可有瞳孔异常,睑下垂,球麻痹和面瘫 1) 除上述三联症外,还可有瞳孔异常,睑下垂,球麻痹和面瘫 2) 仅三联症的一个体征,如眼肌麻痹伴或不伴腱反射消失;孤立性球麻痹伴GT1a和GQ1b抗体阳性 3) MFS与GBS重叠,表现为GBS伴眼肌麻痹,共济失调性GBS
Bickerstaff氏脑干脑炎(BBE) 与GBS、MFS 意见不一致 1) BBE作为独立疾病理由:BBE病者嗜睡、昏迷,腱反射亢进,病理征阳性 2) BBE是MFS的变异的理由:BBE病者中32%病前有感染;59%CSF蛋白升高;66%有GQ1b抗体阳性
GQ1b-IgG抗体对诊断MFS的特异性 1) 凡第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经受累,几乎均阳性 2) 咽、颈、臂影响的GBS,几乎均有GT1a和GQ1b抗体阳性 3) MFS,85%GQ1b抗体阳性,亦见于GBS,BBE
MFS诊断 1、病前有感染,90%以上 2、病情逐步进展2-4周 3、双侧眼外肌麻痹,眼内肌较轻 4、全身腱反射降低 5、共济失调 6、脑脊液蛋白升高,细胞正常 7、电生理检查和神经活检均可见脱髓鞘性改变 8、预后良好 9, GQ1b antibody (+)
二、CIDP 定义: CIDP为一组慢性进展性或复发性周围神经病,曾被称为慢性GBS,慢性复发性多神经根神经炎,激素依赖性多发性神经根神经炎。1967年Hinman首先报导慢性GBS,Dyck(1975)命名。
(一)CIDP CIDP临床特征(Dyck,Mayo clin proc,1975,50:621-37) 1、病情持续进展,至少2个月以上 2、运动障碍重于感觉障碍 3、肢体对称性受累 4、近端和远端均无力 5、腱反应降低或消失 6、脑脊液蛋白升高 7、神经传导研究支持原发性脱髓鞘 8、神经活检显示节段性脱髓鞘,伴或不伴炎性反应
CIDP亚型或变异 2、系统疾病伴存的CIDP: 1、纯感觉性神经病: 3、糖尿病神经病与CIDP(?) 4、多灶性运动神经病(MMN) 病者仅有感觉症状 神经质电生理检查显示运动传导速度减慢 治疗反应良好,疼痛减轻 2、系统疾病伴存的CIDP: SLE,HIV伴存 血管炎伴存 3、糖尿病神经病与CIDP(?) 4、多灶性运动神经病(MMN) 5、POEMS
CIDP诊断标准: 1、Barhon诊断标准(1988) 临床 : 实验室: 进行性对称性肢体近端+远端无力,至少2个月以上 腱反射降低 或消失 大纤维感觉减退明显 实验室: 脑脊液蛋白质升高,>45mg/dL 神经传导速度减慢,部分阻滞,F波消失或延长 神经活检:脱髓鞘+炎症
1、Barhon诊断标准(1988) 诊断级别: 肯定:临床,电生理,C.S.f,活检均符合 拟诊: 临床+2/3实验室证据符合 拟诊: 临床+2/3实验室证据符合 可能: 临床+1/3实验室证据符合
CIDP诊断标准 2、AAN标准(研究用) 临床: 实验室: 1 个肢体以上,进行性运动,感觉功能障碍,病程2个月以上 腱反射降低或消失 AAEM诊断标准中3/4符合,即CB1根神经,NCV下降2根神经;潜伏期延长,F波延长2根神经 CSf:细胞<10只/mm3,VDRL阴性,蛋白升高 神经活检:脱髓鞘和再髓鞘化
诊断级别: 肯定:临床+电生理,CSF,活检 拟诊:临床+电生理,CSF 可能:临床+电生理
CIDP诊断标准 临床: 3、Saperstein et al 标准(1999),临床用 实验室: 明显的对称性近端+远端肌无力,进行性加重>2个月,轻度的远端肌力减退和/或伴感觉障碍 肌张力降低,腱反射消失 实验室: AAEM中2/4符合条件 CSF蛋白>45mg/dL,细胞<10/mm3 神经活检脱髓鞘为主,不需炎症反应
诊断级别: 肯定:临床+电生理+CSF,有或无活检 拟诊:临床+电生理或CSF,或活检 可能:临床肯定+1/3实验室证据; 临床不肯定+2/3实验室证据
CIDP诊断标准 4、INCAT标准(2001):用于血浆置换和IgGIV标准 临床: 实验室: 诊断级别: 肯定=临床+电生理 1 个肢体以上的进行性运动和感觉功能下降,下肢或上肢有明显残废 腱反射降低或消失 病情逐步加重或不稳定>2个月 实验室: 2 根神经有CB或TD;F波DL延长或另1神经NCV延长 ;若没有CB,至少有3根神经F波DL延长或NCV延长 不强调CSF及神经活检 诊断级别: 肯定=临床+电生理
(二)CIDP变异型 1、感觉型CIDP 约15%;其特征: 感觉症状为主诉,痛或不痛 感觉 性共济失调 震动觉,本体觉下降 腱反射消失 CSF蛋白升高 电生理显示脱髓鞘和运动传导阻滞 血和尿免疫电泳有单克隆IgM
(二)CIDP变异型 2、运动型CIDP—多灶性运动神经(MMN), 1982年首先由Parry和clarke报道 临床特征: 无痛性进行性不对称性肌无力,肌肉萎缩和肌束颤动 上肢多见,孤立性1根或多根神经分布,极少下肢首发,但可累及 伴有感觉症状,但检查正常 受累区腱反射消失,但其他部位正常或偏高;Babinski’s可能阳性
(二)CIDP变异型 实验室: 电生理检查: 脑脊液: 至少1根神经局灶性传导阻滞,伴脱髓鞘性改变;波幅两点减少20%-60%,以降低50%以上有意义 远端运动潜伏期和F波潜伏期延长 感觉神经传导速度正常 脑脊液: 轻度蛋白升高 抗神经节苷脂抗体升高,GM1抗体阳性20%-80%
(二)CIDP变异型 3、多灶性感觉运动型脱髓鞘性神经病 本病于1982年由Lewis et al首先报道,1995年后称为Lewis-Summer Syndrome(LSS),其特征: 两性均可发病 疼痛,感觉异常和Tinel氏症常见 腓肠神经活检有脱髓鞘性感觉神经病 GM1抗体阳性少 激素治疗反应良好
CIDP的治疗 1、IgIV 首选,但对以轴索损害为主的CIDP,往往无效。 剂量:400mg/kg/天Χ5天 1.0g/kg/天Χ2天 2、血浆置换 6升/天Χ5天 3、皮质固醇类激素60-80mg/天开始或甲基强的松龙静脉滴注射500mg/天开始
流 程 肯定诊断 强的松或甲强龙 血浆交换,IgIV 无效 3-6个月后+MTX, CTX,其他免疫抑制剂 逐步减量3-6个月 后+硫唑嘌呤
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