MERS-CoV 感染診治及 感染控制 疾病管制署 2015/06/13. 大綱 臨床表現與診治 院內感染衝擊 感控措施建議.

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1 MERS-CoV 感染診治及 感染控制 疾病管制署 2015/06/13

2 大綱 臨床表現與診治 院內感染衝擊 感控措施建議

3 MERS-CoV 病毒 冠狀病毒科之 beta 亞科 2012 年首度於人類病患發現 MERS-CoV 抗體廣泛存於中東、非洲駱駝，最早可回推至 1992 年 MBio. 2014 Feb 25;5(2):e00884-14

4 MERS-CoV 和 SARS-CoV 比較 MERSSARS 年齡 50 (1-94)40 (1-91) 性別 ( 男 / 女 ) 65% : 35%43% : 57% 潛伏期 5.2 (2-14 天 )4.6 (2-7 天 ) 可傳染期發病後才有傳染力 (?) 在尚未發燒時不會傳染給他人 發病後 7 至 10 天內是最危險的 傳染期 傳染途徑近距離飛沫傳染或接觸傳染 動物接觸傳染或飲用駱駝奶 近距離飛沫傳染或接觸傳染 感染人數 1,227 (WHO 2015 年 06 月 11 日 ) 8,096 (WHO 2003 年 12 月 31 日 ) 潛在疾病 76%10-30% 院內感染比例不明台灣： 70% 死亡率 ~40% ~10% ( 台灣： 20%) 動物宿主駱駝、蝙蝠 (?) 蝙蝠 Lancet. 2015 Jun 3 Epub

5 致病機轉 實際致病機轉仍不清楚 在靈長類動物試驗可造成肺炎，但未發現肺外感染 有研究認為病毒是透過 DPP4 (Dipeptidyl peptidase 4) 受 體感染呼吸道細胞 感染者病毒量以下呼吸道最高 – 糞便、尿液、血液也可以偵測到少量的病毒 N Engl J Med 2013; 368:1560–1562 Crit Care Med. 2015 Jun;43(6):1283-90 Nature. 2013 Mar 14;495(7440):251-4

6 疾病症狀 任何年齡皆具感受性 – 個案數以成年人居多 無症狀感染到多重器官衰竭甚或死亡 – 發燒 : 71% (40%-98%) – 咳嗽： 68% – 呼吸窘迫： 66% – 腸胃症狀： 32% 慢性病或免疫功能不全者易出現嚴重併發症 – 糖尿病、慢性心肺疾病、免疫低下、洗腎患者 6

7 孕婦或小孩感染 MERS-CoV 目前文獻報導孕婦感染 MERS 的案例僅有一例，感染 MERS-CoV 對於孕婦的影響已知有限 考量孕婦因為懷孕導致免疫系統的變化和對胎兒的可能衝 擊，就過去 SARS 和 H1N1 的觀察，孕婦屬於發生嚴重呼吸 窘迫症候群之高風險族群，且發生流產、早產、死產等併 發症的風險亦高 小孩感染的資料亦有限，但多半症狀不明顯 J Infect Dis.2014 Jun 15;209(12) Pediatr Infect Dis J 2014;33:904–906

8 一般實驗室診斷發現 MERS patients Leucopenia (<4.0 × 10 ⁹ cells per L) 14% Lymphopenia (<1.5 × 10 ⁹ cells per L) 32% Thrombocytopenia (<140 × 10 ⁹ platelets per L) 36% High lactate dehydrogenase48% High alanine aminotransferase11% High aspartate aminotransferase14% Co-infection with other respiratory virus (+) Nosocomial infection(+) Lancet. 2015 Jun 3 Epub

9 胸部影像表現 胸部影像異常 : 多樣化 – 單側或雙側，肺浸潤、間質性肺炎、毛玻璃樣斑塊、實 質化病變、 ARDS 等 Lancet Infect Dis 2013;13: 752–61

10 MERS-CoV 實驗室診斷

11 治療方式 目前尚無特定之有效疫苗或藥物 以支持性療法為主 恢復期血清：臨床試驗中 抗病毒藥物：雷巴比林、干擾素等，效果未明 11

12 病程進展 有限的臨床資料 在疾病嚴重度高的病患 – 呼吸照護 : 70 – 80 % – 平均發病到呼吸器使用： 7(3 –11) 天 – 部分個案須血液透析 – 平均發病到死亡： 11 (5 –27) 天 Crit Care Med 2015; 43:1283–1290 Lancet. 2015 Jun 3 Epub

13 預後 感染個案死亡率約 40% – 慢性病患可高達 60% – 年紀越大，死亡風險較高 隨個案早期發現及輕症感染個案，死亡率可能下修 – 次波感染死亡率： 20% (95% CI, 7–42) Lancet Infect Dis 2014; 14: 50–56

14 大綱 臨床表現與診治 院內感染衝擊 感控措施建議

15 院內感染衝擊 目前發生院內感染與社區感染比例尚未清楚 數理模式推估院內感染基礎再生數 (R0) 較高 – Jeddah (R0: 3.5-6.7), Riyadh (R0: 2.0-2.8) 院內感染群聚事件，個案死亡率可能較高 – 醫護人員通常症狀較輕微，預後較佳 醫護接觸者血清學陽性率： 19/1695 (1.12%) PLoS Curr. 2014 Dec 18;6 Clin Microbiol Infect. 2014 May;20(5):469-74 Am J Infect Control. 2014 Dec;42(12):1261-5

16 2012 約旦 院感群聚事件 (n=13) 回溯性調查某醫院加護病房呼吸感染群聚事件 指標病例發病日 2012/3/21 兩波院內感染疫情 – 醫護人員除手套外，並沒有其他防護裝備 – 醫護人員有症狀仍持續工作 East Mediterr Health J. 2013;19 Suppl 1:S12-8

17 2013 沙烏地阿拉伯 院感群聚事件 (n=23) 疫情持續兩個月，影響 4 家醫院 透過病人轉送造成病毒傳播 大部分個案發生在醫院洗腎室 總共 23 名確診病例，其中 2 例為醫護人員 醫護人員接觸者感染率： <1% 家屬接觸者感染率： 5/217 (2.3%) N Engl J Med 2013;369:407-16

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19 感控措施：手部衛生、執行飛沫及接觸防 護措施、加強病例監視、洗腎室病患配戴 口罩、疑似病例另外安排洗腎、加強環境 清消、限制訪客、減少不必要人員進出

20 中東醫護人員感染者暴露情形 (n=7) N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):884-6 Case1234567 Age /Sex 42/F29/F46/F39/F59/F28/F56/F Coexisting condition DMNo CXR normal Symptoms YesNoYesNoYes Total Duration of exposure: <1 hr+--++-+ 1-2 hr------- 3-4 hr------- >5 hr-++--++ Type of exposure to patient: Change linen-++--++ Feeding-++--++ Bathing--+--++ Lifting--+-+++ Give meds-++--++ Place IV or other catheters-+++-++ Presence during high risk procedure (aerosol generating) Intubation++++--+ Airway suctioning-++--++ Sputum induction-----++

21 中東醫護人員感染者防護裝備 (n=7) Use of personal protective equipment1234567 Surgical (regular mask) Always (100% of time)-- ++ + Often (>50% of time)--+ + Never + -- + Respirator (N95 or equivalent) - Always (100% of time)-- + Often (>50% of time)-- ++ Never ++++ -- Eye protection Never +++++++ Gloves Always (100% of time)-- + + Often (>50% of time)-- ++ Never ++ -- + Gowns Always (100% of time)-- + + Often (>50% of time)++-- ++ Never-- + Aerosol generating procedure ++++ -- ++ N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):884-6

22 南韓首例境外移入個案 SunMonTueWedThuFriSat 4/18-5/35/45/55/65/75/85/9 巴林、阿拉伯聯 合大公國、沙烏 地阿拉伯、卡達 返扺南韓 5/105/115/125/135/145/155/16 發病 A 診所 B 醫院 5/175/185/195/205/215/225/23 B 醫院 C 急診 D 醫院 確診 5/245/255/265/275/28 5/295/30 境外輸出 病例 B 醫院封 院 22

23 Updated: 2015/06/12 韓國 MERS 病例趨勢圖 - 依波段 註：總病例數 126 例， 17 例發病日不詳

24 韓國疫情 年齡 : 56 歲 ( 16 –84 歲 ) 性別：男 / 女：約 6:4 已知病例分布醫院： 11 家 死亡率： ~ 10% ，多具有慢性病史 病例分類 – 病患： 56% – 親友： 25% – 醫護人員： 8% – 其他 / 不明： 12% Updated: 2015/06/12

25 首爾特別市 京畿道 365 開診醫院 (C) 三星首爾醫院 (D) 首爾峨山醫院 (H) 汝矣島聖母醫院 (G) 平澤聖母醫院 (B) 翰林大學東灘聖心醫院 (I) 牙山首爾醫院 (A) 大清醫院 (F) 建陽大學醫院 (E) 大田廣域市 忠清南道 指標病例 平澤早安醫院 (J) 平澤博愛醫院 (K)

26 與中東疫情相較 依病毒基因序列比較，並未發生變異 疫情發展和 2014 年 Jeddah, Saudi Arabia 院內感染相似 非醫護人員感染者，約 3% 未有醫院或病例接觸史 目前韓國重症、血液透析、死亡率較中東為低

27 發生院內感染可能的原因 未配戴合適的防護裝備 – 醫護人員只戴手套 (Jordan, 2102) – 執行可能引發飛沫微粒 (aerosol) 產生的治療措施時未採 取空氣防護措施 (Saudi Arabia,2013) – 訪客 (UK, 2013) 病人轉院造成院際間傳播 環境汙染 ? – 共用醫院病室浴廁 (France, 2013) – 門把汙染 (Korea, 2015) 通風空調 ? Am J Infect Control. 2014 Dec;42(12):1261-5

28 世界衛生組織對南韓疫情評估建議 所有醫院要加強感控措施 所有發燒或出現呼吸道症狀的病患要被詢問是否接觸 MERS 病人、是否到過治療 MERS 病人的醫院、 14 天內是 否去過中東地區。任何回答有的病患應立即通報公衛並以 疑似病患處理 MERS 病患的親密接觸者於健康監測期間不應旅行 強烈建議重新開啟學校，因為學校與此次 MERS 傳播沒有 關係。 10 JUNE 2015

29 大綱 臨床表現與診治 院內感染衝擊 感控措施建議 2015/06/12 更新

30 感染管制措施原則 詢問 TOCC ( 旅遊史 Travel history 、職業別 Occupation 、 接觸史 Contact history 及群聚 Cluster 情形 ) 醫療 ( 事 ) 機構醫療機構規劃病人分流機制 照護疑似或確認 MERS-CoV 病人時，應依循標準防護措施、 飛沫傳染、接觸傳染及空氣傳染防護措施之原則

31 符合通報定義病例處置 病患配戴外科口罩就醫，以隔離醫院 ( 含應變醫院 ) 就地收 治為原則，如有特殊狀況依轄區傳染病防治醫療網區指揮 官指示辦理 病患隔離治療 – 負壓隔離病室優先 ( 若無負壓隔離病室可暫時安置於有 衛浴設備的單人病室，且病室房門應維持關閉 ) 地方衛生單位開立隔離治療通知單，並於通報後 24 小時內 完成疫情調查並建立密切接觸者名單

32 未符合通報定義病例處置 ( 通報其他 ) 於「其他病名」欄內填入「中東呼吸症候群冠狀病毒」或 「 MERS-CoV 」 檢體採檢與運送方式比照通報 MERS-CoV 感控措施比照疑似病例

33 門急診人員防護裝備

34 醫療照護工作人員個人防護裝備 處置項目場所 呼吸防護 手套隔離衣 a 護目裝 備 N95 等級 ( 含 ) 以 上口罩 執行住院疑似病人之常規 醫療照護 ( 如：抽血、給藥、 生命徵象評估等 ) 收治病室 ( 以負壓隔離 病室為優先 ) 執行可能引發飛沫微粒 (aerosol) 產生的檢體採集 ( 如：咽喉拭子 ) 或治療措施 收治病室或專 屬區域（如： 具負壓或通風 良好之檢查室） 環境清消 c 協助病人或接觸者就醫、 病人轉運（包含救護車） 病室 → 救護車 或院內其他單 位 救護車運送途 中 a 隔離衣非連身型防護 c. 可視身體可能暴露之範圍及業務執行現況，搭配使用手套、隔離衣及護目裝備

35 病患運送 提前告知醫院感控與轉入部門 / 單位 循規劃動線到檢查室 / 治療室，不可留置於公共區域，以 避免其他工作人員、病人及訪客的暴露 病人狀況允許，應配戴外科口罩 轉送過程中必須依建議穿著適當的個人防護裝備 運送病人使用過的推床或輪椅和檢查室 / 治療室內所有的 設備必須清潔消毒

36 訪客管理 限制訪客人數 訪客進入病室應正確使用個人防護裝備 留存所有訪客紀錄，包括姓名、連絡電話及住址 衛教與健康監視

37 醫療儀器 隔離病室內應有專屬儀器設備 儘量避免使用可重複使用的醫材設備，如果必須使用，使 用後應依循廠商建議進行消毒 呼吸器應具高效率的過濾裝置，使用拋棄式呼吸器管路裝 置 使用密閉式抽痰系統 (closed system suction)

38 環境清消 冠狀病毒為具外套膜的 RNA 病毒，因此對許多消毒方式皆 具感受性 負責清潔的人員應有適當防護措施，並經 過訓練 每日應進行最少一次環境清潔工作 對於手部常接觸的表面，應加強清潔工作，增加清潔頻率 一般清潔以 1 ： 100 的稀釋漂白水 (500ppm) 清消 浴室、馬桶、血體液汙染表面以 1 ： 10 的稀釋漂白水 (5000ppm) 清潔

39 39 醫療照護工作人員的健康監測與管理 於最後一次照護病人後 + 14 日 – 進行自主健康管理，並由院方列冊追蹤管理 – 若出現任何急性呼吸道症狀或癥候，應主動通報單位主管 若曾經在無適當防護下照護 MERS CoV – 於最後一次照護病人後 14 日內，若出現任何急性呼吸道症狀， 應主動通報單位主管，並停止工作，避免與醫院或社區民眾 有密切接觸 – 確實遵循呼吸道衛生及咳嗽禮儀，及立即接受所需之醫療協 助 – 工作期間全程配戴口罩或暫時停止上班

40 MERS-CoV 未知領域 整體流行病學 主要傳播途徑 不同病程的傳染力 致病機轉 藥物與疫苗研發

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42 MERS-CoV 相關資訊參考 http://www.cdc.gov.tw/professional/index.aspx

43 報告完畢 敬請指教 43

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45 基層診所抗 MERS 五要點 事先規畫 – 瀏覽相關資訊，參閱門診感管指引，事先做好規畫 自我防護 – 配戴外科口罩，落實手部衛生 主動詢問 – 診間門口或掛號櫃臺告示，提醒主動告知 TOCC 病患分流 – 發現疑似個案，請個案戴上口罩，使用獨立診間，避免繼續接觸 啟動公衛 – 撥 1922 防疫專線請求協助，依指示轉診個案，事後進行環境清消 CountryYearNo. of HCWs as close contacts without adequate PPE No. of HCWs with ARI No. of HCWs with MERS-Cov Secondary transmission in health care settings UK2012561300 UK21035970+ (visitor) German20121202400 German2103611400 France2013112NA0+ (patient) Italy201389NA00 Greece20146100 Netherlands20140000 Malaysia2014NA 00 USA201453NA00

46 基層診所抗 MERS 五要點 事先規畫 – 瀏覽相關資訊，參閱門診感管指引，事先做好規畫 自我防護 – 配戴外科口罩，落實手部衛生 主動詢問 – 診間門口或掛號櫃臺告示，提醒主動告知 TOCC 病患分流 – 發現疑似個案，請個案戴上口罩，使用獨立診間，避免繼續接觸 啟動公衛 – 撥 1922 防疫專線請求協助，依指示轉診個案，事後進行環境清消