指導醫師：陳柏全主任 見習醫師：賴卉蓮 報告日期： 2010/01/25 病例報告. 基本資料 病歷號碼： L220934XXX 姓名：張 X 貞 性別：女 年齡： 53 歲 居住地：台中縣 婚姻：已婚 初診日期： 98/12/07 問診日期： 99/01/21.

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1 指導醫師：陳柏全主任 見習醫師：賴卉蓮 報告日期： 2010/01/25 病例報告

2 基本資料 病歷號碼： L220934XXX 姓名：張 X 貞 性別：女 年齡： 53 歲 居住地：台中縣 婚姻：已婚 初診日期： 98/12/07 問診日期： 99/01/21

3 主訴 下腹部脹氣，大便不成形且解不乾淨， 已 20 多年。

4 現病史 此 53 歲女性患者於 98/12/07 初診，症狀 為腹脹、每日排便 5-6 次約 20 多年，大便 稀軟不成形且解不乾淨。 這次來診症狀有改善，每日大便次數已 由原本 5-6 次減少為每日 3 次，大便仍不 成形且解不乾淨，需用力解便，易排氣。 沒有胃口但三餐時間會吃東西，食後易 有下腹部悶脹感。

5 過去病史 過敏性鼻炎 ( ＋ ) 高血壓 ( － ) 糖尿病 ( － )

6 個人史 抽菸 & 喝酒：無。 藥物過敏史：無。 飲食習慣：正常，無特殊喜好。 性情：易緊張，自覺有壓力。

7 家族史 父系：無。 母系：母親有高血壓。

8 中醫四診 — 望診 體格：中等。 面色：萎黃。 精神：疲倦感、神情憂鬱。 指甲：無異常。 皮膚：無異常。 舌診：舌質紅，苔厚白稍黃。

9 中醫四診 — 聞診 氣味：無異味。 聲音：語音細微。 呼吸：無異常。 咳嗽：無。

10 中醫四診 — 問診 (1) 寒熱：怕冷。 汗：無特殊情形。 頭面：遇風吹頭痛。口不乾，稍苦。 唇乾，喝水無法改善。 身：下腹部脹氣，偶腰痠。 二便：大便一日三行，不成形且解不乾 淨，需用力解便。小便有尿意但尿少。

11 中醫四診 — 問診 (2) 飲食：沒有胃口，但時間到會吃東西。 吃完東西會有痰，色白質稀，量不多。 睡眠：眠淺易醒，需一段時間才能再入 睡。睡不飽，易疲累，活動之後能改善。 情志：易緊張，壓力大。 月經： 48 歲停經。

12 中醫四診 — 切 左：脈弦細，關滑。 右：脈弦滑。

13 整體回顧 納差，食後下腹部脹氣。 大便一日三行，不成形且解不乾淨，需 用力解便。易放屁。有尿意但尿少。 唇乾，飲水後無法緩解。 眠淺易醒，醒後難再入睡，易疲累。 性情易緊張，壓力大。 舌質紅，苔厚白稍黃。 脈弦細滑。

14 診斷 西醫：大腸激躁症 ( 腹瀉型 ) 中醫：瀉泄 ( 肝鬱脾虛夾濕 )

15 理 (1)  肝鬱  情志失調 平時脾胃素虛，又因情志影響、精神緊張，致使肝 氣鬱結，橫逆乘脾，使脾運化失常，而成泄瀉。 《素問．寶命全形論》：「土得木而達，脾氣得肝 氣疏泄，則運化水穀，水濕有常」  肝氣失和，則脾主運化水濕功能不得肝氣調達， 致使水濕下趨腸道而致泄瀉。 宋．陳無擇《三因極一病證方論．泄瀉緒論》認為 不僅外邪可致泄瀉，情志失調亦可引起泄瀉。

16 理 (2)  脾虛  生濕 《素問． 陰陽應象大論》： 「濕盛則泄瀉。」 《景岳全書．泄瀉》： 「泄瀉之本，無不由於脾 胃。」  濕阻中焦  症見腹脹、不思飲食、大便溏薄、身倦乏力、舌 苔厚膩

17 理 (3) 證型：肝鬱脾虛夾濕 易緊張 壓力大 肝氣鬱結 脾胃虛弱 水濕運化失常濕阻中焦 大便稀軟 不成形 大便稀軟 不成形 化火 上擾心神 不思飲食 食後腹脹 面色萎黃 不思飲食 食後腹脹 面色萎黃 眠淺易醒 神情抑鬱、 脈弦 脈滑、腹脹、 身倦乏力 舌苔厚膩 脈滑、腹脹、 身倦乏力 舌苔厚膩 舌質紅苔稍黃 唇乾 飲水無法緩解 唇乾 飲水無法緩解 大便解不乾淨 濕性黏膩

18 法 疏肝解鬱，健脾利濕。

19 方 — 醫師處方 平胃散 × 1.8 gm 銀翹散 × 0.4 gm 加味逍遙散 × 1.6 gm 半夏瀉心湯 × 1.2 gm 藿香正氣散 × 1.0 gm T.I.D × 28 天

20 方 — 自擬處方 參苓白朮散 ×1.5 gm 加味逍遙散 × 1.2 gm 車前子 ×0.5 gm T.I.D × 28 天

21 方解 (1)  參苓白朮散 【出處】太平惠民和劑局方 【組成】人參、茯苓、白朮、炙甘草、 薏仁、 蓮肉、山藥、扁豆、砂仁、桔梗 【功用】益氣健脾、滲濕止瀉 【主治】食少便溏或瀉或吐、四肢乏力、形 體消瘦、胸脘痞悶、面色萎黃、腸 鳴泄瀉等

22 方解 (2)  加味逍遙散 【出處】太平惠民和劑局方 【組成】當歸、白芍、柴胡、白朮、茯苓、 甘草、乾薑、薄荷葉、丹皮、梔子 【功用】疏肝養血、清熱健脾 【主治】肝鬱血虛，肝脾不和，兩脅脹痛， 頭暈目眩，倦怠食少，月經不調，臍腹脹痛。

23 藥  車前子 【性味】甘，為寒。 【歸經】歸腎、膀胱、肝、肺經。 【功效】利水痛淋、止瀉、清肝明目、清肺 化痰 【主治】熱淋、小便不利、淋瀝澀痛、濕熱 泄瀉、腎炎水腫、目赤翳障等。

24 討論 — 腸激躁症候群 (1)  定義：腸激躁症候群 (IBS) 是與腸道動力 學異常有關的功能性疾病，包括排便習 慣改變 ( 腹瀉 / 便秘 ) 、糞質性狀異常 ( 稀便、 黏液便 / 硬結便 ) 、腹痛及腹脹等症候， 持續存在或間歇發作。 屬於中醫「泄瀉」、「腹痛」、「便秘」 等範疇。

25 討論 — 腸激躁症候群 (2)  病因病機： 本病多因七情所傷，肝失調達，氣機不利， 肝脾不和，及飲食不慎，脾胃虧虛，運化失 常所致。 病位雖在大腸，但發病與肝膽的疏泄功能、 脾胃的運化功能和升清降濁功能失調有關。

26 討論 — 腸激躁症候群 (3) 早期： 多屬實證，以肝鬱氣滯或濕濁內阻為主。 中期： 發展為肝氣乘脾，脾虛失運而肝鬱脾虛，或 脾虛濕盛。 末期： 發展因病程遷延日久，氣血化源不足，腎氣 失充則為脾腎陽虛。

27 討論 — 腸激躁症候群 (4) 辨證論治 證型症狀治法主方 肝鬱脾虛 腹痛腹脹或噯氣，腸鳴欲瀉，瀉後痛減 或大便墜脹，腹瀉便秘交替出現或每因 精神刺激而加重。 抑木扶土痛瀉要方 脾虛濕盛 食少腹脹，倦怠乏力，腹瀉或水穀不化， 面色萎黃，舌淡苔白或膩，脈細弱。 健脾滲濕香砂六君子湯 脾腎陽虛 形寒肢冷，面色淡白，小便清長，夜尿 頻多，大便次數增多時溏時瀉，或黎明 之前腹部作痛，腸鳴既瀉，瀉後則安， 舌淡胖苔白，脈沉細。 溫腎健脾 固澀止瀉 四神丸

28 王偉偉 浙江中西醫結合雜誌 2009 年第 19 卷第 9 期 腸易激綜合徵的中醫診治淺探

29 前言 腸易激綜合征 ( irritable bowel syndrome, IBS) 是一種 以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變的功能性腸病。 流行病學調查, 全球 IBS 發病率高達 5% ～ 25%, 患者以 中青年居多,50 歲以後首次發病少見。 關於該病的病因病機尚不十分清楚, 尚缺乏有效治療方 法。 該病屬中醫 “ 泄瀉 ” 、 “ 腹痛 ” 、 “ 便秘 ” 等範疇。 筆者臨床觀察, 表現為腹痛、泄瀉的 IBS 患者尤其常見, 從肝脾腎功能失調論治, 收到良好的治療效果。

30 病因病機 —(1)  情志失調 平素情緒緊張或所願不遂，憂思惱怒以致肝失疏泄， 橫逆乘脾，脾胃升降失調，氣機逆亂可致傳導失常， 出現腹痛、泄瀉等症狀。 《素問 · 寶命全形論篇》曰 :“ 土得木而達，脾氣得肝 氣疏泄，則運化水谷, 水濕有常。 ” 若肝氣失和，脾主 運化水濕功能不得肝氣之條達，則水濕並走腸道而 下趨則腹瀉。 《醫學求是》曰 :“ 腹中之痛, 稱為肝氣⋯⋯ ，木郁不 達，風木衝擊而賊脾土，則痛於臍下。 ”

31 病因病機 —(2)  脾胃虛弱 脾胃同居中焦而屬土，脾主運，胃主納，胃納降功 能正常與脾氣之助無不相依。若因長期飲食失調， 勞倦內傷或久病纏綿，均可導致脾胃虛弱，不能受 納水穀和運化精微，水穀停滯，清濁不分，混雜而 下，遂成泄瀉。 《臨證指南醫案》曰 :“ 太陰濕土得陽始運，陽明燥土 得陰自安 ” 、 “ 脾宜升則健，胃宜降則和 ” 。 脾胃升降失常以致中氣鬱滯，不通則腹痛。

32 病因病機 —(3)  脾腎陽虛 久病損傷腎陽, 陽氣虛弱，陰極而下故泄瀉。腎陽不 能溫運脾陽，濕濁內生，氣機阻滯，故見腹痛。 《景岳全書 · 泄瀉》指出 :“ 腎為胃關，開竅于二陰， 所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足, 則命門火衰⋯⋯陰氣盛極之時，即令人洞泄不止 也。 ”

33 辨證論治 —(1)  肝氣乘脾型 平時多有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑鬱惱怒或情 緒緊張時，發生腹痛泄瀉，舌淡紅，苔薄白，脈弦。 本型主要特點是腹痛即瀉，瀉後痛減，伴有裡急後 重或排便不盡感。 治宜抑肝扶脾，方用四逆散合痛瀉要方加減。 兼有裡急後重者加檳榔、廣木香。 胸脅脹滿而痛者加元胡、川楝子。 大便黏液多者加紅藤、敗醬草。

34 辨證論治 —(2)  脾胃虛弱型 大便時溏時瀉，水穀不化，稍進油膩之物則大便次數增 多，飲食減少，脘腹脹悶不舒，面色萎黃，肢倦乏力， 舌淡苔白，脈細弱。 治宜健脾益胃，滲濕止瀉，方用參苓白朮散加減。 腹痛甚者加白芍。 腹脹重者加佛手、枳殼。 腹瀉重者加葛根、石榴皮、仙鶴草。 腹中冷痛者加高良薑、小茴香。 兼中氣下陷者加升麻、黃芪。 大便多者可加葛根、烏梅。 食穀不化者加神曲、山楂。

35 辨證論治 —(3)  脾腎陽虛型 泄瀉多在黎明之前，腹部作痛，腸鳴即瀉，瀉後則 安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細。 治宜溫腎健脾，固澀止瀉，方用四神丸、附子理中 丸加減。 年老體弱，久瀉不止，中氣下陷者加升麻、黃芪、 柴胡。 久瀉不止重用石榴皮、赤石脂加強收斂功效。 腰酸明顯加杜仲、續斷。

36 重視膳食調理身心調節 藥食同源理論，飲食中可選用甘淡健脾的藥物或兼有 健脾之功的食物同煮，如薏苡仁粥、百合銀耳羹等以 健脾助運化。 IBS 患者日常飲食應以易消化食物為主，避免刺激性 食物和過敏性食物，減少產氣食品，如豆製品、乳製 品的食用。 腸易激綜合征屬心身疾病，精神因素可使自主神經功 能紊亂而導致結腸運動和分泌功能失調。 IBS 患者大 多有精神刺激或緊張的生活經歷。研究顯示，精神狀 態與胃腸道症狀的加重和緩解密切相關。因而幫助患 者調節身心，穩定情緒是治療本病的重要措施之一。

37 參考資料 中醫內科證治學 弘祥出版社 中醫內科學 弘祥出版社 中醫診斷學 正中書局 方劑學 中國醫藥大學、長庚大學出版 腸易激綜合徵的中醫診治淺探 浙江中 西醫結合雜誌 2009 年第 19 卷第 9 期

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