浙江省内分泌疑难病例讨论 浙人医内分泌科 时间： 2014.12.27 Part 3. Prader-Willi 综合征 即肌张力低下 - 智力减低 - 性发育低下 - 肥胖综合征，最早由 Prader 等 人在 1956 年所报道。是一个复杂的多系统异常疾病, 主要临床特征包括 新生儿肌张力低、发育延迟、身材矮小、行为异常、童年时期开始肥胖.

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1 浙江省内分泌疑难病例讨论 浙人医内分泌科 时间： 2014.12.27 Part 3

2 Prader-Willi 综合征 即肌张力低下 - 智力减低 - 性发育低下 - 肥胖综合征，最早由 Prader 等 人在 1956 年所报道。是一个复杂的多系统异常疾病, 主要临床特征包括 新生儿肌张力低、发育延迟、身材矮小、行为异常、童年时期开始肥胖 、下丘脑性发育不良及特征性外貌。

3 流行病学 发病率 − 约 1/25000 ，美国、瑞典和日本 均有关于发病率的研究, 从 1/ 5000 到 1/15000 不等 − 最近一个研究显示, 出生发病率 在 l/ 29000, 平均死亡率在 3% 。约 70% 的患者存在父源 15q11-13 区域 微缺失，约 25% 的患者是母源同源 二倍体，约小于 5% 患者为印记基 因缺陷

4 PWS 伴随的内分泌问题 GH 缺乏 甲状腺 功能 减退 性腺 功能 减退 IGT 及 DM 肾上腺 皮质功能 不全 五大 内分泌 问题 10-20 岁逐渐显现；补充 GH 可 减少脂肪，增加肌肉，改善语 言及认知功能；建议一经诊断 PWS 立刻使用 GH 治疗 男女均可存在 ；单侧或双侧 隐睾存在在 80- 90% 的男性患 者；缘于下丘 脑和原发性性 腺功能障碍； 推荐 HCG 治疗 中枢性；尚未完 全明确，可能是 部分患者 GH 治疗 后猝死的原因 DM 一般在 20 岁 以上，与过度 肥胖有关

5 PWS 患者的 其他异常情况 肥胖 睡眠 行为 发脾气 固执 控制和操纵行为 强迫症等 REM （快动眼相）潜伏期缩短 睡眠结构改变 氧饱和度下降 中枢性及阻塞性呼吸暂停 主要是中心性肥胖（腹部、臀部和大腿） 下丘脑功能异常 → 缺乏饱腹感 → 食欲过盛 → 肥胖 内脏脂肪比非 PWS 的肥胖患者相对少 肥胖及其并发症是 PWS 的主要死亡原因

6 诊断标准 1 ）神经系统：胎动减少或婴儿少动 2 ）行为问题：易动怒、暴力行为、 强迫行为、爱争辩、敌对、占有欲强 、顽固、偷窃、说谎 3 ）睡眠障碍、睡眠呼吸暂停 4 ）身材矮小 5 ）低色素皮肤 6 ）小手小脚 7 ）手狭窄且尺骨边缘较直 8 ）内斜视、近视 9 ）唾液粘稠 10 ）构音缺陷 11 ）搔抓皮肤 主要指标（每项 1 分）次要指标（每项 0.5 分） 1 ）神经系统：婴儿期肌张力低下， 吸吮力差 2 ）消化系统：婴儿期喂养困难或生 长缓慢 3 ）营养状况： 1-6 岁期间体重急速增 加，肥胖，食欲亢进 4 ）特殊面容：窄面、窄前额、长头 、杏仁眼、小嘴，薄上唇、嘴角下垂 5 ）内分泌系统：性腺功能低下, 生殖 器官发育不良 6 ）体格发育：发育延迟、智力落后 临床诊断： 根据评分标准，一般 3 岁以下得 5 分（至少 4 分来自主要指标）或 3 岁以上得 8 分（至少 5 分 来自主要指标）者，即可临床诊断 Holm VA, Cassidy SB, Butler MG, et al. Prader-Willi syndrome: consensus diagnostic criteria. Pediatrics 1993;91:398–402.

7 诊断标准 基因诊断： 诊断采用基因分析，主要技术有： – 高分辨染色体分析 – 荧光原位杂交（ FISH ） – 甲基化聚合酶链反应（ MS-PCR ） Holm VA, Cassidy SB, Butler MG, et al. Prader-Willi syndrome: consensus diagnostic criteria. Pediatrics 1993;91:398–402.

8 鉴别诊断 原发性性腺功能减退伴肥胖 无下丘脑功能紊乱表现（如多食 、易饥等），体型似单纯性肥胖 ，但性腺不发育或性腺功能减退 明显，实验室检查见血 FSH 、 LH 升高，性激素（ E2 或睾酮）水平 降低，智力正常 Laurence-Moon-Biedle 综合征 以男性多见，有家族史，典型者 伴有肥胖和性腺发育不良，以及 色素性视网膜炎、多指（趾）畸 形和智力低下等表现 单纯性肥胖 皮下脂肪分布均匀，生殖系统及 第二性征发育与年龄相符， 无下丘脑病变， GnRH 兴奋试 验示正常反应 肥胖 - 生殖无能综合征 多见于儿童或青少年，慢性多于 女性，典型表现为肥胖伴生 殖无能，无躯体发育或先天 性畸形（除隐睾）， GnRH 缺 乏，伴有下丘脑病变或下丘 脑功能紊乱 Cushing 综合征

9 治疗方案 新生儿期或婴儿期： 首要问题为喂养困难，解决营养摄入问题； 幼儿期： 发育延迟为主要问题，需早期教育干预及语言治疗，同时喂养困难被摄食过度 所取代，饮食控制很必要 青春前期： 肥胖及食物摄取相关的行为问题更加突出， GH 治疗促进生长发育 青春期和成年： 如无外源性性激素补充，性发育多不完善，需激素替代治疗改善性征；生长激 素能促进生长发育、脂肪利用，改善身高、 BMI 及身体比例，提高运动机能， 改善生活质量；青春期无生殖器发育，可予以性腺激素替代治疗

10 治疗方案 皮肤损害、睡眠紊乱、强迫及刻板行为等一系列问题 有人提出在青春期, 通过与环境相结合的强迫行为控制治疗、群队精神治疗 、联合精神用药, 以达到改善行为的目的 脊柱侧弯 严重者可行手术治疗 病态肥胖 必要时可采用手术治疗

11 该患者治疗 1 、加强心理及行为疏导，饮食及运动指导，控制体重； 2 、生长激素治疗？ 3 、外科手术治疗肥胖； 4 、 HCG 替代治疗； 5 、注意随访身高、体重、腰围、臀围，及血糖、血脂等代谢问题

12 2014-11-07 在全麻下行 腹腔镜胃旁路手术

13 出院 1 月后电话随访 术后随访 123kg 50.54kg/m 2 112kg 46.02kg/m 2 体重 BMI

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