减肥手术的麻醉 汇 报 人：桂 平 汇 报 人：桂 平 指导教师：曾 锐教授 指导教师：曾 锐教授.

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1 减肥手术的麻醉 汇 报 人：桂 平 汇 报 人：桂 平 指导教师：曾 锐教授 指导教师：曾 锐教授

2 44 岁的男性患者，身高 5 英尺 11 英寸，体重 170kg （ BMI 52 ），有高血压， 阻塞性睡眠呼吸暂停和非胰岛素依赖型糖尿病病史，准备行腹腔镜下胃旁路手术 44 岁的男性患者，身高 5 英尺 11 英寸，体重 170kg （ BMI 52 ），有高血压， 阻塞性睡眠呼吸暂停和非胰岛素依赖型糖尿病病史，准备行腹腔镜下胃旁路手术 服用的药物有美托洛尔，吡格列酮和双氢克尿塞。家里有一台 CPAP 呼吸机 但很少用 服用的药物有美托洛尔，吡格列酮和双氢克尿塞。家里有一台 CPAP 呼吸机 但很少用 血糖显著升高 200mg/dL ，心电图提示左室肥厚和右心劳损，超声心动图提示 中度的三尖瓣关闭不全，右室肥厚和肺动脉收缩峰压 45mmHg 。左室功能正常。 体格检查显示病态肥胖，肺呼吸音清晰，心音正常，气道 Mallampati 分级Ⅲ级， 脖子很粗伸展受限。估计建立静脉通路有困难。呼吸室内空气 S a O 2 94% 血糖显著升高 200mg/dL ，心电图提示左室肥厚和右心劳损，超声心动图提示 中度的三尖瓣关闭不全，右室肥厚和肺动脉收缩峰压 45mmHg 。左室功能正常。 体格检查显示病态肥胖，肺呼吸音清晰，心音正常，气道 Mallampati 分级Ⅲ级， 脖子很粗伸展受限。估计建立静脉通路有困难。呼吸室内空气 S a O 2 94% 术前评估 术前评估 病例

3 很困难地建立静脉通路，静脉给予含 20mg 法莫替丁和 20mg 甲氧氯普胺的 30ml 枸橼酸钠 很困难地建立静脉通路，静脉给予含 20mg 法莫替丁和 20mg 甲氧氯普胺的 30ml 枸橼酸钠 给予 2mg 咪达唑仑后桡动脉置管。病人口咽部进行局部麻醉，环甲膜穿刺注 入 4% 的利多卡因，清醒纤支镜插管。超声引导下，经右颈内静脉置入肺动脉导管。 麻醉诱导后开始 IPPV ， V T 8ml/kg ， R 14 bpm ， F I O 2 60% ， PEEP 7cmH2O 。 气道峰压 36 cmH2O 。麻醉药有肌松药维库溴铵，雷米芬太尼 0.5μg/kg/min 和吸 入 1%-1.5% 的七氟烷。输注胰岛素保持血糖正常 给予 2mg 咪达唑仑后桡动脉置管。病人口咽部进行局部麻醉，环甲膜穿刺注 入 4% 的利多卡因，清醒纤支镜插管。超声引导下，经右颈内静脉置入肺动脉导管。 麻醉诱导后开始 IPPV ， V T 8ml/kg ， R 14 bpm ， F I O 2 60% ， PEEP 7cmH2O 。 气道峰压 36 cmH2O 。麻醉药有肌松药维库溴铵，雷米芬太尼 0.5μg/kg/min 和吸 入 1%-1.5% 的七氟烷。输注胰岛素保持血糖正常 手术在 3 个小时后结束，失血 250ml ，用 4.2L 乳酸林格氏液进行液体替代治疗 手术在 3 个小时后结束，失血 250ml ，用 4.2L 乳酸林格氏液进行液体替代治疗 术中麻醉处理 术中麻醉处理 病例

4 术后处理 术后处理 病例 手术结束时，给予 60mg 酮咯酸和 4mg 昂丹司琼。成功 拔管，转送到外科重症监护室，使用非再生式氧气面罩吸氧 在外科重症监护室里住了 24 小时，进行心肺监护，血糖 控制和持续气道正压通气 5 天后病人出院，但 2 周后因可疑性肺栓塞又住院。静脉 给予肝素，第二次出院前改为皮下给予低分子量肝素

5 定义 定义 肥胖 肥胖是一种疾病，由于环境，遗传和内分泌原因导致 的机体功能紊乱。 BMI≥30 Obesy Rev 2004; 5:145-151

6 并存疾病 并存疾病 肥胖 胰岛素抵抗， 2 型糖尿病，阻塞性睡眠呼吸暂停（ OSA ）， 通气不足，心血管疾病，高血压，一些恶性肿瘤和骨关节炎 65% ，超过 2 亿美国人超重或肥胖，每年超过 30 万人死于肥 胖的并存疾病，相关的医疗费用支出超过 1000 亿美元 肥胖是仅次于吸烟，可以预防的导致死亡的原因

7 分类 分类 肥胖 分类 BMI 健康问题的风险 正常体重 18.5-24.9 最少 超重 25.0-29.9 增加 肥胖 30.0-39.9 高 病态肥胖 40.0-49.9 非常高 超级肥胖 ≥50 极度高

8 治疗 治疗 肥胖 较之其他的减轻体重的方法（行为矫正和干预，药 物减肥，饮食和中草药疗法，植入式电刺激器），减 肥手术显得更有效，多个研究表明其持续降低体重， 肥胖并存疾病的发病率和总的死亡率。伴随着减肥手 术引起的体重下降，高脂血症，高血压， 2 型糖尿病和 阻塞性睡眠呼吸暂停发生率显著降低 NEJM 2007;357:753-761 JAMA 2007;298:2406-2408 JAMA 2007;142:923-928 NEJM 2007;357:741-752

9 适应症 适应症 手术 BMI≥40 BMI≥30 ，合并有并存疾病，预期这些并存疾病在体重减轻 后也会相应好转，例如高血压，糖尿病和高脂血症

10 种类 种类 手术 一般分为限制型手术（胃囊带术，垂直束带胃成形术），吸 收不良手术（胆胰绕道手术），和混合型手术（胃旁路手术） 吸收不良型手术有效但会导致术后很严重的代谢并发症，而 单纯的限制型手术减轻体重持续的时间要短于胃旁路手术。腹腔 镜下胃旁路手术看来是所有减肥手术中最有效的

11 种类 种类 手术 可调节式胃束带手术 胆胰绕道手术 胃旁路手术

12 术前评估 术前评估 麻醉 应考虑到高血压，糖尿病，心衰和肥胖通气不足综合征。 AHI 评分＞ 30 提示严重的睡眠呼吸暂停。 CPAP>10 提示潜在的 面罩通气困难 Mallampati 评分预示 着困难插管，而 BMI 不具有预测性 潜在困难插管的体征：张口度小，突出的牙齿，颈椎活动受 限，颌后缩。多数研究表明大的颈围和高的 Mallampati 评分预示 着困难插管，而 BMI 不具有预测性 既往手术和麻醉史，建立气道和静脉通路是否困难，术后是 否回 ICU ，手术结果和当时的体重等 既往手术和麻醉史，建立气道和静脉通路是否困难，术后是 否回 ICU ，手术结果和当时的体重等 Anesth Analg 2002;94:732-736

13 术前评估 术前评估 麻醉 OSA 筛查（夜间血氧定量或多导睡眠图），一旦确诊，鼓励 病人在家中开始 CPAP ，持续整个围术期 术前实验室检查，包括空腹血糖，血脂，血清生化（肝肾功 能），铁蛋白，维生素 D 和 B12 ，促甲状腺激素 术前实验室检查，包括空腹血糖，血脂，血清生化（肝肾功 能），铁蛋白，维生素 D 和 B12 ，促甲状腺激素 肥胖患者由于非酒精性脂肪肝肝功能常常异常，异常的程度 是围术期风险和手术结果的一个决定因素 肥胖患者由于非酒精性脂肪肝肝功能常常异常，异常的程度 是围术期风险和手术结果的一个决定因素

14 气道管理 气道管理 麻醉 器械准备 普通喉镜，喉罩和纤支镜 体 位 随机对照研究表明，较之吸气体位，斜坡体位肥 胖病人更容易气管插管 吸气体位 把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈吸气位。 颈部屈曲、头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分 暴露 （《新英格兰杂志》） 斜 坡 位 头高位 Obes Surg 2004;14:1171-1175

15 气道管理 气道管理 麻醉 肥胖病人特殊的肺生理学 减少的肺活量，深吸气量，补呼 气量和功能残气量，闭合容量接近潮气量，因此需要采取措施维 持氧合和肺容量 全麻诱导面罩给氧时，肥胖病人从呼吸停止到脉搏氧饱和度 下降到 90% 只需要 3min ，而正常 BMI 的病人需要 6min ，给氧时 使用 CPAP 或诱导后面罩 PEEP 机械通气能防止肥胖病人全麻诱导 时肺膨胀不全和饱和度下降 Anesth Analg 1991;72:89-93 Anesth Analg 2004;98:1491-1495 Anaesthesia 2001;56:680-684 Anesth Analg 2005;100:580-584

16 气道管理 气道管理 麻醉 cmH2O 的 PEEP 能改善肥胖病人的通气力学，增加 动脉氧分压，降低肺泡 - 动脉氧分压差，同时要注意处理因此引起 的低血压 机械通气时增加潮气量并不能改善气体交换，反而增加气道 压，使用 10cmH2O 的 PEEP 能改善肥胖病人的通气力学，增加 动脉氧分压，降低肺泡 - 动脉氧分压差，同时要注意处理因此引起 的低血压 病人自主呼吸恢复后可以改用 PSV ，直到肌力充分恢复（抬 头 5s ），病人清醒听指令就可以安全拔管，拔管后继续面罩 病人自主呼吸恢复后可以改用 PSV ，直到肌力充分恢复（抬 头 5s ），病人清醒听指令就可以安全拔管，拔管后继续面罩 CPAP Anesth Analg 1995;81:385-388 Anesthesiology 1999;91:1221-1231

17 药物和剂量 药物和剂量 麻醉 阿片类，丙泊酚和苯二氮卓类 在 OSA 病人的作用显得有点夸 大，静脉给予 0.5μg/kg 的芬太尼就能使有自主呼吸已经气管插管 的 OSA 小孩呼吸停止。至少在理论上像右旋美托嘧啶这样的短效 不抑制呼吸的药物就比较有吸引力 吸入麻醉药七氟醚和地氟醚在快速恢复上没有差异。倾向于 不适用笑气，一是肥胖病人需要高氧，二是增加肠腔的容积不便 于手术操作 Anesth Analg 1999;89:762-767 J Clin Anesth 2001;13:144-156 Anesthesiol Clin North Am 2005;23:479-491 Obes Surg 2007;16:728-733

18 药物和剂量 药物和剂量 麻醉 麻醉药的剂量应根据其脂溶性按照总体重或理想体重计算 总 体 重：硫喷妥钠，咪达唑仑，司可林，阿曲库铵，顺式 阿曲库铵，芬太尼和诱导剂量的舒芬太尼，以及维持剂量的丙泊 酚 理想体重：诱导剂量的丙泊酚，维库溴铵，罗库溴铵和雷米 芬太尼，以及维持剂量的舒芬太尼 Anesth Analg 2002; 95:1793-1805

19 误吸预防 误吸预防 麻醉 糖尿病病人胃排空延迟 H2 受体激动剂或质子泵抑制剂，必要时清醒纤支镜插管 Anesthesiol Clin North Am 2002; 20:789-811

20 补液 补液 麻醉 液体需要量可能大于预期，在相对短的时间内，例如 2-3h ， 可能需要输注 4-5L 的晶体液以预防急性肾小管坏死。低血容量可 以导致肾前性缺血，通过补液可以纠正。 匹兹堡大学医学中心的回顾性研究表明，减肥手术后原发性 急性肾功能衰竭的发生率大约 2% 。其他的易感因素包括 BMI>50 ， 延长的手术时间，之前的肾脏病史，手术中的低血压 Surg Obes Relat Dis 2006; 2:389-392

21 术中监测 术中监测 麻醉 很少证据表明病态肥胖病人行减肥手术时较之非肥胖病人需 要更多的心血管监护。更多有创监测的使用应根据并存疾病的情 况而定。肺高压的病人，例如 OSA 或超级肥胖可能需要使用肺动 脉导管。难于建立外周静脉通路和为了方便采血通常在超声引导 下置入中心静脉导管。最后，如果血压袖袋技术上有什么困难， 可能需要置入动脉导管 Med Clin N Am 2007;90:339-351

22 方法 方法 麻醉 基于产科麻醉的经验，区域麻醉尤其是硬膜外和脊髓麻醉对 肥胖病人安全可行 技术上更困难，可能需要特殊器械，例如更长的穿刺针和超 声探头。肥胖病人硬膜外腔较之正常体重的人要小，药物容易向 头侧移动，导致阻滞平面升高，抑制呼吸 Anesthesiol Clin North Am 2005; 23:479-491 Anesth Analg 1980; 59:89-92 Anesth Analg 1981; 60:421-424

23 术后镇痛 术后镇痛 麻醉 静脉 PCA 或胸段硬膜外，没有证据表明那种技术比另外一种 更有优势，大多数情况下，视手术种类，开腹还是腹腔镜而定。 病态肥胖病人开腹手术，胸段硬膜外镇痛最大的好处是减少 术后肺活量的下降 以阿片类药物为基础的 PCA 静脉镇痛，辅以术前切口部位局 麻药浸润和非甾体类抗炎药，减少阿片类药物的用量和副作用 Br J Anaesth 2005; 94:121-127

24 术后并发症 术后并发症 与减肥手术相关的总的死亡率和发病率分别少于 1% 和 15% ， 尽管开腹手术要高于腹腔镜手术，有多种并存病的病人也会升高。 多因素分析和用于预测死亡率的风险模型证实了一系列危险因素。 这些包括男性，年龄 >45 岁， BMI>50 和并存 OSA/ 肺高压。术后 的死亡率主要继发于肺栓塞 / 深静脉血栓，腹腔内漏 / 败血症和心 肌梗死。其他的非致命性并发症包括伤口感染，肺炎，腹疝，营 养不良，以及特定手术的外科事件（例如小囊扩大，束带滑脱） Crit Care Clin 2003;19:11-31 Obes Surg 2006;16:1563-1569

25 总结 总结  肥胖是仅次于吸烟，可以预防的导致死亡的原因  OSA 最大的危险因素是肥胖，大多数病人口咽部软组织增加， 导致通气，插管和拔管更具挑战性  BMI≥40 或 BMI≥30 ，合并有并存疾病，预期这些并存疾病在体 重减轻后也会相应好转，例如高血压，糖尿病和高脂血症。手术 治疗的存活率要好于药物治疗  术前评估应关注心肺问题和气道，以及糖尿病，高血压，睡眠 呼吸暂停和其他的问题

26 总结 总结  麻醉药物的使用应根据其脂溶性和呼吸抑制程度而定  术前准备和体位是成功管理气道的关键，如果可能的话术前就 使用正压通气  术中机械通气时肌松应充分，潮气量根据理想体重计算，辅以 中度的呼气末正压  术后常见的严重并发症有深静脉血栓，腹腔内漏 / 败血症和心肌 梗死  肥胖病人非减肥手术的麻醉类似

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