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1 中医外科学多媒体课件 －－肛门直肠疾病 痔 河南中医学院第一临床医学院
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2 1 、掌握痔的概念、分期、分型，了解 痔的病因病机。 2 、掌握痔的诊断。 3 、掌握痔的治疗方法，了解痔的治疗 进展。 目的与要求
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3 痔的现代概念 1 、 18 世纪：痔是突出的静脉团，是各 种原因造成的血管病变。 2 、 20 世纪 70 年代：痔是人人皆有的正 常解剖结构，是直肠下端的唇状肉赘 或称肛垫（ Anal Cushions) 。 3 、肛垫的病理肥大即称为痔病。
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4 1 、定义： 肛门齿线以上， 直肠末端粘膜下的 痔内静脉丛扩大、 曲张所形成的柔软 静脉团。 一 内痔
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5 ① 直立体位。 ② 位于腹腔的最下部。 ③ 直肠上静脉无静脉瓣。 ④ 血管穿越肛周丰富的肌肉群。 ⑤ 大便时腹压增高。 ⑥ 直肠黏膜下层组织疏松，血管壁 周 围阻力小。 2 、病因病机 ⑴ 解剖因素
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6 ⑵ 大便异常，久泻久痢， 长期便秘。 2 、病因病机 ⑶ 不良饮食习惯，过食肥 甘厚味，辛辣刺激之品。 ⑷ 不良的排便习惯，蹲厕过 频或时间过久。 ⑸ 不良体位，过度疲劳， 久坐，负重，妊娠、久站， 久行。
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7 3 、内痔的诊断 便血：无痛性便血，血与 大便不相混合，排便时 手纸带血，滴血或射血， 出血呈间歇性。 脱出：痔核增大时，可在 排便时脱出肛外，若严 重时，不能回纳，可形 成内痔嵌顿。 ⑴症状 — 主要症状
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8 疼 痛疼 痛 粘 液粘 液 瘙 痒瘙 痒 ⑵症状 -- 次要症状 3 、内痔的诊断
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9 ⑶内痔分期 Ⅰ期：便血、不脱出。 Ⅱ期：便血、脱出能自复。 Ⅲ期：便血少或不出血、脱出不能复。 内痔嵌顿：痔核脱出，不能及时回纳， 因充血、水肿和血栓形成，可致肿痛、 糜烂、坏死而成为内痔嵌顿。 3 、内痔的诊断
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10 4 、内痔的鉴别诊断 脱出物是环状或螺旋状，表面光滑，一般不 出血，脱出后有粘液分泌。 多见于儿童。一般单个有蒂，头圆，表面光滑， 质较痔核硬，可活动，容易出血，但多无 射血、 滴血现象。 ⑴直肠脱垂 ⑵直肠息肉
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11 4 、内痔的鉴别诊断 呈鼓锤状，灰白色，表面为上皮，质地较硬， 无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者， 可脱出肛外。 ⑶肛乳头肥大 ⑷直肠癌 粪便中混有脓血、黏液或腐臭的分泌物， 大便变细，便次增多，里急后重，可触及菜 花状块物，或凹凸不平，溃疡，质地坚硬， 推之不移。
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12 UC ，克隆氏病，直肠血管瘤，憩室病，家族 性息肉病等，都有不同程度的出血，结肠镜，或 X 钡灌肠鉴别。 ⑸下消化道出血 4 、内痔的鉴别诊断
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13 ①风伤肠络： 症状：大便带血，滴血或喷射状出血，而色鲜 红，或有肛门瘙痒。 舌脉：舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 治则：清热凉血祛风。 方药：凉血地黄汤加减。 5 、内痔的辨证施治 ⑴内治法 适用于一，二期内痔，年老体弱或不能手术者。
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14 ②湿热下注： 症状：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自 行回缩，肛门灼热。 舌脉：舌红，苔薄黄腻，脉弦数。 治则：清热渗湿止血。 方药：脏连丸。 5 、内痔的辨证施治
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15 ③气滞血瘀： 症状：肿物脱出， 或嵌顿，肛管紧缩，坠胀 疼痛，甚则有血栓形成，触痛明显。 舌脉：舌黯红，苔白或黄，脉弦细。 治则：清热利湿，祛风活血。 方药：止通如神汤加减。 5 、内痔的辨证施治
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16 ④脾虚气陷： 症状：肛门下坠，痔核脱出，需手回纳，便血色 鲜或淡，面白无华，神疲乏力，少气懒 言，纳少，便溏。 舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。 治则：补气升提。 方药：补中益气汤加减。 5 、内痔的辨证施治
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17 ①熏洗法： 适应症：各期内痔及内痔脱 出，脱肛。 方法：加水煮沸，先熏后洗或 热敷。 功用：活血止痛，收敛消肿。 方药：五倍子汤，苦参汤。 ⑵外治法 5 、内痔的辨证施治
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18 ②外敷法： 适应症：各期及术后换药。 方法：敷患处。 功用：消肿止痛，收敛止 血，祛腐生肌。 方药：五倍子散。 5 、内痔的辨证施治
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19 ⑵外治法 适用于各期内痔，内痔嵌顿肿痛，出血等。 ①塞药法： 栓剂：栓剂。 方法：塞入肛内。 功用：消肿止痛止血。 药物：痔瘘栓、九华栓等。 ②枯痔法： 枯痔散、枯痔疔因副作用大，现基本不用。 5 、内痔的辨证施治
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20 ⑴明确痔的本质，不可 “ 见痔就治 ” ⑵痔的疗效标准是症状解除，不是消除 痔体 ⑶无症状的痔无需治疗 ⑷有症状的痔无需根治 ⑸严格掌握手术适应症 6 、治疗原则
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21 ⑴肛垫粘膜保护剂（ Johnson-MSD-Martin,1980) ⑵ ATZ 上皮保留术（金定国， 2000 ） ⑶肛垫悬吊术（ Hiller,1982. Nivatvons,1982 ， Longo ， 1998) ⑷ PPH 技术 (Longo,1999) 7 、内痔的其它治疗方法
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22 ⑸ Treitz 肌保存术（ Gemsenjager ， 1982 ） ⑹肛垫保存术（高野正博， 1989 ） ⑺铜离子电化疗术 ⑻压缩疗法 ⑼痔切闭术 7 、内痔的其它治疗方法
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23 用药前用药后 2 小时 用药后 6 小时用药后 12 小时 ⑴肛垫粘膜保护剂 — 太宁栓（ Titanorene)
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24 ⑵ ATZ 上皮保留术（ 1/2 ） ATZ 的位置
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25 ⑵ ATZ 上皮保留术（ 2/2 ）
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26 ⑶肛垫悬吊术（ 1/2 ） 肛垫的活动与 Treitz 的关系
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27 合理的注射疗法 （ Hiller,1982) 合理的套扎疗法 （ Nivafvons,1982) 肛垫的正常位置 （ Treitz 悬吊） ⑶肛垫悬吊术（ 2/2 ）
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28 肛管扩张器（ CAD33 ）导 入肛管 通过 CAD33 导入肛镜缝 扎器（ PAS33 ） 导入痔吻合器（ HCS33 ） 将脱垂的粘膜层置入 HCS33 头 部的空腔中，击发并发切除 ⑷ PPH 技术 （ 1/3 ）
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29 ⑷ PPH 技术（ 2/3 ） 手术前手术后
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30 PP H 技 术 演 示 ⑷ PPH 技术（ 3/3 ）
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31 （ 1 ）椭圆形切口，勿牵引皮肤防 止 Treitz 肌变位 a 错误 b 正确 （ 2 ）切除病变组织，保留内 括约肌表面的 Treitz 肌 ⑸ Treitz 肌保存术（ 1/2 ）
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32 （ 3 ）缩小创面，使 Treitz 肌束呈疏 松状态排列为宜 （ 4 ） A 粘膜闭式单层缝合 B 皮肤半闭式缝合 ⑸ Treitz 肌保存术（ 2/2 ）
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33 （ 1 ）切除痔表面上皮， 呈葫芦状 （ 2 ）痔根部结扎 ⑹肛垫保存术（ 1/2 ）
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34 （ 3 ）沿上皮切缘锁边 （ 4 ）同一根线横向缝合 ⑹肛垫保存术（ 2/2 ）
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35 ⑺铜离子电化疗术
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36 ⑻压缩疗法
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37 ⑼痔切闭术
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38 ⑽结扎及缝扎疗法
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39 ⑾注射疗法
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40 1 、定义： 发生于肛管齿线之下，由痔外静脉丛扩大曲张，或痔 外静脉丛破裂或反复炎症纤维增生而致的疾病。 2 、特点： 肛门坠胀，疼痛，有异物感。 二 外痔
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41 根据临床症状，病理特点和过程不同分 为：结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、 血栓性外痔、炎性外痔。 3 、分类：
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42 ⑴血栓性外痔： 多发生于 3 ， 9 点，突然肿 起，疼痛 剧烈，形如葡萄，色青，质硬。 ⑵静脉曲张性外痔： 触之柔软，腹压增大时 ，由 于充血，肿块增大，色紫暗，变硬，便后 按摩肿 块体积可缩小。 ⑶结缔组织性外痔： 肛门缘皱襞的皮肤发生 结缔组织增生，肥大，质地较软，痔内无曲张的静脉丛 ，排便及增加腹压时皮瓣无变化。 4 、鉴别诊断
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43 ⑴血栓性外痔： ①内治： 血热瘀阻：肛缘肿物突起，疼痛剧烈难忍，肛门 坠痛，局部可触及硬结节，色紫暗， 伴便秘，口渴， 烦热，舌紫，苔淡黄，脉弦涩。 治则：清热凉血，消肿止痛。 方药：凉血地黄汤加减。 ②外治：苦参汤熏洗，外敷消痔膏。 ③其它疗法：血栓剥离术。 5 、治疗
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44 ⑵静脉曲张性外痔： ①内治： 湿热下注：便后肿物隆起不缩小，坠胀明显，甚则 灼热疼痛或有滋水，便干或溏，舌红，苔黄腻，脉滑 数。 治则：清热除湿，活血散瘀。 方药：萆 化毒汤合活血散瘀汤加减。 ②外治：肿胀明显时，可熏洗，热敷。 ③其它疗法： 剥离切除术。 5 、治疗
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45 ⑴结缔组织性外痔： ①一般无需治疗。 ②当有炎症疼痛时，可以苦参汤熏洗，或外敷消痔 膏， 黄连膏。 ③当赘皮增大，影响肛门清洁时，可考虑手术切除。 5 、治疗
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46 1 、定义： 是指内、外静脉丛扩大曲张、相互沟通吻 合，使内痔部分和外痔部分形成一整体 者。具有内痔、外痔的双重症状。 2 、诊断与治疗： 可参照内痔外痔的诊断与治疗，不再赘 述。 三 混合痔
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47 内痔的好发部位 ? 内痔是如何分期的 ? 湿热下注型的临床辨证及理法方药 ? 外痔分几型, 血栓性外痔的临床表现 ? 思考题
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