病例讨论 长江大学附属第一医院麻醉科 麻醉期间低血压与低氧饱和度. 前言 麻醉期间低血压 —— 天天发生！ 麻醉期间低氧饱和度 —— 时常来扰！ 面对低血压与低氧饱和度态度 —— 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？ —— 是否有章可循？是否能做到得心应手？ —— 这些最常见的问题你都能摆平吗？ ——

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1 病例讨论 长江大学附属第一医院麻醉科 麻醉期间低血压与低氧饱和度

2 前言 麻醉期间低血压 —— 天天发生！ 麻醉期间低氧饱和度 —— 时常来扰！ 面对低血压与低氧饱和度态度 —— 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？ —— 是否有章可循？是否能做到得心应手？ —— 这些最常见的问题你都能摆平吗？ —— 你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？

3 病例一 男性， 72 岁， 62Kg ，农民，住院号 XXXX ； 主诉：喉新生物活检发现喉 Ca 一周； 拟于 2009 年 10 月在全麻下行全喉切除术； PE ： T ： 37.0 ， P ： 82bpm ， R ： 20bpm ， BP ： 160/90mmHg ，双肺未闻及啰音，心界左下扩 大，律齐，心尖部可闻及 2/6 级收缩期杂音， 下肢无水肿。 病史资料

4 既往病史： 一年前因冠心病、陈旧性前壁心梗住院治疗 既往高血压病史十年，长期口服心痛定降压治疗 既往血吸虫、乙型肝炎病史 辅助检查： ECG ：窦性心律，左前分支传导阻滞，陈旧性前 壁心梗，左室肥厚劳损； UCG ：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流， EF ： 60% 胸片：主动脉硬化 实验室检查： 未发现明显异常 病例一

5 麻醉经过 入室后 NIBP160/90mmHg, HR89bpm SPO 2 98%, 建立右下肢静脉通道，左桡动脉置管持续监测 有创血压，局麻下行气管切开术； 麻醉诱导： IV midazolam 2mg+Etomidate 12mg+vecuronium 6mg+fentanyl 0.2mg ，诱导平 稳，有创血压稳定在 130~160/80~100mmHg ， HR ： 70~95mmHg 麻醉维持： Isofluane 1.0% ， Propofol 100mg/h ， Remifentanyl 0.25mg/h 病例一

6 险情出现！ 手术进行 1h 左右结扎喉上动脉时，有创血压逐渐 下降至 100~80/60~40mmHg,HR 60~90mmHg 处理：减浅麻醉，同时 IV 多巴胺 2mg ，血压上升 至 120/70mmHg ， 2 分钟血压再次下降至 100~80/60~40mmHg ，再次 IVDopamine 2mg ，同 时停吸入以及静脉麻醉药物，效果不明显， IV Ephedrine 6mg ，上升 1 分钟后再次下降， IV Norepinephrine 4ug ，效果不理想，再次 IV Norepinephrine 4ug ，效果仍不理想此时手术野渗 血增加，紧急求助二线！！！ 病例一

7 思考？ 1. 麻醉期间发生低血压的主要原因？常见原因？ 请排序！ 2. 麻醉期间哪些常见药物可以引起低血压？ 3. 麻醉期间哪些时期容易发生低血压？ 4.ASA 分级与麻醉期间低血压发生的关系？ 5. 手术种类与麻醉期间低血压发生的关系？ 6. 麻醉期间低血压对患者预后有哪些影响？ 7. 麻醉期间发生低血压，你常规的处理方法与流 程是什么？ 8. 该例患者低血压发生最可能的原因？为什么？ 病例一

8 1. 低血压的常见原因与相关表现 病例一

9 心动过速心动过缓低血压低血压 - 心脏骤停低血压 - 心动过缓低血压 - 心动过速 No of reports 14526543810813438 different causes 148319550??48 Causes 过敏 11277321 气道 4164574 低血容量 339944 区域麻醉 191714164 药物 332826 3019 心肺疾病 8556411 神经反射 91468 4 体位 011110 感染 121110 手术 642426 预先存在疾病 131230 中枢神经系统疾病 110000 代谢系统疾病 231120 监测 112214 浅麻醉 400000 高碳酸血症 400000 其它 201106 不知道的原因 8816131117 Total991009910199100

10 Drugs 低血压 - 心脏骤停低血压 - 心动过速低血压 - 心动过缓低血压 - 心率正常 静脉麻醉药物 91620 阿片类药物 40912 苯二氮唑类 2107 吸入麻醉药物 80236 蒸发器故障 0129 琥珀胆碱 8030 其它肌松药物 3021 抗胆碱酯酶 2000 局部麻醉剂 3103 鱼精蛋白 0001 硝普钠 0015 血管升压药物 0020 肾上腺素 0102 沙丁胺醇 0100 可乐定撤退 0011 阿托品 1200 其它混杂原因 6115 错用药物 0134 总计 46115380 2. 不同药物引起低血压的表现

11 3. 不同麻醉时期低血压发生情况 Phase 时期 % Pre-induction 诱导前 5 Induction 麻醉诱导 20 Maintenance 麻醉维持 59 Emergence 麻醉苏醒 4 Postoperative 术后 5 Recovery 恢复期 3 Not specified 未指定 4 Total 总计 100

12 4. 低血压与 ASA 分级 ASA gradeNo(%) adultsNo(%) children* I91 (22%)14 (56%) II122 (30%)3 (12%) III133 (33%)5 (20%) IV41 (10%)2 (8%) V10 (2%)1(4%) Not specified12 (3%)0(0%) Total40925 *Children aged,14 years.

13 普通外科 矫形外科 不同手术种类低血压发生率 血管外科 泌尿外科 胸心外科 神经外科 妇科 眼科 整形外科 产科 牙科 心脏电复律 诊断性操作 疼痛治疗 电惊厥治疗 其它 未分类 总计 耳鼻科 5. 麻醉期间低血压与手术种类

14 6. 低血压与患者预后结局 (%) Outcome 低血压 - 心跳骤停 (n=108) 低血压 (n=438) 良好 5166 手术室死亡 113 术后死亡 115 收入 ICU 188 收入 CCU 01 高依赖病房 HDU 01 心脏事件 45 神经系统事件 02 延迟恢复 01 其它 12 非特性性 511

15 7. 麻醉期间低血压常规的处理方法与流程

16 低血压紧急处理程序 a.Complete COVER ABCD–A SWIFT CHECK (1) b.Confirm the blood pressure change is real (2) c.Don‘t hesitate to treat as Cardiac Arrest → d.Inform and interrogate the surgeon e.Recheck vaporisers are off (3) f.Improve posture: lie flat, elevate legs, if possible g.IV fluids: crystalloid bolus – 10ml/kg, and repeat as necessary h.Give vasopressor: metaraminol 0.005–0.01mg/kg IV bolus (4) i.If severe give adrenaline 0.001mg/kg IV bolus, that is 1ml of 1:10,000 j.Followed if necessary by an infusion of adrenaline starting at 0.00015mg/kg/min (1ml/min of 1mg in 100ml) If erythema, rash or wheeze is evident go to anaphylaxis If bradycardic give atropine and go to page 28 If pulseless go to cardiac arrest page 38 If desaturated or cyanosed go to hypoxia page 26 Increase monitoring – ECG, arterial line, CVP 完成 COVER-ABCD 检查 确认血压的变化真实性 面对心跳骤停 - 不要犹豫！ 通知手术医师，并询问手术情况 再次检查蒸发罐是否关掉！ 改善体位：仰卧，抬高下肢 静脉输晶体液负荷量 ： 10ml /kg ，必要时重复 给予血管活性药物间羟胺 0.005–0.01mg/kg IV bolus 如严重低血压，肾上腺素 0.001mg/kg IV bolus 必要时，继续输注肾上腺素 starting at 0.00015mg/kg/min 如红斑、皮疹、哮鸣音 — 按过敏反应流程处理 如心动过缓，给予阿托品 — 按心动过缓流程处理 如无脉搏 — 按心跳骤停流程处理 如氧饱和度下降或青紫 — 按缺氧流程处理 加强监护： ECG ， arterial line, CVP

17 分析和处理可能发生低血压的原因 低血容量 分析 : 失血, 脱水, 利尿, 感染. 处理 : 足够的静脉通道, 补液, 交叉配血 药物 分析 : 诱导和吸入麻醉药物, 阿片类药物, 琥珀胆碱, 胆碱脂酶抑制剂, 局麻 药毒性, 万古霉素, 鱼精蛋白, 血管活性药物输注问题, 药物安培和注射器， 手术医师错误用药. 处理 : 相关药物停止给予, 循环辅助 区域麻醉 分析 : 血管扩张, 心动过缓, 呼吸衰竭. 处理 : 负荷量容量治疗, 血管升压药物 ( 早期肾上腺素 ), 气道辅助, 妊娠期左 侧卧位. 外科事件 分析 : 迷走神经反射, 静脉回流受阻, 气腹, 拉钩和体位. 处理 : 手术者认同、认知、确认. 心肺相关问题 分析 : 张力性气胸, 血胸, 心包填塞, 栓塞 ( 空气, 羊水 或 血栓 ), 败血症, 心肌 抑制 (from 药物, 缺血, 电解质, 创伤 ) 处理 : 根据手册或指南具体处理.

18 进一步监护与处理 回顾与处理所有可能发生低血压的原因 注意促发因素  分析进一步的液体和药物治疗  分析有创血流动力学监测 动脉血压 充盈压

19 二线来后，测量无创血压 175/110 ，立即加深 麻醉以及 IV Esmolol 20mg ； 发现：有创血压加压袋输液器乳头断裂！ 术毕清醒拔管送 PACU ； 术后第一天随访未发现心脑血管意外等并发症。 教训： 有创血压加压袋的位置必须正确安放！ 处理低血压的临床思维模式必须强化！ 病例一 8. 该例患者低血压发生的原因

20 麻醉期间你是如何进行观察和 监护？应该监护什么内容？你知 道这些规程？ 什么是 COVER-ABCD- A-SWIFT CHECK 规程？

21 COVER-ABCD-A 程序  C ：循环和颜色（饱和）  O ：氧供和氧分析仪  V ：通气（插管病人）和气源  E ：气管内插管和排除机械故障  R ：回顾监测和回顾设备  A ：气道（面罩和喉罩）  B ：呼吸（自主通气）  C ：循环（比以上更详细些）  D ：药物（考虑所有给过的或没给的）  A ：警惕过敏和空气

22 A SWIFT CHECK 程序  A 气栓， 过敏反应， 气胸  S 手术医师工作状态， 败血症  W 伤口， 水中毒  I 梗死； Insufflation  F 肥胖；膀胱  T 创伤， 止血带

23 A SWIFT CHECK 程序  C 导管 / 静脉导管 / 胸腔引流以及吸引管 骨水泥  H 体温过高 / 低血糖  E 栓子 / 内分泌  C 核对 Right 患者, 手术, 手术者 核对 术前状态, 药物, 疾病  K K K + K Keep asleep 保持患者睡眠

24 病例二 病史资料 女性， 37 岁， 57Kg ，身高 159cm ，工人，住院 号 XXXX ； 子宫肌瘤入院 拟于 2008 年 10 月行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术； 术前辅助检查：三大常规，肝肾功能，胸片， 心电图均未发现异常；

25 病例二 麻醉经过 入手术室后监测 NIBP,ECG,SPO 2,PetCO 2 麻醉诱导： Penehyclidine 1mg ， Fentanyl 0.2mg ， Vecuronium 6mg Propofol 80mg 气管插管顺利， ID7.0 深度 21cm ，固定稳妥 麻醉维持： Isofluane 1.0% ， Propofol 100mg/h ， Remifentanyl 0.25mg/h 机械通气： IPPV ， Vt 500ml f 12bpm 体位： Trendelenburg position 脚高头低 45 度

26 险情出现！ CO 2 气腹后 45 分钟左右， SPO 2 逐渐下降至 95%—90% 处理过程： 手控通气感阻力稍大，加压给氧 3 分钟，氧饱 和度未见上升趋势，手控通气时听诊双肺均 能闻及呼吸音，停止 CO 2 气腹后，氧饱和度 仍无上升趋势，继续下降至 85% 左右； 紧急呼叫，请求二线援助！ 病例二

27 问题 问题 1. 麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因？常见原 因？请排序！ 2. 麻醉期间哪些时期容易发生低氧饱和度？ 3. 麻醉期间发生低血氧饱和度，你是如何寻找原 因的？有规则吗？有流程吗？ 4. 麻醉期间发生低血氧饱和度，你第一时间怎么 处理？ 5. 若初期处理仍然不能改善，下一步怎么办？ 6. 该例患者麻醉期间低血氧饱和度最可能的原因 是？为什么？ 病例二

28 1. 麻醉期间发生低氧饱和度的主要时期与原因

29 诱导维持苏醒总计 COVER5916513237 A: 喉痉挛 372146104 误吸、返流 1920645 困难插管 376144 B: 通气不足 79521 支气管痉挛 5218 肺水肿 0325 C: 低血压 1607 心动过缓 0213 心肌缺血 0101 D: 药物 710623 ‘‘A’’: 过敏反应 3609 栓塞 0707 气胸 0202 水中毒 0202 Desaturation2240466 Total19730285584 Percentage34%52%15%

30 2. 麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因

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33 3. 麻醉期间发生低氧饱和度的主要表现

34 4. 麻醉期间低氧饱和度紧急处理 完成 COVER ABCD–A SWIFT CHECK 手控通气 with 100% 氧 确认给予了准确的 FIO 2 确认 ETCO2 值在正常范围, 如果低则考虑 : 过敏反应 → 过敏反应危急处理 气胸 → 气胸危机处理 栓塞 → 栓塞危机处理 再次听诊，尤其要排除支气管内插管

35 如果怀疑支气管内分泌物或肺泡萎限 —— 气管或支气管内吸引 在小儿给予 “ 长 - 慢 - 吹 ” 给氧 如果心血管系统稳定，考虑 PEEP/CPAP 如果怀疑肺内急性分流 — 确保患者平卧体位 如果气腹持续存在, 则腹部放气 怀疑气体栓塞 ，则按其它栓塞处理 脉搏氧饱和度不起作用 原因 : 红细胞增多症, 正铁血红蛋白血症, 急性三 尖瓣关闭不全, 探头远端存在动 - 静脉瘘管 5. 分析和处理其它可能发生低血压的原因

36 5. 进一步分析和处理低氧饱和度 再评价患者的一般情况 如果持续的不稳定的低氧饱和度存在 : 完成 / 放弃手术 胸片, 血气 如情况稳定，氧饱和度改善, 唤醒患者并气管导管 如情况不稳定，持续低氧饱和度，送入 ICU/HDU

37 二线来后，发现气管导管刻度至 25cm ，退 出气管导管 3cm 后， 2 分钟， SPO 2 逐渐上升至 98%~100%! 教训： 强化认识腹腔镜手术气管导管位置的可能性！ 6. 该患者低血氧饱和度的答案？

38 7. 该患者发生低血氧饱和度原因与机制？

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40 主要参考文献

41 “道”与“术”“道”与“术” 论 “ 道 ” ！ 论 “ 术 ” ？ “I would have every man write what he knows and no more” --- Montaigne

42 小结 世界很复杂！麻醉很危险！头脑要清醒！ 麻醉管理法则： 98 ， 1 ， 1 。 经验很宝贵，教训太深刻！ 细节决定成败，思维决定方向！ 临床思维方式 + 麻醉细节管理 = 麻醉安全！

43 教学月回顾 要做麻醉医师，不做麻醉师！ 不做肌松药医师 — 肌松药合理应用与拮抗 不做多巴胺医师 — 多巴胺应用研究新进展 低血压与低氧饱和度的危急管理 —— 要做严谨，规范、思考型的麻醉医师！

44 结束语 感谢 — 支持！ 感谢 — 参与！ 祝愿 — 开心麻醉！ — 安全麻醉！

45 致 谢 !