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妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 第六章 高危妊娠管理 主讲人 : 张 巍 职 称 : 讲 师 Management of High Risk Pregnancy.

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1 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 第六章 高危妊娠管理 主讲人 : 张 巍 职 称 : 讲 师 Management of High Risk Pregnancy

2 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 定 义 在妊娠期有个人或社会不良因素及有 某种并发症或合并症等可能危害孕妇、 胎儿及新生儿或导致难产者,称为高 危妊娠( High Risk Pregnancy ) 。

3 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 社会经济及个人因素: 经济、居住条件、教育、 婚姻、营养、年龄、体 重、身高、遗传因素 疾病因素: 1. 产科病史 2. 各种妊娠合并症 3. 目前产科情况 4. 不良习惯:吸烟、 饮酒 高危因素 高危评分: Nesbitt 评分 ≤70 分

4 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 监护措施(一) 1. 人工监护: 确定孕龄、宫高及腹围、高危妊 娠评分、 胎动计数、妊娠图妊娠图 2. 家庭自我监护:胎动、胎心、远程胎儿监护 3. 仪器监护 B 超 胎心听诊 胎儿心电图监测 羊膜镜检查 电子胎心监护电子胎心监护(内 / 外监护) 胎儿体重 = 宫高 × 腹围 +200 4. 实验室检查

5 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 妇产科护理学第四版配套光盘

6 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 (一)胎心率 (fetal heart rate , FHR) 的监测 基线胎心率 (baseline heart rate : BHR) 周期性胎心率( periodic change of FHR : PFHR ) 无变化 加速: 15 ~ 20 次 / 分 减速:早期减速 / 变异减速 / 晚期减速 (二)预测胎儿宫内储备能力 胎心基线变异 监护措施一 电子胎心监护

7 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 早期减速 《妇产科学》第六版 图 6—13

8 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 变异减速 《妇产科学》第六版 图 6—14

9 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 晚期减速 《妇产科学》第六版 图 6—15

10 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 减 速 开始时间持续时间减速幅度原 因原 因 早期 减速 与宫缩同 时开始 持续时间短, 宫缩后恢复 正常  50 次 / 分胎头受压, 脑血流量减 少 变异 减速 不定  70 次 / 分脐带受压, 迷走神经兴 奋 晚期 减速 宫缩开始 后一段时 间 长  50 次 / 分子宫胎盘功 能不良,胎 儿缺氧

11 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 无应激试验( non-stress test, NST ) 催产素激惹试验( oxytocin challenge test, OCT );宫缩压力试验( contraction stress test, CST ) 电子胎心监护

12 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 20 分钟内至少 3 次胎动伴 FHR 加速 >15 次 / 分 称 NST 有反应。 如胎动少于 3 次或 FHR 加速不足 15 次 / 分称 NST 无反应。 应延长至 40 分钟,如仍无反应,表明胎儿胎 盘储备功能差,应行 OCT 试验 。 无应激试验 无应激试验 ( non-stress test, NST )

13 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 催产素激惹试验或宫缩压力试验 方法:观察 10 分钟无宫缩后,静滴催产素 ( 1 : 2000 ),自 8 滴 / 分开始渐增加,调至 有效宫缩 3 次 /10 分钟后监护。 阴性: FHR 无晚期减速,胎动后 FHR  阳性:晚减连续出现,胎动后 FHR 不变, 表明胎盘功能减退,胎儿宫内窘迫

14 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 血尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间 甲胎蛋白( AFP )测定 胎儿成熟度检查:羊水:卵磷脂 / 鞘磷脂比值;肌 酐 / 胆红素类 / 淀粉酶及脂肪细胞出现率 胎儿头皮血 pH 测定: pH < 7.2 酸中毒严重 胎盘功能检查: 血 / 尿雌三醇测定, E/C( 雌激素 / 肌酐 ) < 10mg 血胎盘生乳素: HPL < 4mg/L 阴道脱落细胞检查 监护措施 -- 实验室检查

15 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 处理原则 一般处理:营养、休息 病因处理: 妊娠并发症:妊高征 妊娠合并肾病 妊娠合并心脏病 妊娠合并糖尿病 遗传性疾病: 产科处理: 产前、产时、产后 年龄:  35 岁 上胎异常 异常家族史 以上情况应于孕 16 周左右行羊水穿刺

16 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 产科处理 产前:吸氧、提高胎儿对缺氧的耐受力; 预防早产;选择合适的方式,及时终止 妊娠;促胎肺成熟防止发生新生儿呼吸 窘迫综合征 产时:严密监测;缩短第二产程;尽量 少用麻醉镇静药物 产后:加强监护

17 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 护理评估 病史:年龄,生育史,疾病史,妊娠 史,用药史,毒物接触史 生理状况 辅助检查 心理社会评估 身高,体重,步态 宫高,腹围,胎儿大小 血压,心脏功能,阴道出口 胎位,胎心,胎动 分娩情况:有无胎膜早破、羊水

18 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 心理社会评估 早期:流产、畸形 中晚期:早产、胎死宫内 恐惧、焦虑、无助、悲哀、失落 应对机制、心理承受能力 社会支持系统

19 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 可能的护理诊断 照顾者角色紧张 功能障碍性悲哀 预 期 目 标 孕妇维持良好的自尊 孕妇正确面对自己及孩子的危险

20 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 护理措施 1. 心理护理 2. 一般护理:环境,个人卫生,营养,卧床休息 3. 健康指导 4. 病情观察:孕期;产时 5. 检查及治疗配合:妊娠合并症用药指导、剖宫 产准备、输血输液准备、新生儿抢救准备。

21 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 胎儿窘迫及新生儿 窒息的护理

22 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 胎儿窘迫 ( Fetal Distress ) 定义:胎儿在宫内有 缺氧 征象,危 及胎儿健康和生命。 综合症状

23 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 母体因素 胎儿因素 脐带、胎盘因素 妊娠合并症、 异常分娩、 子宫过度膨 胀、胎膜早 破、催产素 使用不当等 畸形或 心血管系 统功能障 碍 脐带脱垂 是严重并 发症 病 因

24 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 胎儿窘迫病理生理 缺 氧 (基本病理生理变化) 心血管 系统 中枢神 经系统 泌尿 系统 胃肠 系统 呼吸 系统 代谢 系统 胎心率 变化 脑水肿、 坏死 肾功能 不全 胎粪 排出 呼吸窘 迫综合 征 酸中毒 尿量生成减少, 羊水减少

25 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 临床表现 胎动异常、胎心音改变、羊水胎粪污染( 3 度): 浅绿( Ⅰ ) 黄绿而混浊( Ⅱ ) 棕黄而稠厚( Ⅲ ) 急性胎儿窘迫:分娩期,胎心加快或减慢, OCT 频 繁晚期减速或变异减速,酸中毒,羊水污染 慢性胎儿窘迫:妊娠末期,胎动减少或消失, NST 平直,胎儿发育受限,胎盘功能减退,羊水粪染

26 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 急性胎儿窘迫:  宫口未完全扩张,不严重者可吸氧,左侧卧位, 观察  如宫口开全,胎先露已达坐骨棘平面以下 3cm ,尽 快阴道助产如因催产素使宫缩过强引起,应立即 停药  上述处理无效,立即手术 慢性胎儿窘迫:  积极治疗各种合并症和并发症。  促胎儿成熟后迅速终止妊娠。 处理原则

27 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 病史:年龄、生育史、既往内科疾病史、妊娠并 发症、分娩经过 身心状况:胎动、胎心率、羊水量和性状 辅助检查:胎盘功能检查(尿 E3 ) 电子胎心监测(基线变异 <3 次 / 分) 胎儿头皮血血气分析( PH<7.20 ) 护理评估

28 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 1. 气体交换受损 2. 焦虑 3. 预感性悲哀 可能的护理诊断

29 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 1. 左侧卧位,吸氧,监测 FHR  宫口开全、胎先露已达坐骨棘平面以下 3 厘米,行阴道助产  术前准备  新生儿抢救准备  心理护理:避免触景生情 护理措施

30 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 新生儿窒息 ( neonatal asphyxia ) 定义:胎儿娩出后 1 分钟,仅有心跳而无 呼吸或未建立规律呼吸的 缺氧状态 。 病因:胎儿窘迫;呼吸道阻塞;呼吸中枢 受损;早产;肺发育不良;呼吸道畸形

31 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 体征 0 分 1 分 2分2分 每分钟心率 0 < 100 ≥100 呼 吸 0 浅慢,不规则 佳 肌 张 力肌 张 力松弛四肢稍屈曲 四肢屈曲活动好 喉 反 射喉 反 射无反射有些动作 咳嗽、恶心 皮肤颜色全身苍白躯干红,有些青紫 全身粉红 Apgar 评分表 临床恶化顺序为皮肤颜色 → 呼吸 → 肌张力 → 喉反射 → 心率

32 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 临床表现 评分皮肤呼 吸呼 吸心 跳心 跳反应喉反射肌张力 青紫 窒息 4-7 青紫表浅或不 规律 规则,有 力 80-120 有存在好 苍白 窒息 0-3 苍白无或仅有 微弱呼吸 不规则, <80 无消失松弛 出生后 5 分钟 Apgar 评分对评估预后很有意义。

33 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 预防为主 早期预测,及时复苏( ABCDE ),保 暖监护 处理原则

34 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 护理评估  病史: 有无胎儿窘迫的诱因 产妇、胎儿情况  身心状况: 重点评估窒息的程度 1 分钟、 5 分钟 Apgar 评分

35 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 可能的护理诊断 新生儿:气体交换受损有受伤的危险 母亲:功能障碍性悲伤恐惧 预 期 目 标 新生儿被抢救成功 新生儿并发症降到最小 母亲情绪稳定

36 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 护理措施 复苏抢救 保暖 吸氧 复苏后护理 母亲护理

37 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 复苏程序:( A B C D E ) 清理呼吸道( Airway ) 建立呼吸 (Breathing ) (托背法、口对口人工呼吸、人工呼吸器) 维持正常循环 (Circulation ) (体外胸廓按压, 100 次 / 分) 药物治疗 (Drug) (肾上腺素、纠酸、扩容) 评价 (Evaluation) 护理措施 -1

38 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 保暖: 30--32 ℃ 氧气吸入:鼻内插管给氧 气管插管加压给氧 新生儿吸氧罩 复苏后护理:继续监测,延迟哺乳 母亲护理:提供情感支持 护理措施 -2

39 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 小 结 掌握高危妊娠的定义和范畴 掌握高危妊娠的监护措施,重点掌握胎心监护 掌握胎儿窘迫和新生儿窒息的定义 熟练运用护理程序对高危妊娠孕妇、胎儿及新 生儿进行整体护理

40 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 1 .预测胎儿在宫内安危状况的简易方法是( ) A . NST( 无应激试验 ) B . OCT( 催产素激惹试验 ) C . E3( 雌三醇 ) D .胎动计数 E .血清胎盘生乳素测定 练习题 -1

41 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 2 .新生儿窒息抢救时首先进行的是( ) A. 清理呼吸道 B .人工呼吸 C 心外按摩 D .药物纠正酸中毒 E .评估 练习题 -2

42 妇产科护理教研室 《妇产科护理学》 课 后 思 考课 后 思 考 一位孕妇常规做 NST 实验为无反应型,应该进一步做什 么实验?如果连续出现晚期减速有什么意义? 分娩过程中发生胎儿窘迫与新生儿将来发生脑瘫有何联 系? 面对一位 37 岁妊娠 12 周的初产妇,你如何对其进行产前 检查的咨询和指导? 评估一下你的母亲在妊娠时是否属于高危妊娠,有哪些 高危因素?


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