胎儿生长受限 （ Fetal Growth Restriction ） 北京协和医院妇产科盖铭英.

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1 胎儿生长受限 （ Fetal Growth Restriction ） 北京协和医院妇产科盖铭英

2 概况 ► USA 每年 3,880,894 分娩中约有 1/5 低或高体重 ► LBW 占 8% ， LBW 中包括早产及 FGR ► NIH 统计约 40,000/ 年为足月 FGR,  4000g 占 10%

3 概况 ► FGR 的发生率： 3-10% ► 1963Gruenwald 报道约 1/3 的低 体重儿为成熟儿，是由于慢性胎盘 功能不全所致 ► 出生体重不仅取决于胎龄，也决定 于胎儿的生长率

4 正常的胎儿生长 人类胎儿的生长特点是： ► 组织、器官持续的生长，分化及成 熟，决定于母经胎盘输送的物质 ► 胎儿的生长也受基因组的控制 ► 人类胎儿的生长与进化（潜在的作 用）有关

5 胎儿生长期 ► 1st 期 4-20 周，细胞数量增加 - hyperplasia ► 2nd 期： 20-28 周，细胞大小的增 加－ hypertrophy ► 3rd 期： 28 周后，细胞大小的进 一步增加－ hypertrophy

6 正常的胎儿生长 ► 此三个细胞的生长期与胎儿生长率 相符。 ► 在 15 周时 5g/ 日 ► 24 周 15-20g/ 每日 ► 34 周 30-35g/ 每日

7 正常的胎儿生长 ► 影响胎儿生长因素：早期主要 决定因素是胎儿基因，以后是 环境、营养、激素的影响 ► 胰岛素及胰岛素生长因子－ I 、 II 在调节胎儿生长及体重的增 加有一定的作用

8 正常的胎儿生长 ► IGF 由胎儿所有的器官产生，刺激细 胞分化， IGF-I,IGF-II, 及胎儿的胰岛 素与胎儿的生长及体重  有关 ► IGF-I 主要与体重有关，而 IGF 结合蛋 白为生长的抑制物质 ► Holmes(1998) 发现：在 FGR 者母 IGF-I 水平低，与胎盘的转运受损有关。

9 病因 (Etiology) 1 母营养不良 (maternal undernutrition) ： 厌 食、吸毒、饮酒、慢性感染 2 胎儿：感染、染色体异常、代谢异 常 3 胎盘功能不良：母高血压、糖尿病、 吸烟等所致 4 种族遗传因素 (ethenic genetic factors)

10 危险因素 母体因素： ► 母身材矮小：母重 <100 磅， SGA 的危险  ► 孕期母体重  不良：尤其是孕中期 体重  不好，孕妇热量摄入 <1500kcal/ 日  胎儿生长  ► 既往 FGR 史，  2-3 倍危险

11 危险因素 ► 心、肺疾患， 慢性缺氧：高原地 区胎儿的体重均较小（ >250 克）， 青紫型心脏病缺氧常发生 FGR ► 血管病：慢性血管病变如：慢性 高血压、肾病等合并先兆子痫常 发生 FGR

12 危险因素 ► 母贫血：镰形细胞， 抗抽搐药 物引起的叶酸缺乏贫血或某些先 天性贫血  引起母严重的并发症 而发生 FGR ► 免疫不相容改变胎儿的生长

13 危险因素 ► 抗磷脂抗体综合征：因为血管 栓塞（血小板积聚及胎盘血栓形 成），易较早发生先兆子痫、 FGR 或胎死宫内

14 危险因素 ► 化学致畸物质：苯妥英钠，三甲 双酮综合征，同时也引起 FGR ► 营养不良：肠吸收不好 ► 社会因素：吸烟，饮酒，滥用药 物

15 危险因素 ► 胎儿因素 - 感染： 病毒、原虫、细菌、螺旋体占 FGR 的 10 ％， CMV 使细胞溶 解并功能细胞的数量  风疹病毒感染  小血管内皮 受损  血管功能及细胞分化 率  风疹病毒感染  小血管内皮 受损  血管功能及细胞分化 率 

16 危险因素 ► 肝炎病毒 A,B 伴早产  ，也影 响胎儿生长 ► 李斯特 （ Listeriosis ） 菌，结核， 梅毒均可引起 FGR ► 弓形体，先天疟疾，可影响 胎儿的生长

17 危险因素 ► 染色体异常 ：常染色体三体的胎盘 三级绒毛干小动脉数目  胎盘功能  ， 细胞生长及分化异常，引起 FGR 伴 核型异常 458 例超声 (-) 畸形中， 20 ％有核型 异常， 21 三体 FGR 的程度较轻, 生 后生长差的问题突出

18 危险因素 ► 先天畸形： 13,000 中， 22 ％有 FGR, 尤其染色体及心脏畸形 ► 原发性骨或软骨的疾病 如：成 骨不全或软骨发育不良 ► 多胎： 10-15% 为 FGR

19 危险因素 胎盘脐带异常： 胎盘脐带异常： ► 慢性部分胎盘早剥、广泛梗死 ► 胎盘血管瘤 ► 轮状胎盘、帆状胎盘或前置胎盘 ► 胎盘镶嵌，核型异常，胎盘体积小 表面积 

20 FGR 的主要原因是胎 儿的慢性缺氧 胎盘功能不足或结构改变  胎儿缺氧  酸中毒  FGR  胎动  胎死

21 FGR 的病生理改变 代偿期： ► 缺氧早期：多普勒血流测定无 明显变化  大脑中 A 血流  ► 血流再分布：脐 A 血流减少, 保 证供血心肌、肾上腺及脑，大 脑中 A 的波动指数（ PI ）  “ 脑不受累效应 ”

22 FGR 的病生理改变 严重缺氧： RBC  ，血黏度  ， 心肌收缩力受损，心排出量  ， 脑灌注  ，脑不受累现象消失 脐 A 阻力进一步  ，舒张期血流 缺乏， S/D 明显  （  3 ），常 伴有 FHR 异常及酸中毒发生

23 诊断 (diagnosis) 围产病率 围产死亡率 围产病率 围产死亡率 美国用 <10th 百分位 12% 5/1000 12% 5/1000 欧洲用 < 均值－ 2SD(3th 百分位 ) >55% 明显增加 >55% 明显增加

24 诊断 (diagnosis) 区分 FGR 及 LWB( 低体重儿）： ► LWB ：体重 <2500g ► FGR: 按相应孕周， 以第十百分位 计（按中国 17 省市结果）： 如 37 周的第十百分位为 2413g ，因 此 <2413g 即为 FGR 如 37 周的第十百分位为 2413g ，因 此 <2413g 即为 FGR

25 诊断 ► 宫高测定：敏感性 60-85% 特异性 ► 超声： 1st 次： 18~20 周定孕期； 胎儿数量；除外畸形；胎盘位置 2nd 次： 32 周胎儿测量 （ fetometry ） 。 测胎儿头围、腹围、股骨长度，胎儿的 生长状况；有无畸形；羊水量，敏感性 为 70-80% 2nd 次： 32 周胎儿测量 （ fetometry ） 。 测胎儿头围、腹围、股骨长度，胎儿的 生长状况；有无畸形；羊水量，敏感性 为 70-80%

26 诊断 ► 18 周时若小，调整至均值，核对 EDC ，不用 LMP 而 18 周超声定孕期， 因为用 LMP ， postdate- 为 9% 而 用超声为 4.5%. ► 32 周 B 超正常无处理，若小：有以 下可能： 遗传上小胎儿； FGR ；孕 期不对（无 18 周的检查）

27 诊断 若： ► 小 -22  -27% －需每 2 周 CTG;Doppler; 超声监测 ► -28  -33% －每周 CTG,Doppler, 每 2 周超声监测

28 诊断 ►  -34% 住院，查羊水除外染色体 异常；筛查畸形；血清学筛查； Doppler 每 3 日一次，超声每周 2 次 ► 2 周后超声如正常生长－好, 若不长 则为 FGR ，严重受累者，应考虑分 娩

29 诊断 ► 肯定胎龄； ► 宫高、腹围、体重连续测定： 18-30 周宫高与胎令较一致，若 相差 >-3 厘米时须进一步检查， 体重  0.5kg/w ► 高危因素存在

30 诊断 ► CRL 7-12 周， <10 百分位 ► BPD ：孕中期平均  3mm/ 周， 30-38 周 1.5mm/w,38-40w  1mm/w,42w 后为 0 BPD <5th 百分位 68% 为 FGR 需连续测定

31 诊断 ► 头围：预告值不高于 BPD ► 腹围：随胎龄  敏感性及阳性 预告值  ► 头围：腹围 在妊娠 32 -34 周后应渐小于 1 ，若仍大于 1 ， 可能为非对称性 FGR

32 诊断 ► 股骨长度： 60%FGR 的股 骨长度低于最低可信限，对 称型受影响， 非对称型并不 全低 ► 宫内总体积：长 x 横 x 前后径 x0.5233 < 均数 1.5SD ， FGR 可能

33 诊断 ► 羊水量对 FGR 的预后很重要 ► NST 伴有自发减速、羊水少 意味危险 ► 1000 例大于 28 周的高危孕 妇，每 3 周做一次 B 超筛查， 使 SGA 的诊断率明显地增加

34 诊断 ► 多普勒测血流：胎盘血管阻力  ， 胎儿的心输出量  时， S/D  ，与 FGR 及围产不良的预后有关 21 份研究报道， S/D 在高危人群 敏感性可达 75-95% ，在一般产 科人群敏感性为 15-30% 21 份研究报道， S/D 在高危人群 敏感性可达 75-95% ，在一般产 科人群敏感性为 15-30%

35 诊断 严重的 FGR ，胎盘功能明显 ↓ 时，可有舒张期血流缺乏甚 至波形可以倒置，胎儿的死 亡率  严重的 FGR ，胎盘功能明显 ↓ 时，可有舒张期血流缺乏甚 至波形可以倒置，胎儿的死 亡率  FGR 可见于单倍体或其他的畸 形 FGR 可见于单倍体或其他的畸 形

36 FGR 的血流 正常血流 阻力增加 无舒张期血流 舒张期血流倒转

37 诊断 ► FGR 危险存在：既往史  2-3 倍；高危因素； Doppler 测子 宫 A 血流异常 ► 可疑 FGR ：既往史 FGR 史， 高危因素；ＦＨ、ＡＣ、体 重  异常；孕令于胎儿大小不 一致，ＦＨ <5th 百分位

38 诊断 ► 可能 FGR ：临床资料及Ｂ 超的异常所见 诊断准确率约 60-70% 诊断准确率约 60-70%

39 分型 - 对称型 1 内因性 ► 身长、体重、头围及腹围均相 称，但与孕周不符 ► 器官细胞数量  ，器官成熟情况 与孕周相符，外表无营养不良存 在 ► 无明显缺氧，可有轻度代谢不 良

40 对称型 2 ► 部分胎儿可有畸形存在 ► N 元功能不全及髓鞘形成延缓， 脑重量低 ► 胎盘较小 ► 以后生长发育异常  ，可伴有 脑 N 发育障碍

41 对称型 3 病因：孕早期开始 内因 - 基因或染色体异常，病毒感 染。理化或放射等因素的影响 外因 - 重要的生长因素，营养物质 缺乏，整个孕期受累

42 非 对称型 1 ► 头围大于腹围，头围与身长可与 孕期符合，但体重低 ► 常有胎儿缺氧及代谢异常 ► 外表有营养不良 ► 胎盘有病理改变，但体积不小

43 非对称型 2 ► 器官细胞数量不少，但体积小 ► 肝细胞  肝小，糖主要供给脑  低血糖 ► 缺氧  可引起神经损伤 ► 生后躯体发育正常

44 非对称型 3 病因： 孕晚期受累，多为胎盘功能不 良，供血不足，因此，器官发 育正常，头围、身高正常，但 体重低 孕晚期受累，多为胎盘功能不 良，供血不足，因此，器官发 育正常，头围、身高正常，但 体重低

45 非对称性 FGR

46 FGR 及胎儿窘迫的指标 ► 脑不受累（ Brain sparing ） ► 脐静脉的搏动 : 正常平、无波动， 当血流再分布时，静脉导管开放， 脐静脉波动为单或双峰 ► 脐 A 血流阻力增加

47 FGR 及胎儿窘迫的指标 ► 羊水量减少： ► 胎动减少； ► 异常的 CTG ， NST 可有大的自发 减速 以上表明明显的窘迫存在

48 FGR 胎儿窘迫的指标 ► 脐 A 舒张期血流：最早 22-24 周正常为 “ 0 ” ，舒张期切迹：血流  为 ” 1 ” 分，明 显  为 “ 2 ” 分， 0-2 分不处理， 3-4 分－ 血流消失或逆转：密切监护下，及早分 娩 ► 氧饱和度降低 ► OCT ：指征： FGR 脐 A 评分 0-2 分，可能 采取阴道分娩；血流为 3 分，或 OCT 阳 性考虑 CS

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50 促进胎儿生长的治疗 1 卧床（ bedrest ）： 降低并发症？？ 2  －受体兴奋剂（ betamimic ）： 降低血管阻力，但 2005 年 Cochrane ，结论无效 3 钙离子通道阻断剂（ Calcium channel blocher ） : 以期增加子宫 血流，无效

51 促进胎儿生长的治疗 4 雌激素（ Estrogen ） : 以增加子宫 血流，无效。 5 增加母营养：无效 6 扩容 : 无研究（ no studies include ） 7 氧治疗？

52 处理 一旦怀疑 FGR ，需进一步明确， 并从 B- 超声检查判断 FGR 的类 型，若超声有畸形，必要时需 行脐血穿刺做核型分析 一旦怀疑 FGR ，需进一步明确， 并从 B- 超声检查判断 FGR 的类 型，若超声有畸形，必要时需 行脐血穿刺做核型分析

53 处理 1 去除不良因素，治疗病因 2 增加胎盘灌注 2 增加胎盘灌注 3 系统监测胎儿 3 系统监测胎儿 4 及时终止妊娠 4 及时终止妊娠

54 处理 对胎儿的监测： ► 畸形或染色体异常终止 ► 胎心监测 NST ， 无加速或减 速， OCT ► B 超声：羊水量 ► 胎盘功能,BPPS

55 处理 适时终止妊娠 ： ► 羊水少伴 NST 减速 - 防止胎 死 ► 胎肺成熟度 ► 分娩方式选择

56 处理 适时终止妊娠 ► 临产持续监护 ► 麻醉低血压的影响 ► 新生儿复苏的准备

57 处理 新生儿并发症： ► 窒息 ► MAS ► 低血糖，低钙等代谢紊乱 ► RBC 增多症，高胆红素血症

58 预后 ►  围产病率 ►  围产死亡率： 4-6 倍 ► 生长发育受影响；语言差；精力 不集中；多动等，非对称型一年 生长可追上

59 预后 ► Low 等（ 1992 ）随访 9-11 岁，半数有学习缺陷 ► Blair 等（ 1990 ）与以后的 脑麻痹有关 ► 极低体重儿中， 2% 可能有 神经发育障碍

60 预防 FGR Aspirin ► 剂量： 75-100mg/d ► 作用： 预防胎盘梗塞，抑制血小板的激 活、平滑肌的收缩 ► 时间： 从 8 周（滋养细胞开始浸润）起 直至分娩。 ► 效果： 24310 例中，减少 8%SGA 的发 生；减少 19% 的先兆子痫发生

61 FGR 对成人生命的影响 胎儿起源的疾病 1 荷兰（ Dutch ）二战期间饥荒 : ► 发生于孕 1st 期，引起成人心脏病增 加。 ► 发生于孕 2nd 及 3rd 期，并不增加危 险 2 SGA  成人期的高血压

62 FGR 对成人生命的影响 3Baker Hypothesis: ► 在英国贫穷地区：增加高血压、缺 血性心脏病、 II 型糖尿病、梗阻型 肺疾 ► 在胎儿生命的关键时期，缺陷细胞 的程序设计，可促进成人期的疾病 发生 （ Defect cell programming during critical period of fetal life  promote diseases in adulthood ）

63 Thank you !