结核与艾滋病 华西医院呼吸内科 陈雪融. 结核病与人类免疫缺陷病毒感染 / 艾滋病（ human immune deficiency virus / acquired immunodeficiency syndrome ， HIV/AIDS ）是相互促进病变进展、恶化、 迅速导致患者死亡的伴发病。

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1 结核与艾滋病 华西医院呼吸内科 陈雪融

2 结核病与人类免疫缺陷病毒感染 / 艾滋病（ human immune deficiency virus / acquired immunodeficiency syndrome ， HIV/AIDS ）是相互促进病变进展、恶化、 迅速导致患者死亡的伴发病。 HIV 感染是已知的结核病的最大危险因素， HIV/AIDS 已成为全球结核病第三次回升的主要原因 HIV 感染给结核病的控制带来困难 前言

3 2001 年 ~2002 年非洲国家 HIV 阳性率与结核发病率的关系

4 结核新发病例及其与 HIV 感染的关系 2000 年全球结核新发病例 830 万，其中涂阳 370 万 从 1997 年 ~2000 年新发病例以 1.8% 的比例递增 2000 年，成人新发结核病例中 11% 感染 HIV ， 9% 直接归因于 HIV 感染 流行病学

5 从西太平洋地区的 1% 到工业化国家的 14% ，到 非洲地区的 38% 从阿富汗、孟加拉国、中国、印度尼西亚的 1% 到南非或赞比亚的 60% 不同国家和地区新发结核病例中 HIV 感染率不同 流行病学

6 2000 年所有结核病的传播中 1.4% 来源于 HIV （ + ）且涂（ + ）的病例；工业化国家高于平均 水平（ 2.3%) ；非洲地区更高（ 7.5%) 结核病的传播与 HIV 感染有关 流行病学

7 2000 年有 184 万人死于肺结核，其中 22.6 万归因 于 HIV 感染（ 12% ）， 24.6 万的 HIV （ + ）成年 结核死亡者占所有结核死亡者的 13% 和 230 万成 年 AIDS 死亡者的 11% 。其中绝大多数在非洲 （ 20.3 万） 结核病的死亡率及其与 HIV 感染的关系 流行病学

8 WHO 对 2000 年世界各地 TB-HIV 感染的统计 非洲 美洲 欧洲 东南亚 全球 人口，百万 640 832 874 1536 6053 新发结核病例，万 186 38 47 299 831 新发成年病例 HIV 感染率， % 38 5.9 2.8 3.2 11 归因于 HIV 的新发病例，万 42 1.2 0.82 5.3 51 归因于 HIV 的成人病例， % 31 5.1 2.6 2.7 9 新发涂阳结核病例，万 79 17 21 139 368 涂阳病例 HIV 感染率， % 7.5 1.0 0.2 0.3 1.4 MTB-HIV 双重感染率， % 2.7 0.1 0.0 0.3 0.4 结核死亡病例，万 48 5.5 7.2 37 184 HIV （ + ）成年结核死亡病例，万 20 0.39 0.16 2.9 25 归因于 HIV 的结核死亡率， % 39 6.5 2.1 3.7 12 归因于结核的 AIDS 死亡率， % 12 4.1 10 8.1 11

9 2000 年结核高发国家疫情统计 2000 年结核高发国家疫情统计 中国 泰国 南非 巴西 乌干达 人口，百万 1275 63 43 170 23 新发结核病例，万 144 8.6 22 11.4 7.5 新发成年病例 HIV 感染率， % 0.4 12 60 3.3 35 归因于 HIV 的新发病例，万 0.31 0.51 8 0.18 1.6 归因于 HIV 的成人病例， % 0.4 10 50 2.8 29 新发涂阳结核病例，万 65 3.8 9 5.1 3.2 涂阳病例 HIV 感染率， % 0.1 2.5 21 0.7 9.1 MTB-HIV 双重感染率， % 0.0 0.9 8.3 0.1 1.3 结核死亡病例，万 27 1.3 6 1.5 1.9 HIV （ + ）成年结核死亡病例，万 0.14 0.18 3.8 0.06 0.79 归因于 HIV 的结核死亡率， % 0.5 12 59 3.4 38 归因于结核的 AIDS 死亡率， % 8.6 3.0 18 3.2 8.1

10 25 ~ 49 50 ~ 99 100 ~ 299 < 10 10 ~ 24 300 或以上 未估计 每 100 000 人口 结核的发病率

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12 HIV 诱发结核病的机制 HIV 感染 CD 4 + 细胞 MTB 感染 Γ-IFN IL-2 TNF-α IL -3 GM-CSF 结核病

13 HIV （ + ）者发生结核病的方式 内源性复燃 外源性再染 初染

14 临床病案 男性， 43 岁，已婚，因 “ 咳嗽、咯痰半年，加重 1 月，伴发热 1 天 ” 入院。院外曾以 HRSE 抗痨治疗近半年。 有献血及输血史，常穿外购旧衣，否认冶游、吸毒史。 PE ： T37.5ºC ，消瘦，右下肺闻及湿鸣，余（ - ）。 血象： Hb 99g/L ， WBC 6.1*10 9 /L, N 0.9, L 0.07 胸片：双肺纹理增多，模糊，以双下肺明显。 PPD 皮试（ - ）， ESR 135mm/h ，痰查抗酸杆菌 2 次（ - ） 1 次（ + ） 入院后予抗痨抗炎治疗，患者一直高热，进行性衰竭，时有腹 泻，考虑 AIDS ，查 HIV 抗体（ + ），经复查 HIV 抗体证实诊断。

15 结核病多先发病 50%~67% 的病例结核病先诊断 其次一部分同时诊断 少数 AIDS 先诊断 临床特点

16 播散型结核与肺外结核多 播散型结核占 HIV 感染者并发结核病患者 28%~96% 肺外结核在 HIV 感染者中占 21% ， AIDS 患者中 占 2/3 以上 以全身淋巴结结核最常见和最先出现，其次肝、 脾、肾、心包、腹腔、胸腔、胸壁、颅内、骨 关节、睾丸等结核病变也较常见 临床特点

17 肺结核的 X 线表现不典型 部位 以中下部病变为多 形态 – 局限或弥漫性浸润影 – 粟粒状病变 – 肺门或纵隔淋巴结肿大 – 多浆膜腔积液 – 空洞少见临床特点

18 MTB-HIV 双重感染者 MTB-HIV 双重感染者胸片， 提示双肺弥漫性浸润片影

19 结核菌检查阳性率低 原因：被吞噬于巨噬细胞内的 MTB 抗酸性减弱 甚或消失 涂片法阳性率： 30% 培养法阳性率： 50% 必要时可作聚合酶链式反应检查临床特点

20 结核菌素试验阳性率低 HIV （ + ）者合并结核病， OT 或 PPD 试验阳性 率只有 76% AIDS 合并结核病患者 OT 或 PPD 试验阳性率只 有 10%~33% HIV （ + ）和 AIDS 患者结核菌素试验阳性，提 示已发生或可能发生结核病，应定期摄胸片和 痰菌检查。临床特点

21 临床特点 住院病人 CD 4 细胞中位数 27~191/mm 3 门诊病人 CD 4 细胞中位数 – 研究 1 317/mm 3 – 研究 2 198/mm 3 （肺外结核） 257/mm 3 （肺结核） CD 4 细胞的计数值低下

22 组织病理学特点 HIV 感染早期 可见典型结核结节：干酪坏死灶小， MTB 少，病灶周围有较多的 CD 4 淋巴细胞、上皮样巨 细胞及郎罕巨细胞包绕 HIV 感染中期 干酪坏死范围扩大， CD 4 淋巴细胞和上皮 样巨细胞及郎罕巨细胞明显减少， MTB 较多。 HIV 感染晚期 大面积的干酪坏死病灶中 MTB 极多，见 不到结核性肉芽肿形成，见不到上皮样巨细胞和郎罕 巨细胞， CD 4 淋巴细胞极少。

23 合并结核病时 HIV/AIDS 的诊断 结核病病人出现下列情况，须怀疑 HIV 感染 – 非典型部位的肺外结核 – 症状明显增多，且与结核病表现不相符合，如头痛、 嗜睡、腹泻、疱疹、鹅口疮、全身淋巴结肿大、发 热、皮肤瘙痒、淋巴细胞计数减少、反复的机会性 感染 – 胸片提示严重肺部病变但无空洞形成或纤维化明显 减少

24 合并结核病时 HIV/AIDS 的诊断 HIV 感染的实验室诊断 凡符合下列任一情况，可确认 HIV 病毒感染 – 年龄为 15 月以上的儿童、成人，用酶标法其血清标 本出现 HIV 抗体阳性，经确证试验蛋白印记法、免 疫荧光法所证实者。 – 血清 HIV 抗体阳性，或反转录酶检测阳性，或 HIV 抗原阳性 产前母亲与感染 HIV 的 15 个月以下的婴幼儿或成人， 单纯酶标法血清 HIV 阳性而无其他确证证实，不能 确定 HIV 感染。

25 合并结核病时 HIV/AIDS 的诊断 AIDS 病确诊 – HIV 抗体阳性，又具有下列任一项者可确认 近期内（ 3~6 个月）体重明显下降达 10% 以上， 且持续发热 38º Ｃ一个月以上 近期内（ 3~6 个月）体重明显下降达 10% 以上， 且持续腹泻（每日３～５次）１个月以上 卡氏肺囊虫性肺炎 卡波济肉瘤 明显的真菌或其他机会致病菌感染

26 合并结核病时 HIV/AIDS 的诊断 AIDS 病确诊 – 若 HIV 抗体阳性，体重减轻、发热、腹泻症状接近 上述（１）、（２）者，同时合并下列一项可确诊 ＣＤ ４ ／ＣＤ ８ 淋巴细胞计数＜１，ＣＤ ４ 细胞计 数下降 全身淋巴结肿大 明显的中枢神经系统占位病变的症状和体征，出 现痴呆，辨别能力丧失，运动神经功能障碍等

27 合并 HIV/AIDS 时结核病的诊断 HIV/AIDS 病人出现下列情况，须怀疑结核 不明原因的发热、盗汗、纳差、体重下降、中枢神经系统 症状 肺部局限性或弥漫性病变，短期内复查无明显变化或正规 抗炎治疗无效 肺门、纵隔或全身淋巴结肿大 结素试验阳性

28 合并 HIV/AIDS 时结核病的诊断 肺结核的诊断 – 病史、临床表现 – X 线影像检查 – 细菌学 痰、 BALF 涂片、培养；血液、肺组织 培养 – 病理学 肺组织 – 菌型鉴定和药物敏感性试验 – 诊断性治疗

29 合并 HIV/AIDS 时结核病的诊断 肺外结核的诊断 – 临床特点 – 细菌学 体液、活组织涂片或培养 – 病理学 活组织检查 – 菌型鉴定和药物敏感性试验 – 诊断性治疗

30 结核并发 HIV/AIDS 的治疗 抗结核化疗 结核病并发 HIV/AIDS 的治疗路线 结核病并发 HIV/AIDS 的治疗路线： ①患者已接受抗结核治疗，化疗方案如有利福平 （ RFP ）时则暂时不考虑抗病毒治疗，强化期过后 再考虑抗病毒治疗； ②如果抗结核化疗方案中没有 RFP 或是使用含利福布 丁（ RFB ）的化疗方案，一开始就可以进行抗病毒 治疗。

31 结核并发 HIV/AIDS 的治疗 抗结核化疗 HIV/AIDS 并发结核病时的基本治疗路线是： HIV/AIDS 并发结核病时的基本治疗路线是： 患者往往处于抗病毒治疗之中，发生结核病后宜使用含 RFB 或链霉素（ SM ）的化疗方案，同时继续其抗病毒 治疗，原则上不要使用 RFP 。

32 抗结核化疗 – 疗程 宜适当延长 – 间歇疗法 强化期 每日给药 巩固期 间歇给药 – 药物剂量 酌情增大 免疫治疗 抗病毒治疗 结核并发 HIV/AIDS 的治疗

33 HIV （ + ）者结核病的预防 病例发现，及早治愈排菌的结核病人（ DOTS ） 避免 HIV （ + ）者接触结核病病人特别是菌阳病人 卡介苗接种 – 对象 除已有显著免疫缺陷征象者外，对先天感染 HIV 的新生儿 已知 HIV （ + ）而无任何与 HIV 感染相关症状的儿童 – 禁忌症 AIDS 患者 化学预防 – 对象 在 HIV/TB 双重感染高流行区，所有的 HIV （ + ）者； 其他地区 PPD 皮试阳性或阳转或结素试验无反应但胸片示 陈旧性结核的 HIV （ + ）者 – 禁忌症 活动性结核病 – 药物选择 异烟肼

34 小结 MTB/HIV 双重感染在世界范围内的流行病学形 势严峻 肺结核合并艾滋病临床表现不典型 诊断须依据各项资料综合判定，尤应注意取得 病理学或（和）细菌学资料 治疗困难 应积极预防

35 谢谢！