1 鼻 咽 癌 鼻 咽 癌 Nasopharyngeal Carcinoma (NPC) 张海令 山东大学第二医院.

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1 1 鼻 咽 癌 鼻 咽 癌 Nasopharyngeal Carcinoma (NPC) 张海令 山东大学第二医院

2 2 鼻咽癌素有广州瘤或广东瘤 （ Canton tumor ）之称，在人类众多的 恶性肿瘤中，被冠以地名作称呼的，鼻 咽癌是仅有的一个，由此也可以反映出 它在发病方面的特殊性 。 鼻咽癌素有广州瘤或广东瘤 （ Canton tumor ）之称，在人类众多的 恶性肿瘤中，被冠以地名作称呼的，鼻 咽癌是仅有的一个，由此也可以反映出 它在发病方面的特殊性 。

3 3 一、流行病学 世界上 80% 左右的 NPC 发生在我国

4 4 1. 明显的地区性 世界各大洲都有 NPC 病例的报道，但在欧 洲、美洲、大洋洲都颇罕见，发病率 1/10 万以下。 在非洲的肯尼亚、苏丹、摩洛哥、阿尔及利亚等 国的医院， NPC 占全身恶性肿瘤的 5% ，属中等 发病区域。在东南亚的马来西亚、印尼和泰国， NPC 占男性恶性肿瘤的 10% 以上 。

5 5 在我国 NPC 约占全身恶性肿瘤的 30% 左右， 占头颈部恶性肿瘤的 78% （仅供参考）。主要多 见于南方的粤、桂、湘、闽、赣、浙，其次为川、 黔、滇。高发中心是粤的肇庆、佛山、广州地区 和桂东的梧州地区，互相连成一片。在此中心内， 又以珠江三角洲和西江流域一带最为突出，发病 率男性达 30/10 万以上，女性也超过 15/10 万。中 山医大每年 NPC 新病例 2500-3000 ，广西医大每 年约 450 例。 在我国 NPC 约占全身恶性肿瘤的 30% 左右， 占头颈部恶性肿瘤的 78% （仅供参考）。主要多 见于南方的粤、桂、湘、闽、赣、浙，其次为川、 黔、滇。高发中心是粤的肇庆、佛山、广州地区 和桂东的梧州地区，互相连成一片。在此中心内， 又以珠江三角洲和西江流域一带最为突出，发病 率男性达 30/10 万以上，女性也超过 15/10 万。中 山医大每年 NPC 新病例 2500-3000 ，广西医大每 年约 450 例。

6 6 NPC 发病率全国分布图

7 7 发病高峰年龄 40 － 50 岁 平均 43.5 岁 平均 43.5 岁 男女比例约为 3:1

8 8 2. 部分人群的易感现象 粤居民 NPC 主要以说广州方言者为主， NPC 死亡率 8-10/10 万以上，闽南或客家方 言为 3/10 万。 以上方言者移居上海、美国、加拿大、新 加坡等处后，其 NPC 发病情况未见改变。

9 9 3. 家庭聚集现象 最近调查发现 NPC 患者约 8-10% 具 有家庭癌史，明显高于对照组。家庭癌 中主要是 NPC 。

10 10 4. 致病因素相对稳定 工业发展，环境污染，愈发达的国家癌发生 率愈高，德、日、欧癌症总死亡率 300/10 万以上 我国癌症总死亡率 100/10 万以下。 NPC20 年 内没有明显增减 ，说明致病因素 相对稳定。受环 境污染等因素 的影响不大。

11 11 二、病 因 未明， NPC 的发生是多因素，多步骤的。 1. 遗传因素（遗传致病假说） 多种因素表明鼻咽癌的发病与遗传密切相关 (1) NPC 病人的种族及家族聚集现象 (2) 人类白细胞抗原（ human leukocyte antigen, HLA ） (3) 姐妹染色单体交换率（ sister chromatid exchange, SCE ） (4) 染色体脆性部位（ chromosome fragile site ） 二、病 因 未明， NPC 的发生是多因素，多步骤的。 1. 遗传因素（遗传致病假说） 多种因素表明鼻咽癌的发病与遗传密切相关 (1) NPC 病人的种族及家族聚集现象 (2) 人类白细胞抗原（ human leukocyte antigen, HLA ） (3) 姐妹染色单体交换率（ sister chromatid exchange, SCE ） (4) 染色体脆性部位（ chromosome fragile site ）

12 12 2.EB 病毒（ EB 病毒致病假说） EB 病毒与 NPC 关系十分密切 (1) NPC 病人血清中检测到 EB 病毒抗体，其中的 EB VCA -IgA 的阳性率在 90% 以上，其滴度随病 情恶变、复发而升高，反之降低。 (2) NPC 细胞内有 EB 病毒的 DNA 片段。 (3) 体外实验：用含有 EB 病毒细胞株感染鼻咽上 皮细胞时，发现多感染的上皮生长快，核分裂象 亦多见。

13 13 3. 环境因素 与流行病学有关：高发区的大米和水中、 NPC 患者头发中，元素镍的含量均增高。动物实 验证明镍可以促进亚硝胺诱发 NPC 。还可以激发 EB 病毒，促进其抗原表达。另外，芳香烃是一致 癌性较强的物质，可诱发大鼠 NPC ，在 NPC 高发 区家庭内含量呈明显增高。 综合假说：遗传因素和机体的免疫力是 NPC 发生的基础， EB 病毒在 NPC 的发生中起病因作 用，促癌物和 / 或致癌物起协同作用。

14 14 三、应用解剖 咽隐窝（ Rosenmullar fossa ）

15 15 四、临床表现 鼻咽位置隐蔽， NPC 早期症状不典型且较复 杂，故易被漏、误诊，必须提高警惕，重视临床 症状，才能早期诊断。 1. 鼻咽部原发癌症状 （耳鼻症状） 涕血与鼻衄：约 50% 患者以 抽吸性涕血或擤出带血鼻涕 为首发症状。 鼻塞： 耳鸣与听力下降：

16 16 2. 颅神经损害 头痛： NPC 原发灶引起的头痛特点是， 单侧的持续性痛（无原因性偏头痛）头痛 原因复杂，既可以是肿瘤压迫，侵犯颅神 经或颅底骨质，也可以是局部感染或血管 受刺激引起。 NPC 可侵犯或压迫 12 对颅神经，其发 生率在确诊时为 35-55% ， NPC 侵犯颅神经 的途径，较多见的方式有： 2. 颅神经损害 头痛： NPC 原发灶引起的头痛特点是， 单侧的持续性痛（无原因性偏头痛）头痛 原因复杂，既可以是肿瘤压迫，侵犯颅神 经或颅底骨质，也可以是局部感染或血管 受刺激引起。 NPC 可侵犯或压迫 12 对颅神经，其发 生率在确诊时为 35-55% ， NPC 侵犯颅神经 的途径，较多见的方式有：

17 17 1) 鼻咽  颈内动脉 管或破裂孔  颅中窝， 浸润至岩尖、圆孔、 卵圆孔、海绵窦，引 起动眼，滑车，三叉， 外展神经的损害症状。 1) 鼻咽  颈内动脉 管或破裂孔  颅中窝， 浸润至岩尖、圆孔、 卵圆孔、海绵窦，引 起动眼，滑车，三叉， 外展神经的损害症状。

18 18 (1) 岩蝶综合征（海绵窦综合征） 肿瘤侵犯颅中窝的岩蝶区，使Ⅱ - Ⅵ对颅神经 受压或受侵，出现头痛、面麻、眼球外展受限、 上睑下垂、复视等前组颅神经受损症状，是鼻咽 癌较有特征性的症状体征。

19 19 ( 2) 垂体 ── 蝶骨综合征： 肿瘤侵犯蝶骨体、蝶窦和后组筛窦， 累及蝶鞍侵犯视神经出现失明，最典型的为 双颞侧偏盲。

20 20 2) 肿瘤抵颅中窝后即转向前方；经眶上裂进入眼 眶； 3) 肿瘤向外侧浸润或转移淋巴结的压迫，可累及 茎突前、后区，使舌咽、迷走、 副、舌下等颅神经及颈交感神经 受损，出现软腭麻痹、反呛、 声嘶、伸舌偏歪 及 Horner 氏综 合征（同侧眼球内陷、眼裂变窄， 瞳孔缩小及患侧少汗或无汗）。 总称为腮后区征候群。

21 21 3. 颈淋巴结转移 早期可出现颈淋巴结转移，约 80% 的病人有 这一体征，其中 60% 为首发症状。临床上常发生 在颈深淋巴结上群（乳突尖下方或胸锁乳突肌上 的前缘处）。开始出现在一侧，继发展为双侧。 肿块无痛，质较硬，活动度差，迅速增大并固定。 其后，颈侧中，下群淋巴结相继累及，并相互融 合成巨大肿块。

22 22 颈淋巴结分布

23 23 NPC 淋巴结转移

24 24 4. 远处转移 NPC98% 属于低分化鳞状细胞癌，分 化不良，除了常见的颈淋巴结转移外，病 灶可直接进入静脉转移到骨、肺、肝，出 现相应的症状。

25 25 五、检查 1 NPC 好发于咽隐窝及鼻咽顶后壁， 间接鼻咽镜、鼻内窥镜或纤维鼻咽镜检查 能直接观察到鼻咽部的病变。 五、检查 1 NPC 好发于咽隐窝及鼻咽顶后壁， 间接鼻咽镜、鼻内窥镜或纤维鼻咽镜检查 能直接观察到鼻咽部的病变。 正常鼻咽部

26 26 早期可见局部粘膜粗糙不平或小结节 及肉芽样肿物，肿瘤逐渐发展可呈菜花型、 结节型、溃疡型和粘膜下型。 早期可见局部粘膜粗糙不平或小结节 及肉芽样肿物，肿瘤逐渐发展可呈菜花型、 结节型、溃疡型和粘膜下型。 菜花型 结节型

27 27 浸润型 粘膜下型 混合型

28 28 2 颈部触诊 颈上深部可触及质硬、活动度差的无痛性肿块 3 EB 病毒血清学检查 可作为鼻咽癌诊断的辅助指标，目前已经开展 EB VCA-IgA （ EB 病毒壳抗原 - 免疫球蛋白 A ） EB NA-IgA （ EB 病毒核抗原 - 免疫球蛋白 A ） EBV-specific Dnase （ EB 病毒特异性 DNA 酶） 抗体等检查，为鼻咽癌的筛查提供了特异性的 手段。

29 29 4 影像学检查 CT 和 MRI 检查有利于了解肿瘤的范围及骨 质破坏情况。

30 30 六、诊断 由于鼻咽癌原发部位的隐秘性和症状的复杂性 等原因，使其获早期诊断者甚少（ 7%-20% ），据报 道由于医生第一次接诊而未能发现鼻咽癌的达 45.3% ， 延误了治疗的时机。因此，对鼻咽癌认识的深度、思 想上重视的程度、检查中严谨的态度是影响鼻咽癌首 诊确诊率至关重要的原因。 六、诊断 由于鼻咽癌原发部位的隐秘性和症状的复杂性 等原因，使其获早期诊断者甚少（ 7%-20% ），据报 道由于医生第一次接诊而未能发现鼻咽癌的达 45.3% ， 延误了治疗的时机。因此，对鼻咽癌认识的深度、思 想上重视的程度、检查中严谨的态度是影响鼻咽癌首 诊确诊率至关重要的原因。

31 31 1 详细询问病史的重要性 2 细致的鼻咽部检查与鼻咽部活检、 NP 细胞学涂 片是确诊的最重要的手段 3 EB 病毒的血清学检查起到筛查的作用。鼻咽癌 中 EB VCA -IgA 的阳性率高，在 90% 以上，当抗 体滴度在 1:40 以上时， EB VCA-IgA 特异性较高， NPC 的检出率达 80-90% 。 EBV-DNA 酶的检查也 有较高的参考价值。 4 影像学的检查不但对明确诊断有帮助，还可以 了解肿瘤侵犯的范围 5 必要时颈部淋巴结的活检

32 32 鼻咽低分化鳞状细胞癌病理切片

33 33 七、鉴别诊断 颈淋巴结核 何杰金氏病 三叉神经痛 分泌 性中耳炎等。 七、鉴别诊断 颈淋巴结核 何杰金氏病 三叉神经痛 分泌 性中耳炎等。 鼻咽纤维血管瘤鼻咽部腺样体增生

34 34 八、治 疗 1. 以放射治疗为主，应用 60 钴或电子加速器 放射。鼻咽原发灶照射，因部位深在，周围有重 重骨质包绕，应选择穿透力强，皮肤量低，骨吸 收小的高能射线，除 60 Co 和加速器外，需要时可 辅以腔内后装治疗。常规宜采用连续放疗，即每 周 5 次， 200CGY/ 次，总剂量 6000-7000CGY 。 颈淋巴部位较浅，亦无骨质阻挡，可采用 60 Co ， 也可用深部 X 线 5000-6000CGY ，每周 5 次， 2000CGY/ 次 八、治 疗 1. 以放射治疗为主，应用 60 钴或电子加速器 放射。鼻咽原发灶照射，因部位深在，周围有重 重骨质包绕，应选择穿透力强，皮肤量低，骨吸 收小的高能射线，除 60 Co 和加速器外，需要时可 辅以腔内后装治疗。常规宜采用连续放疗，即每 周 5 次， 200CGY/ 次，总剂量 6000-7000CGY 。 颈淋巴部位较浅，亦无骨质阻挡，可采用 60 Co ， 也可用深部 X 线 5000-6000CGY ，每周 5 次， 2000CGY/ 次

35 35 放疗定位 放疗中

36 36 2. 化疗 （ 1 ）全身化疗 （ 2 ）半身化疗 （ 3 ）颞浅动脉逆行插管化疗 （ 4 ）介入治疗

37 37 3. 手术治疗 （ 1 ）鼻咽原发癌切除术 （ 2 ）颈淋巴结清除术

38 38 4. 中医中药、免疫治疗： 防止远处转移、减轻放疗并发症

39 39 九. 并发症 放射治疗是治疗鼻咽癌的首先方 法，疗效良好。但由此可以引发多系 统的长久而严重的并发症，重者致人 于死地，轻者亦严重地影响了患者的 生存质量，值得我们更多的关注和进 一步研究。 九. 并发症 放射治疗是治疗鼻咽癌的首先方 法，疗效良好。但由此可以引发多系 统的长久而严重的并发症，重者致人 于死地，轻者亦严重地影响了患者的 生存质量，值得我们更多的关注和进 一步研究。

40 40 十. 预后 自然生存期平均 18.7 个月，单纯放疗后 5 年 生存率在 45% 左右。亦有报道 5 年生存率达 到了 60% 。 十. 预后 自然生存期平均 18.7 个月，单纯放疗后 5 年 生存率在 45% 左右。亦有报道 5 年生存率达 到了 60% 。 I II III IV 90% 70% 50% 20% 分期 五年生存率