诊断学 症状篇 血 尿 （ Hematuria ） 武汉大学中南医院泌尿内科 李晓宁. 学习目的 1. 掌握血尿的定义 2. 掌握判断血尿来源的基本方法 3. 了解血尿的分类 4. 熟悉血尿的常见病因.

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1 诊断学 症状篇 血 尿 （ Hematuria ） 武汉大学中南医院泌尿内科 李晓宁

2 学习目的 1. 掌握血尿的定义 2. 掌握判断血尿来源的基本方法 3. 了解血尿的分类 4. 熟悉血尿的常见病因

3 定义： 血尿（ hematuria ）： 血尿（ hematuria ）： 离心沉淀后的尿液，光镜下 每高倍视野 有红细胞 3 个以上 ，或尿沉渣 （ Addis ） 计数 12 小时尿 RBC>50 万或男性 >3 万 /h ， 女性 >4 万 /h 可称为血尿。 离心沉淀后的尿液，光镜下 每高倍视野 有红细胞 3 个以上 ，或尿沉渣 （ Addis ） 计数 12 小时尿 RBC>50 万或男性 >3 万 /h ， 女性 >4 万 /h 可称为血尿。 轻者尿色正常，须经显微镜检查方能确定， 称为 镜下血尿 ；重症者呈洗肉水色或血色， 称 肉眼血尿 。 轻者尿色正常，须经显微镜检查方能确定， 称为 镜下血尿 ；重症者呈洗肉水色或血色， 称 肉眼血尿 。

4 镜 下 血 尿镜 下 血 尿

5 病 因 1. 泌尿系统疾病 （ 98% ） 是最常见的 血尿原因。如泌 尿系结石、结核 或其他细菌感染、 肾炎、肿瘤、血 管异常、畸形、 损伤等。 是最常见的 血尿原因。如泌 尿系结石、结核 或其他细菌感染、 肾炎、肿瘤、血 管异常、畸形、 损伤等。

6 2. 全身性疾病 ①血液病：如白血病、再障、血友病、血小 板减少性紫癜、过敏性紫癜等； ①血液病：如白血病、再障、血友病、血小 板减少性紫癜、过敏性紫癜等； ②感染性疾病：如败血症、流行性出血热、 钩体病、猩红热等； ②感染性疾病：如败血症、流行性出血热、 钩体病、猩红热等； ③结缔组织病肾损害：如系统性红斑狼疮、 系统性硬化、类风湿等； ③结缔组织病肾损害：如系统性红斑狼疮、 系统性硬化、类风湿等； ④心血管疾病：如亚急性细菌性心内膜炎、 急进性高血压、慢性心力衰竭等； ④心血管疾病：如亚急性细菌性心内膜炎、 急进性高血压、慢性心力衰竭等； ⑤内分泌代谢病：如痛风等。 ⑤内分泌代谢病：如痛风等。 病 因

7 3. 尿路邻近器官疾病： 如生殖器官的炎症、外伤或肿瘤；急慢性盆腔 炎；急性阑尾炎、直肠或结肠癌等。 如生殖器官的炎症、外伤或肿瘤；急慢性盆腔 炎；急性阑尾炎、直肠或结肠癌等。 4. 药物与化学品损害： 如磺胺类、解热镇痛药、环磷酰胺、肝素、抗 生素、避孕药、甘露醇等的副作用或重金属的 毒性作用。 如磺胺类、解热镇痛药、环磷酰胺、肝素、抗 生素、避孕药、甘露醇等的副作用或重金属的 毒性作用。 5. 功能性： 如运动后血尿、行军血尿，见于正常人，又称 功能性血尿。 如运动后血尿、行军血尿，见于正常人，又称 功能性血尿。 病 因

8 临床特点 1. 血尿的特点： 肉眼观察：新鲜尿液呈不透明的红色或酱 油色混浊液体，静置后容器底部有一层红 色或酱油色沉淀，震荡呈云雾状。 颜色：酸性尿，棕色或酱油色；碱性尿， 红色。 尿离心显微镜检查： RBC 每 ＞ 3 个 /HP 。 Addis 计数 ：红细胞数 ≥50 万 ／ 12h … … 尿液潜血试验：阳性。

9 临床特点 2. 血尿的鉴别： 确定真性血尿需与假性血尿相鉴别： 确定真性血尿需与假性血尿相鉴别： （ 1 ） 与血液污染尿液鉴别： 原因：直肠、阴道出血等混入尿液； 原因：直肠、阴道出血等混入尿液； 人为因素。 人为因素。

10 临床特点 2. 血尿的鉴别： （ 2 ） 与血红蛋白尿、肌红蛋白尿鉴别： （ 2 ） 与血红蛋白尿、肌红蛋白尿鉴别： 原因：由于溶血或肌溶解后大量血红蛋白 或肌红蛋白入血，超过肾阈引起。 原因：由于溶血或肌溶解后大量血红蛋白 或肌红蛋白入血，超过肾阈引起。 特点：尿呈均匀暗红或酱油色，清亮，静 置无沉淀。潜血阳性，镜检无红细胞或偶 有红细胞。 HB\MB 的单克隆抗体。 特点：尿呈均匀暗红或酱油色，清亮，静 置无沉淀。潜血阳性，镜检无红细胞或偶 有红细胞。 HB\MB 的单克隆抗体。

11 临床特点 2. 血尿的鉴别： （ 3 ）与色素等引起的尿液染色鉴别： （ 3 ）与色素等引起的尿液染色鉴别： 原因：服用含有色素的食物或药物如利福 平、中药大黄、果导片；静脉注射中药制 剂如当归；食用某些红色蔬菜。 原因：服用含有色素的食物或药物如利福 平、中药大黄、果导片；静脉注射中药制 剂如当归；食用某些红色蔬菜。 特点：淡红至棕红色，清亮，潜血阴性， 镜检无红细胞。 特点：淡红至棕红色，清亮，潜血阴性， 镜检无红细胞。

12 临床特点 2. 血尿的鉴别： （ 4 ）与卟啉尿（紫质尿）鉴别： （ 4 ）与卟啉尿（紫质尿）鉴别： 原因：卟啉代谢紊乱（卟啉病）、铅汞等 重金属中毒、肝病、某些溶贫，尿中排 出过多的卟啉或其前体物及卟胆原。 原因：卟啉代谢紊乱（卟啉病）、铅汞等 重金属中毒、肝病、某些溶贫，尿中排 出过多的卟啉或其前体物及卟胆原。 特点：放置或日晒后可呈红色、棕红色或 葡萄酒色，清亮，静置无沉淀，潜血阴 性，显微镜检查无红细胞。 特点：放置或日晒后可呈红色、棕红色或 葡萄酒色，清亮，静置无沉淀，潜血阴 性，显微镜检查无红细胞。 尿紫胆原试验阳性。 尿紫胆原试验阳性。

13 尿三杯试验 3. 分段尿异常 尿三杯试验

14 4. 镜检特点： 相差显微镜观察红 细胞形态，可鉴 别肾小球源性血 尿（畸形红细胞， 多形性）与非肾 小球源性血尿 （正常形态红细 胞）。 相差显微镜观察红 细胞形态，可鉴 别肾小球源性血 尿（畸形红细胞， 多形性）与非肾 小球源性血尿 （正常形态红细 胞）。

15 血尿的分类 根据是否肉眼可见 根据是否肉眼可见 肉眼血尿、镜下血尿 肉眼血尿、镜下血尿 根据有无伴随症状 根据有无伴随症状 症状性血尿、无症状性血尿 症状性血尿、无症状性血尿 根据尿三杯试验 根据尿三杯试验 起始段血尿、终末段血尿、全程血尿 起始段血尿、终末段血尿、全程血尿 根据红细胞来源部位 根据红细胞来源部位 肾小球性血尿、非肾小球性血尿 肾小球性血尿、非肾小球性血尿 根据相差显微镜下 RBC 特点 根据相差显微镜下 RBC 特点 多形性血尿、均一型血尿 多形性血尿、均一型血尿

16 肾绞痛 —— 肾、输尿管结石 尿流中断或排尿困难 —— 膀胱或尿道结石 尿流中断或排尿困难 —— 膀胱或尿道结石 膀胱刺激征 —— 膀胱炎、尿道炎 腰痛、发热 —— 急性肾盂肾炎 水肿、蛋白尿、高血压 —— 肾小球肾炎 肾肿块 —— 肿瘤、积水、囊肿、多囊肾 皮肤黏膜出血 —— 血液病、感染性疾病及 其他全身性疾病 瘦长体型 —— 左肾静脉压迫综合征 伴随症状

17 伴随症状 皮疹 ——SLE 、过敏性紫癜、药物过敏 关节痛、发热、红斑 ——SLE 听觉丧失 ——Alport 综合征 咯血 —— 肺出血 — 肾炎综合征 拔牙 —— 感染性心内膜炎 抗生素 —— 间质性肾炎 抗凝剂、环磷酰胺 —— 出血性膀胱炎 家族史 —— 多囊肾、 Alport 综合征 乳糜尿 —— 丝虫病、慢性肾盂肾炎

18 问 诊 要 点问 诊 要 点 1. 对血尿患者首先应确定是否真性血尿。 2. 分段或全程血尿，是否有血丝、血块。 3. 伴随症状情况：尿频急痛、排尿不畅、 腰痛、头痛、胸闷、心悸。 4. 病史：结石、痛风、肾炎、外伤、服药 5. 家族史：血尿、耳聋、多囊肾。

19 复习思考题 1. 血尿是指离心尿镜检 。 2. 尿液潜血阳性除见于血尿，还可见 于 、 、 。 3. 尿三杯试验结果如何分析？ 4. 引起血尿最常见的原因为 。 5. 男性 45 岁无痛性全程肉眼血尿的原发 疾病可能是 。 6. 女性 25 岁，肉眼血尿伴尿频尿急尿痛， 可能原因是 。 7. 8 岁男孩，上呼吸道感染后 10 天镜下血 尿可能患有 。

20 诊断学 症状篇 尿频 尿急 尿痛 武汉大学中南医院泌尿内科 李晓宁

21 有哪些排尿异常？ 正常成人排尿白天 4~6 次，夜间 0~2 次， 正常成人排尿白天 4~6 次，夜间 0~2 次， 每次尿量 200~400ml 。 每次尿量 200~400ml 。 尿频 （ frequent micturition ） 尿频 （ frequent micturition ） 尿急 （ urgent micturition ） 尿急 （ urgent micturition ） 尿痛 （ odynuria ） 尿痛 （ odynuria ） 尿频、尿急 尿频、尿急 、尿痛合称膀胱刺激征 或尿路刺激征，多与炎症相关。

22 有哪些排尿异常？ 排尿困难 （ dysuria ） 排尿困难 （ dysuria ） 尿失禁 （ incontinence of urine ） 尿失禁 （ incontinence of urine ） 尿潴留 （ urinary retention ） 尿潴留 （ urinary retention ） 尿频（ frequent micturition ） 尿频（ frequent micturition ） 尿急（ urgent micturition ） 尿急（ urgent micturition ） 尿痛（ odynuria ） 尿痛（ odynuria ）

23 大脑高级神经中枢 骶髓排尿反射初级中枢 盆神经 交感神经链 骶神经 阴部神经 膀胱逼尿肌内括约肌 外括约肌 （+）（+） （-）（-） 排 尿 反 射 示 意 图排 尿 反 射 示 意 图排 尿 反 射 示 意 图排 尿 反 射 示 意 图 （+）（+） 尿道括约肌 前列腺

24 病因及临床表现 1. 生理性尿频 : 饮水过多、精神紧张、气 温过低、食用某些食品如西瓜、茶水等 2. 病理性尿频 : a) 每次尿量正常、全日总尿量增多：尿 崩症、糖尿病、精神性多饮、肾小管功能 障碍 —— 多尿性尿频 a) 每次尿量正常、全日总尿量增多：尿 崩症、糖尿病、精神性多饮、肾小管功能 障碍 —— 多尿性尿频 尿 频尿 频

25 b) 每次尿量减少或仅有尿意、全日总尿量正常 ① 膀胱尿道受刺激：尿路感染、前列腺炎、 ① 膀胱尿道受刺激：尿路感染、前列腺炎、 尿道旁腺炎 —— 炎症性尿频 （伴尿急尿痛） 尿道旁腺炎 —— 炎症性尿频 （伴尿急尿痛） 结石、尿道口息肉等 结石、尿道口息肉等 ② 膀胱内外占位性病变、结核性挛缩膀胱、 ② 膀胱内外占位性病变、结核性挛缩膀胱、 妊娠子宫等 —— 膀胱容量减少性尿频 妊娠子宫等 —— 膀胱容量减少性尿频 ③ 下尿路梗阻：前列腺增生、尿道狭窄 ③ 下尿路梗阻：前列腺增生、尿道狭窄 ④ 神经源性膀胱、癔病、恐惧、焦虑 ④ 神经源性膀胱、癔病、恐惧、焦虑 —— 神经性尿频 —— 神经性尿频 病因及临床表现 病因及临床表现 尿 频尿 频

26 膀胱尿道前列腺炎症 （尿急尿痛最明显） 膀胱尿道前列腺炎症 （尿急尿痛最明显） 排尿开始时 —— 尿道炎 排尿开始时 —— 尿道炎 排尿终末时 —— 后尿路、膀胱、前列腺炎症 排尿终末时 —— 后尿路、膀胱、前列腺炎症 结石、异物 （可伴尿流中断） 结石、异物 （可伴尿流中断） 肿瘤 （尿频尿急明显，尿痛不明显，伴血尿） 肿瘤 （尿频尿急明显，尿痛不明显，伴血尿） 神经源性 （尿频尿急无尿痛，尿检正常） 神经源性 （尿频尿急无尿痛，尿检正常） 尿液性质改变 （浓缩酸性尿、血尿、脓尿，尿 尿液性质改变 （浓缩酸性尿、血尿、脓尿，尿 急伴烧灼感） 急伴烧灼感） 病因及临床表现 尿急和尿痛

27 伴随症状 伴发热、脓尿见于尿路化脓性感染伴血尿见于结核感染、膀胱肿瘤、结石 中年男性以上尿频伴进行性排尿困难， 见于前列腺增生 尿急不伴尿痛者常与精神因素有关伴有神经系统疾病，见于神经源性膀胱

28 问诊要点 排尿特点 —— 每天排尿次数、每次尿量、 有无时间特点、与休息、饮水的关系 伴随症状 —— 是否伴有发热、血尿、排尿 困难、腰痛、会阴部、腹股沟区不适 诱因 —— 劳累、剧烈运动、月经期、新婚 病史 —— 反复尿感 、泌尿系结石、结核病、 糖尿病、脑血管病、妊娠

29 1. 尿频 2. 尿急 3. 尿痛 4. 膀胱刺激征 5. 尿频常见原因分类，试举例说明 复习思考题

30 诊断学 症状篇 少尿 无尿 多尿 武汉大学中南医院泌尿内科 李晓宁

31 什么是少尿、无尿？ 正常人 24 小时尿量 1000~2000ml 正常人 24 小时尿量 1000~2000ml 少尿（ olyguria ） : 少尿（ olyguria ） : < 400ml / 24h 或 < 400ml / 24h 或 < 17ml / h < 17ml / h 无尿（ anuria ）： 无尿（ anuria ）： < 100ml / 24h 或 < 100ml / 24h 或 12h 完全无尿 12h 完全无尿

32 泌 尿 系 统 示 意 图泌 尿 系 统 示 意 图泌 尿 系 统 示 意 图泌 尿 系 统 示 意 图

33 病因与发病机制 肾性 肾前性：肾血流量减少、 GFR 降低 肾后性 1 ）有效血容量减少：休克、大出血、重度 脱水、肾病综合征、烧伤等 脱水、肾病综合征、烧伤等 2 ）心排血量减少：心功能不全、严重心律 失常等 失常等 3 ）肾血管病变：狭窄、痉挛、炎症、玻璃 样变、血栓形成 样变、血栓形成

34 病因与发病机制 肾性： 肾实质病变, 肾小球肾小管功能受损。 肾后性： 尿路梗阻 见于急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等 见于结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压 迫，肾扭转、输尿管疤痕挛缩、神经源性 膀胱等 肾前性： 肾血流量减少、 GFR 降低

35 少尿、无尿的伴随症状 伴血压低 —— 大出血、休克、心血管疾病 伴血压低 —— 大出血、休克、心血管疾病 伴心悸气短 —— 心功能不全 伴心悸气短 —— 心功能不全 伴肾绞痛 —— 结石、肾动脉栓塞、肾扭转 伴肾绞痛 —— 结石、肾动脉栓塞、肾扭转 伴排尿困难 —— 前列腺肥大 伴排尿困难 —— 前列腺肥大 伴大量蛋白尿水肿 —— 肾病综合征 伴大量蛋白尿水肿 —— 肾病综合征 伴黄疸肝功能损害 —— 肝肾综合征 伴黄疸肝功能损害 —— 肝肾综合征 伴血尿蛋白尿高血压 —— 急性、急进性肾炎 伴血尿蛋白尿高血压 —— 急性、急进性肾炎 伴慢性贫血肾功能减退 —— 尿毒症 伴慢性贫血肾功能减退 —— 尿毒症

36 肾前性和肾性少尿的鉴别诊断 肾前性 肾前性肾性 尿比重 尿渗透压 (mmol/L) 尿钠 (mmo/L) 钠滤过分数 (FeNa) 肾衰指数 （ RFI ） 尿蛋白质尿沉渣 > 1.020 > 500 < 20 < 1% < 1 无／轻微一般正常 < 1.018 < 350 > 40 > 3% > 1 +~++ 颗粒管型、红 白细胞、肾衰 管型

37 什么是多尿？ 正常人 24 小时尿量 1000~2000ml 正常人 24 小时尿量 1000~2000ml 多尿（ polyuria ） : 多尿（ polyuria ） : > 2500ml / 24h > 2500ml / 24h

38 病因与发病机制 暂时性： —— 摄入水分过多或利尿等 —— 摄入水分过多或利尿等持续性： 1 ）内分泌代谢障碍：垂体性尿崩症、 糖尿病、原发性醛固酮增多症等 1 ）内分泌代谢障碍：垂体性尿崩症、 糖尿病、原发性醛固酮增多症等 2 ）肾脏疾病：肾性尿崩症、急性肾衰 多尿期、肾小管浓缩功能减退 2 ）肾脏疾病：肾性尿崩症、急性肾衰 多尿期、肾小管浓缩功能减退 3 ）精神因素：精神性多饮 3 ）精神因素：精神性多饮

39 多尿的伴随症状 伴烦渴多饮 —— 尿崩症 伴烦渴多饮 —— 尿崩症 伴多饮多食消瘦 —— 糖尿病 伴多饮多食消瘦 —— 糖尿病 伴高血压周期性麻痹 —— 原醛 伴高血压周期性麻痹 —— 原醛 伴酸中毒骨痛低血钾 —— 肾小管酸中毒 伴酸中毒骨痛低血钾 —— 肾小管酸中毒 伴神经症症状 —— 精神性多饮 伴神经症症状 —— 精神性多饮 由少尿无尿转归而来 —— 急性肾小管坏死 由少尿无尿转归而来 —— 急性肾小管坏死

40 问 诊 要 点问 诊 要 点 时间、进展、尿量 多尿病人要问饮水情况 伴随症状（按各系统） 病史

41 复习思考题 1. 正常人每日尿量为 ；少尿是 指 、无尿是指 、多尿是 指 。 2. 少尿和无尿按病因分为哪三类？试各 举一例说明。