外科病人的临床营养支持. 概述 临床营养支持 (clinical nutrition support) 是近年在国际上常 用的名词。临床营养包括肠外营养（ parenteral nutrltion ， PN ） 与肠内营养支持（ enteral nulrition ， EN ）。这两种营养支持 的内容，均系由大分子营养素组成，与普通的食物有根本的区.

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1 外科病人的临床营养支持

2 概述 临床营养支持 (clinical nutrition support) 是近年在国际上常 用的名词。临床营养包括肠外营养（ parenteral nutrltion ， PN ） 与肠内营养支持（ enteral nulrition ， EN ）。这两种营养支持 的内容，均系由大分子营养素组成，与普通的食物有根本的区 别，包括平衡的多种氨基酸成分、长链及中链脂肪、糖类、平 衡的多种维生素、平衡的多种微量元索等成分。由于历史上临 床营养支持是以外科医师作为先驱，故有人称之为外科营养。 外科病人的临床营养支持

3 一、营养基质（ nutritional substrate ）的代谢： 营养基质可分为三类：①供应能量的物质，主要 为碳水化合物和脂肪；②蛋白质，这是构成身体 的主要成分，是生命的物质基础；③身体各部分 的各种元素，如各种电解质、微最元素以及各种 维生素。 外科病人的临床营养支持

4 1. 碳水化合物的代谢： 碳水化合物是我国人膳食的主要成分， 为热量的主要来源。碳水化合物经口入胃肠道后，经淀粉酶和双 糖酶水解后，以单糖形式被小肠吸收，一半以上为葡萄糖，其余 主要是果糖和乳糖。葡萄糖吸收后大部分以血糖形式随血循环分 布全身，为身体细胞摄取和利用；小部分经胰岛素的调节转化为 糖原。乳糖、果糖也转化为糖原贮存在肝脏和肌肉内。糠原贮存 是相当有限的，总重约 500g ，其中 2OOg 是肝糖原，可以转化成 葡萄糖为身体所利用；其余 300g 是肌糖原，不能直接变成葡萄糖 被身体利用，因此 24 小时的饥饿状态就可把肝糖原耗尽。以后如 仍无外源性碳水化合物补充，则曹骼肌的蛋白质分解为氨基酸， 经糖原异生途径转化成葡萄糖供给能量。 外科病人的临床营养支持

5 2. 脂质代谢 ： 脂肪是人体能量的主要贮存形式。脂肪组织 中 90% 是三酸甘油酯。某些不饱和脂肪酸如亚油酸不能由 体内合成，必须摄入。肠外输入的长、中链脂肪乳直接进 入静脉血流。三酸甘油酯分解成甘油和脂肪酸。部分甘油 经糖生成作用转化为葡萄糖；游离脂肪酸则氧化产生乙酰 辅酶 A ，经三羧酸循环释出能量（ 35kJ ／ g 脂肪）。如产生 的乙酰辅酶 A 多于三羧酸循环可能氧化的量时，则可转化为 酮体。酮体生成和糖异生作用均在肝细胞内进行。 外科病人的临床营养支持

6 3 ．蛋白质（氨基酸）代谢： 人体体重的 15% 是蛋白质，无 脂肉质总体（ leanbody mass ）的 20% 为蛋白质所组成。蛋白质 是生命的存在方式。平均成人每天需要蛋白质为 1g/kg ，用以补 充身体蛋白质不可避免的消耗，如脱落细胞，肌肉伸缩时消耗的 肌动蛋白和肌凝蛋白，以及用于身体的生长，组织的修复，维持 循环中蛋白质含量及制造酶等。摄入的蛋白质经肠道中的蛋白酶 水解成肽，最终水解为氨基酸，吸收后经门静脉进入肝脏。过去 认为，有 8 种氨基酸人体不能合成，必须从外界补充，这 8 种为异 亮、亮、缬、色、苯丙、蛋、赖、苏氨酸，称必需氨基酸。现在 知道所谓非必需氨基酸也是相对的，如组氨酸、脯氨酸等。谷氨 酰胺是条件必需氨基酸，在创伤／感染后，谷氨酰胺的补充是必 需的。 外科病人的临床营养支持

7 二、肠外营养与肠内营养在发展中的利与弊 外科病人的临床营养支持

8 （一）肠外营养支持 1. 适应证 (l) 高代谢状态：在大面积烧伤、多发性骨折等病人采用补充性肠外 营养可能有帮助。 (2) 胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征：两者均有肠道实际吸收面积的 不足。高位胃肠道皮肤瘘，食物只经过一段肠道即从瘘口逸出，营养 物质不能为小肠吸收。肛管及结肠手术的前后也是一种适应证。 (3) 急性肠道炎症性疾病：如 Crohn 病、广泛溃疡性结肠炎等炎性肠 道疾病，在急性发作期或术前准备时，均适用肠外营养。 (4) 胃肠道梗阻：慢性幽门梗阻、慢性肠梗阻等。 (5) 肿瘤病人接受大面积放疗稚大剂量化疗：放疗及大剂量化疗时， 由于药物的毒性及胃肠道黏膜的上皮细胞对射线及化疗药的易感性， 病人常有厌食、恶心及腹泻等反应。 (6) 轻度肝、肾功能障碍病人：此类病人的蛋白含成功能低下，可 试用肠外营养支持。但不能阻止其营养状况及功能障碍的恶化。 外科病人的临床营养支持

9 2 ．禁忌证 休克、重度脓毒症、重度肺功能衰竭、重度肝功能衰竭、重 度肾衰竭等病人不宜应用或慎用。 外科病人的临床营养支持

10 （二）肠内营养支持 1. 适应证 (1) 不能经口摄食，经口摄食不足或禁忌：①经口摄食不能：口腔、 咽喉或食管的种瘤、炎症等；②经口摄食不足：营养素需要量增加而 摄食不足，如重度烧伤、重度创伤、重度脓毒症、重度甲亢、癌症及 化疗／放疗时。③经口摄食禁忌：某些手术后，中枢神经系统紊乱， 知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。 (2) 胃肠道疾病：肠内营养时的营养素较全，成分型肠内营养不需 消化，非成分型肠内营养亦易消化，通过较短的或黏膜面积较小的肠 道即可吸收，并能维持肠道菌丛。成分型肠内营养无渣、无乳糖，对 肠道及胰外分泌刺激较轻。 (3) 其他 1) 术前或术后营养补充：需要择期手术的营养不良病人，于术前 用两周肠内营养，可使代谢状况得到改善。 2) 心血管疾病：心脏病所致恶病质时，如经口摄入的热量不足 4 184kJ(1 000kcal)/d ，则应用肠内营养补充，以维持其代谢需要。 3) 肝功能与肾衰竭：分别采用特殊用途的肠内营养，如 hepatic- aid 与 amin-aid 等。 4) 先天性氨基酸代谢缺陷病。 外科病人的临床营养支持

11 2 ．禁忌证 (1) 年龄小于 3 个月的婴儿，不能耐受高张肠内营养液体的喂养。 应采用等张的婴儿肠内营养液体。使用时要注意可能产生的电解质紊 乱，并补充足够的水分。 (2) 严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或 急性腹泻。 (3) 严重吸收不良综合征及严重营养不良病人，在肠内营养以前， 应给予一段时间的肠外营养，以改善其小肠酶的活动力及黏膜细胞的 状态。 (4) 重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗病人，都不耐受一般肠 内营养的糖负荷，可选用疾病导向型专用制剂。 (5) 先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童，不能用一般的肠内营养。 宜选专用制剂。 外科病人的临床营养支持

12 三、肠外营养及肠内营养的应用 外科病人的临床营养支持

13 （一）肠外营养 ( PN) 1. 配方类型及输注途径：临床上肠外营养支持方式可分为两种类型， 即应用氨基酸 - 高浓度葡萄糖系统及应用氨基酸 - 中浓度葡萄糖 - 脂肪系 统。经周围静脉置入的中心静脉导管（ peripheral inserted center catheter ， PICC ）等。 2. 基质的需要量：除需要一些氨基酸、脂肪乳剂等，还有一些如电解 质 （钠 100~126mmol ，钾 60~80mmol ，镁 7.5~12. 5mmol ，钙 5 ～ lOmmol ，磷酸盐 1 0mmol ）、微量元素（铜 0.3mg ，碘 0. 12mg ．锌 2.9mg ，锰 0.7mg ，铬 0.02mg ，硒 0.118mg, 铁 1 ． Omg ）都是不可缺 少的。 3. 肠外营养的日供应量一般成人如下： (1) 氮入量 0. 15g/kg 左右 (2) 热卡量 105kJ/(25kcal)/kg 左右 (3) 热量 脂肪：糖 =1 ： 1~0.4 ： 0.6 (4) 氮 (N) ：钾 (K) lg ： 5- IOmmol (5) 钠 (Na)50~100 mmol 外科病人的临床营养支持

14 ( 二 ) 肠内营养（ enteral nutrition ， EN ）分类 1. 均衡型制剂：提供均衡营养，以氮质来源不同分为： (1) 酸供氮制剂 : 不需消化液的作用即可充分吸收, 不含乳糖, 粪便产量极少。 (2) 短肽供氮制剂 : 不需消化液的作用可由小肠黏膜细胞直接吸收，在细胞内分 解为氨基酸后入血，不含乳糖，粪便产量很少。如 Pepti-2000 和 Vital 等。 (3) 供氮制剂 : 以提纯的整蛋白为氮源, 多数不含乳糖, 口感好, 可口服, 使用方便。 2. 病导向型制剂：依疾病特点组方，适于某一特定病人群体。 (1) 增强制剂：富含精氨酸、核苷酸及 w3 脂肪酸，适于术后病人及其他免疫功 能受抑制者。如茚沛（ Impact ）。 (2) 肺病病人制剂：脂肪含量较高，糖类含量较低，二氧化碳产量较少，适于 有肺功能不良的病人。如益肺能（ Pulmocare ）。 (3) 糖尿病制剂：富含缓释糖，适于糖尿病及手术后病人。如瑞代 (Fresubin diabetic) 。 (4) 婴儿制剂：仿母乳设计配方，渗透压不高。如小儿维沃（ Vivonex Pediatric ）。 (5) 其他制剂：包括肿瘤病人、肝功能不全、肾功能不全病人的专用制剂。 3. 组件型肠内营养制剂 : 是指将单一或某类营养素分别包装的制品。可对均衡 制剂进行强化或补充，以弥补其在适应个体差异方面欠灵活的不足。 外科病人的临床营养支持

15 四、肠内、外营养支持的并发症及其预防 外科病人的临床营养支持

16 （一）肠外营养支持的并发症及其预防 1 ．中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症。 (1) 穿刺置管的并发症：锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术，可能发 生副损伤如气胸、血胸、液体输入胸腔或纵隔、穿刺针误入锁骨 下动脉，误伤臂丛神经、胸导管、膈神经、气管等。插管时或以 后还可能发生空气栓塞。 (2) 感染：在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧，应时刻 想到与导管和输入物有关。检测输液瓶内残液，作细菌培养和血 培养，拔出导管时管尖作细菌培养，感染往往可以得到及时诊断 和控制。 外科病人的临床营养支持

17 2 ．与代谢有关的并发症 (1) 与输入高渗葡萄糖有关的并发症： 1) 高血糖和低血糖； 2) 非酮性高渗性昏迷 ； 3) 肝脂肪变性 。 (2) 与输氨基酸有关的并发症： 1) 高氯性代谢性酸中毒和高血 氨症； 2) 肝毒性反应； 3) 肝功能不正常。 (3) 重要营养基质的缺乏： 1) 低血磷症； 2) 锌缺乏症； 3) 谷氨酰 胺 ( glutamine) 缺乏症。 (4) 其他并发症：长时间肠外营养病人可发生胆汁滞留性肝炎， 认为和胆汁中水分减少有关。 外科病人的临床营养支持

18 （二）肠内营养支持的并发症及其预防 肠内营养支持时，由于胃肠本身的吸收和调节怍用，代谢性 并发症很少见到。但经空肠造瘘输入过快或浓度过高，可发生倾倒 综合征或腹泻等。尤其依赖重力滴注而不用输液泵，因受腹腔压力 影响，滴入不均匀而时快时慢，有些病人难以适应。故最好用输液 泵保持恒速输入。 外科病人的临床营养支持

19 病人能经口进食吗 ? 消化吸收功能？ 肠道功能问题？ 高血糖？ 高血脂？ 需要限制水的摄入？ 标准配方 预消化配方 膳食纤维配方 低糖配方 低脂配方 高热卡配方 胃肠是否有功能？ 经口进食 ( 能摄入 80 ％以上的营养 ) 肠外营养 外科病人的临床营养支持

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