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病历摘要 病例一 病例一 患者,男, 54 岁。教师。主诉:间断腹痛半年,加重并 发热十天 患者,男, 54 岁。教师。主诉:间断腹痛半年,加重并 发热十天 现病史:患者于半年前无明显诱因出现中下腹部疼痛, 呈绞痛样,伴有恶心呕吐腹泻,呕吐物为胃内容物,大 便呈糊状,疼痛于夜间明显,持续数分钟,可自行缓解。

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1 病历摘要 病例一 病例一 患者,男, 54 岁。教师。主诉:间断腹痛半年,加重并 发热十天 患者,男, 54 岁。教师。主诉:间断腹痛半年,加重并 发热十天 现病史:患者于半年前无明显诱因出现中下腹部疼痛, 呈绞痛样,伴有恶心呕吐腹泻,呕吐物为胃内容物,大 便呈糊状,疼痛于夜间明显,持续数分钟,可自行缓解。 不伴发热。疼痛间断出现,间隔时间不等。当时未在意, 未进行进一步诊治。近十日来疼痛再发,较前有加重趋 势,持续时间有时可达数小时,且伴有咳嗽、咳痰、腰 痛。来我院门诊行电子胃镜示浅表糜烂性胃炎,电子结 肠镜及腹部彩超未见异常。立位腹部平片示肠腔积气。 门诊以 “ 胆囊炎 ” ? “ 胰腺炎 ” ?收住。发病来进食减少, 体重较前有所下降。既往体健,无肝炎、结核病史。家 族史无特殊。 现病史:患者于半年前无明显诱因出现中下腹部疼痛, 呈绞痛样,伴有恶心呕吐腹泻,呕吐物为胃内容物,大 便呈糊状,疼痛于夜间明显,持续数分钟,可自行缓解。 不伴发热。疼痛间断出现,间隔时间不等。当时未在意, 未进行进一步诊治。近十日来疼痛再发,较前有加重趋 势,持续时间有时可达数小时,且伴有咳嗽、咳痰、腰 痛。来我院门诊行电子胃镜示浅表糜烂性胃炎,电子结 肠镜及腹部彩超未见异常。立位腹部平片示肠腔积气。 门诊以 “ 胆囊炎 ” ? “ 胰腺炎 ” ?收住。发病来进食减少, 体重较前有所下降。既往体健,无肝炎、结核病史。家 族史无特殊。

2 T:37.8 ℃, P:78 次 / 分, R: 19 次 / 分, Bp: 110/80mmHg 。发育正常,营养中等,表浅淋 巴结无肿大。巩膜未见黄染,睑结膜稍苍白。 颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形, 双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣。心界无扩大,心 率 78 次 / 分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂 音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,脐周及下 腹部轻度压痛,无肌紧张及反跳痛。肝脾肋下 未及,墨菲氏征阴性,肝界无扩大,肝区无叩 痛。腹水征阴性,肠鸣音 3 ~ 4 次 / 分。右肾区 叩痛。下肢无水肿,生理反射存在,病理反射 未引出。 T:37.8 ℃, P:78 次 / 分, R: 19 次 / 分, Bp: 110/80mmHg 。发育正常,营养中等,表浅淋 巴结无肿大。巩膜未见黄染,睑结膜稍苍白。 颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形, 双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣。心界无扩大,心 率 78 次 / 分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂 音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,脐周及下 腹部轻度压痛,无肌紧张及反跳痛。肝脾肋下 未及,墨菲氏征阴性,肝界无扩大,肝区无叩 痛。腹水征阴性,肠鸣音 3 ~ 4 次 / 分。右肾区 叩痛。下肢无水肿,生理反射存在,病理反射 未引出。

3 血常规:血色素 90 克 /L, 红细胞 ;300 万 /dl ,白 细胞: 12000/dl; 嗜酸球正常, 血常规:血色素 90 克 /L, 红细胞 ;300 万 /dl ,白 细胞: 12000/dl; 嗜酸球正常, 尿常规:蛋白 +, 潜血 + ;粪常规:潜血 + ;肝 肾功能、电解质正常,淀粉酶正常; 尿常规:蛋白 +, 潜血 + ;粪常规:潜血 + ;肝 肾功能、电解质正常,淀粉酶正常; B 超:全腹未见异常,胸部平片:未见异常, 腹部平片:可疑肠梗阻。 CT: 可疑不全肠梗阻, 少量腹水。电子胃镜,电子结肠镜未见异常。 B 超:全腹未见异常,胸部平片:未见异常, 腹部平片:可疑肠梗阻。 CT: 可疑不全肠梗阻, 少量腹水。电子胃镜,电子结肠镜未见异常。 辅助检查:

4 病例二 患者,女, 30 岁。 患者,女, 30 岁。 主诉:头晕、乏力、纳差半年。 主诉:头晕、乏力、纳差半年。 现病史:半年前,患者不明原因出现头晕纳差、 乏力,耳鸣。偶有恶心,头痛,阵发性心慌闷气, 活动时加重,休息时减轻。无发热、腹泻、黑便 等,至偃师县人民医院给予输血等治疗(余不 祥),效不佳,为进一步诊治来我院,以 “ 贫血待 查 ” 收入院。发病来,纳差,夜眠不佳,月经少, 大小便正常。既往史,个人史,月经生育史,家 族史无特殊 现病史:半年前,患者不明原因出现头晕纳差、 乏力,耳鸣。偶有恶心,头痛,阵发性心慌闷气, 活动时加重,休息时减轻。无发热、腹泻、黑便 等,至偃师县人民医院给予输血等治疗(余不 祥),效不佳,为进一步诊治来我院,以 “ 贫血待 查 ” 收入院。发病来,纳差,夜眠不佳,月经少, 大小便正常。既往史,个人史,月经生育史,家 族史无特殊

5 体格检查: T 36.7 ℃, P 80 次 ∕ 分, R 20 次 ∕ 分, BP 118 ∕60mmHg ,神清,精神差,贫血貌。全身 皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋 巴结无肿大。胸骨无压痛,两肺呼吸音清, 无干湿啰音。心界不大,律齐,无杂音。 腹软,无压痛,肝脾肋下未及。双下肢无 水肿,病理征阴性。 T 36.7 ℃, P 80 次 ∕ 分, R 20 次 ∕ 分, BP 118 ∕60mmHg ,神清,精神差,贫血貌。全身 皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋 巴结无肿大。胸骨无压痛,两肺呼吸音清, 无干湿啰音。心界不大,律齐,无杂音。 腹软,无压痛,肝脾肋下未及。双下肢无 水肿,病理征阴性。

6 辅助检查 血常规: WBC 14.39×109 RBC 3.05×1012 HB 77g/L PLT 420×109 血常规: WBC 14.39×109 RBC 3.05×1012 HB 77g/L PLT 420×109 尿常规:正常;粪常规:潜血 阳性;肝功、肾功、 电解质正常;乙肝、丙肝病毒标志阴性;性激素 正常;胸片:两肺未见明显实质病变;腹部彩超: 未见明显异常;心脏彩超:左室稍增大;结肠镜: 结直肠粘膜未见明显异常。胃镜: 1 慢性食管炎 2 慢性浅表性胃炎; 骨穿结果:骨髓增生活跃、铁 染色:内外铁均阴性;红系:细胞大小不等,部 分中心淡染区扩大。 尿常规:正常;粪常规:潜血 阳性;肝功、肾功、 电解质正常;乙肝、丙肝病毒标志阴性;性激素 正常;胸片:两肺未见明显实质病变;腹部彩超: 未见明显异常;心脏彩超:左室稍增大;结肠镜: 结直肠粘膜未见明显异常。胃镜: 1 慢性食管炎 2 慢性浅表性胃炎; 骨穿结果:骨髓增生活跃、铁 染色:内外铁均阴性;红系:细胞大小不等,部 分中心淡染区扩大。

7 讨论 讨论 1 诊断问题 1 诊断问题 2 进一步检查 2 进一步检查

8 病例一 病史特点 病史特点 1 男性 54 岁 教师 1 男性 54 岁 教师 2 间断腹痛半年,绞痛伴恶心呕吐,可自行缓解 2 间断腹痛半年,绞痛伴恶心呕吐,可自行缓解 发热十天,伴有咳嗽、咳痰、腰痛。 发热十天,伴有咳嗽、咳痰、腰痛。 3 双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣,脐周及下腹部轻度压痛 3 双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣,脐周及下腹部轻度压痛 右肾区叩痛 右肾区叩痛 4 血色素 90 克 /L, 白细胞: 12000/dl; 尿:蛋白 +, 4 血色素 90 克 /L, 白细胞: 12000/dl; 尿:蛋白 +, 潜血 + ;粪: 潜血 + ; 潜血 + ;粪: 潜血 + ; 5 腹部平片:可疑肠梗阻 CT: 可疑不全肠梗阻, 5 腹部平片:可疑肠梗阻 CT: 可疑不全肠梗阻, 少量腹水 。 少量腹水 。 6 肝肾功能、电解质、淀粉酶正常, 嗜酸球正常。 6 肝肾功能、电解质、淀粉酶正常, 嗜酸球正常。 7 全腹 B 超、胸部平片、电子胃镜、电子结肠镜未见异常 7 全腹 B 超、胸部平片、电子胃镜、电子结肠镜未见异常

9 一元论: 一个病同时累及消化、呼吸、泌尿 1 感染 消化道 -- 呼吸 先出现消化症状且较明显 1 感染 消化道 -- 呼吸 先出现消化症状且较明显 泌尿 可疑不全肠梗阻 泌尿 可疑不全肠梗阻 (不支持点)病史长,发病不突然 2 过敏性紫癜 嗜酸球正常 (不支持点)病史长,发病不突然 2 过敏性紫癜 嗜酸球正常 电子胃镜、电子结肠镜未见异常 电子胃镜、电子结肠镜未见异常 3 嗜酸细胞性胃肠炎 3 嗜酸细胞性胃肠炎 4 炎症性肠病 排除溃结,不能排除克罗恩病 4 炎症性肠病 排除溃结,不能排除克罗恩病 5 结缔组织病 胃肠道少见 、胸部平片未见异常 5 结缔组织病 胃肠道少见 、胸部平片未见异常 电子胃镜、电子结肠镜未见异常 电子胃镜、电子结肠镜未见异常 6 消化道肿瘤 转移 呼吸 泌尿 6 消化道肿瘤 转移 呼吸 泌尿

10 一元论: 一个病同时累及消化、呼吸、泌尿 1 感染 消化道 -- 呼吸 先出现消化症状 1 感染 消化道 -- 呼吸 先出现消化症状 且较明显 且较明显 泌尿 可疑不全肠梗阻 泌尿 可疑不全肠梗阻 4 炎症性肠病 排除溃结,不能排除克罗恩病 4 炎症性肠病 排除溃结,不能排除克罗恩病 6 消化道肿瘤 转移 呼吸 泌尿 6 消化道肿瘤 转移 呼吸 泌尿

11 一元论: 一个病同时累及消化、呼吸、泌尿 1 感染 单纯消化道感染引起肠梗阻的不多、 1 感染 单纯消化道感染引起肠梗阻的不多、 引起呼吸道炎症及肾炎的也不多 引起呼吸道炎症及肾炎的也不多 (伤寒及 炎症性肠病 合并感染是可以引起) (伤寒及 炎症性肠病 合并感染是可以引起) 4 炎症性肠病 不能排除克罗恩病 4 炎症性肠病 不能排除克罗恩病 但克罗恩病肠外症状中 但克罗恩病肠外症状中 呼吸道炎症及肾炎的也不多 呼吸道炎症及肾炎的也不多 6 消化道肿瘤 转移 呼吸 泌尿 6 消化道肿瘤 转移 呼吸 泌尿 在原发灶尚不明显的情况下,在尚未出现肝 在原发灶尚不明显的情况下,在尚未出现肝 转移的情况下,直接发生肺肾转移不多 转移的情况下,直接发生肺肾转移不多 且 B 超、胸部平片未见肺肾异常。 且 B 超、胸部平片未见肺肾异常。 一元论不好解释 一元论不好解释

12 多元论 1 呼吸道炎症 呼吸科会诊 : 上感 1 呼吸道炎症 呼吸科会诊 : 上感 2 泌尿系炎症 肾科会诊 : 肾炎? 2 泌尿系炎症 肾科会诊 : 肾炎? 复查尿常规,肾穿 复查尿常规,肾穿 3 克罗恩病或消化道肿瘤 3 克罗恩病或消化道肿瘤 电子胃镜、电子结肠镜未见异常 电子胃镜、电子结肠镜未见异常 B 超:全腹未见异常 、腹部平片:可疑肠梗阻 B 超:全腹未见异常 、腹部平片:可疑肠梗阻 CT: 可疑不全肠梗阻,少量腹水 CT: 可疑不全肠梗阻,少量腹水 小肠病变 全消化道造影 小肠病变 全消化道造影 胶囊内镜 胶囊内镜 腹腔镜 腹腔镜 开腹探查 开腹探查

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20 最后诊断 1 上感 1 上感 2肾炎? 2肾炎? 3小肠恶性淋巴瘤 3小肠恶性淋巴瘤

21 病例二病史特点 1 患者,女, 30 岁 2 头晕, 头痛, 纳差、乏力,耳鸣半年。 3 阵发性心慌闷气,活动时加重,休息时减轻 4 夜眠不佳,月经少 WBC 14.39×109 RBC 3.05×1012 HB 77g/L WBC 14.39×109 RBC 3.05×1012 HB 77g/L 粪常规:潜血 阳性, 粪常规:潜血 阳性, 骨穿结果:骨髓增生活跃、铁染色:内外铁均阴性; 骨穿结果:骨髓增生活跃、铁染色:内外铁均阴性; 红系: 细胞大小不等,部分中心淡染区扩大 红系: 细胞大小不等,部分中心淡染区扩大 肝功、肾功、电解质正常, 胸片, 腹部彩超:未见明显异常; 心脏彩超:左室稍增大;肠镜 : 未见明显异常。 肝功、肾功、电解质正常, 胸片, 腹部彩超:未见明显异常; 心脏彩超:左室稍增大;肠镜 : 未见明显异常。 胃镜: 1 慢性食管炎 2 慢性浅表性胃炎; 。 胃镜: 1 慢性食管炎 2 慢性浅表性胃炎; 。

22 1神经系统疾病? 1神经系统疾病? 2心功能不全? 2心功能不全? 3缺铁性贫血 3缺铁性贫血 营养不良 营养不良 吸收障碍 吸收障碍 失血 外伤 失血 外伤 月经多 月经多 消化道出血 消化道出血 出血部位: 肠镜,胃镜未发现 出血灶 小肠 出血部位: 肠镜,胃镜未发现 出血灶 小肠

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27 最后诊断 小肠钩虫病 小肠钩虫病 中度缺铁性贫血


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