冠狀動脈心臟病的防治 台北市立聯合醫院 台北市立聯合醫院 中興院區心臟科 中興院區心臟科 主治醫師 陳冠宇 主治醫師 陳冠宇.

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1 冠狀動脈心臟病的防治 台北市立聯合醫院 台北市立聯合醫院 中興院區心臟科 中興院區心臟科 主治醫師 陳冠宇 主治醫師 陳冠宇

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3 本檔案圖片內容版權屬於原出處及原作者本檔案僅供內部教學使用

4 心臟結構簡介 心臟結構簡介 冠狀動脈疾病的成因與臨床表現 冠狀動脈疾病的成因與臨床表現 冠狀動脈疾病的診斷 冠狀動脈疾病的診斷 冠狀動脈疾病的治療與預防 ( 包含高血壓， 高血脂，糖尿病的基本治療 ) 冠狀動脈疾病的治療與預防 ( 包含高血壓， 高血脂，糖尿病的基本治療 )

5 台灣地區十大死因 心臟疾病與腦血管疾病分列第二, 三 ( 僅 次惡性腫瘤 ) 心臟疾病與腦血管疾病分列第二, 三 ( 僅 次惡性腫瘤 ) 腦血管疾病與心臟疾病死因歷年來演變 趨勢 : 歷年腦血管疾病有慢慢減少趨勢， 反之心臟疾病有增加的趨勢 腦血管疾病與心臟疾病死因歷年來演變 趨勢 : 歷年腦血管疾病有慢慢減少趨勢， 反之心臟疾病有增加的趨勢 冠狀動脈疾病佔所有心臟死亡原因的 75% 冠狀動脈疾病佔所有心臟死亡原因的 75%

6 心臟疾病增加原因 現代化生活：生活壓力，環境污染，高 熱量﹑高膽固醇飲食，缺乏運動 現代化生活：生活壓力，環境污染，高 熱量﹑高膽固醇飲食，缺乏運動 人口老化：年齡愈大，腦血管與心臟疾 病的比率愈高 人口老化：年齡愈大，腦血管與心臟疾 病的比率愈高

7 供血給心臟主要靠三條動脈 (1) Right coronary artery (RCA) (2) Left anterior descending(LAD) (3) Left circumflex (LCX)

8 心臟 冠狀動脈 左冠狀動脈 右冠狀動脈 前降枝 環繞枝

9 心臟

10 心臟功能 循環系統 循環系統 幫浦 幫浦 節律器 節律器 供應氧氣 供應氧氣

11 冠狀動脈心臟病 病因 : 冠狀動脈阻塞 病因 : 冠狀動脈阻塞 造成 : 心肌缺氧，傳導障礙，幫浦無力 造成 : 心肌缺氧，傳導障礙，幫浦無力 發生 : 1. 心絞痛， 心肌梗塞 發生 : 1. 心絞痛， 心肌梗塞 2. 心律不整 2. 心律不整 3. 心臟衰竭 3. 心臟衰竭 4. 猝死 4. 猝死

12 阻塞步驟之一

13 阻塞步驟之二

14 阻塞步驟之三

15 阻塞步驟之四

16 阻塞步驟之五

17 Atherothrombosis: a Generalized and Progressive Process Normal Fatty streak Fibrous plaque Athero- sclerotic plaque Plaque rupture/ fissure & thrombosis MI Ischemicstroke/TIA Critical leg ischemi a Clinically silent Cardiovascular death Increasing age Stable angina Intermittent claudication Unstableangina } ACS ACS, acute coronary syndrome; TIA, transient ischemic attack

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19 阻塞步驟之六

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21 症狀 前胸, 胸骨下壓迫感 持續數分鐘之久, 可 傳達左手臂, 下顎或 上腹部 前胸, 胸骨下壓迫感 持續數分鐘之久, 可 傳達左手臂, 下顎或 上腹部

22 臨床表徵與評估 1. 胸痛： -70% 的病人以胸痛為主要的症狀。 -70% 的病人以胸痛為主要的症狀。 - 約 10% 的病人胸痛可發生在胸骨之劍突 下或上腹部，易被誤診為胃痛。 - 約 10% 的病人胸痛可發生在胸骨之劍突 下或上腹部，易被誤診為胃痛。 - 約 25% 的病人沒有胸痛發作，也就是無 痛型之心肌梗塞 - 約 25% 的病人沒有胸痛發作，也就是無 痛型之心肌梗塞

23 2. 胸部感覺有重物壓著，呼吸困難 3. 休克症狀，如冒冷汗，心跳加速，脈搏 弱，蒼白、血壓下降，心跳過速等、暈 厥及意識障礙、尿量減少。 4. 噁心，嘔吐 5. 煩躁不安 6. 體溫上升

24 誘發因素

25 危險因子

26 診斷工具

27 電腦斷層 心導管

28 處置 減少致病各種誘發因子 減少致病各種誘發因子

29 運動, 適當體重注意飲食

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31 適當體重 BMI (Body Mass Index) = 體重 ( 公斤 )/ 身高平方 ( 平方公尺 ) BMI (Body Mass Index) = 體重 ( 公斤 )/ 身高平方 ( 平方公尺 ) BMI 19-25  適當體重 BMI 19-25  適當體重 BMI 25-30  過重 BMI 25-30  過重 BMI >30  肥胖 BMI >30  肥胖 BMI >25 發生冠狀動脈疾病的機會大增 BMI >25 發生冠狀動脈疾病的機會大增

32 飲食 如過重應逐漸降低熱量攝取 如過重應逐漸降低熱量攝取 少鹽 ( 一天少於 6 克 ) 少鹽 ( 一天少於 6 克 ) 每日油脂攝取量不超過總熱量的 30% 每日油脂攝取量不超過總熱量的 30% 限制飽和脂肪, 以多元不飽和脂肪酸代替較佳 ( 飽 和脂肪的攝取量每天不超過總熱量的 10%) 限制飽和脂肪, 以多元不飽和脂肪酸代替較佳 ( 飽 和脂肪的攝取量每天不超過總熱量的 10%)

33 國民健康局國民健康局

34 飲 食 十 大 守 則飲 食 十 大 守 則飲 食 十 大 守 則飲 食 十 大 守 則 均 衡 的 營 養 。 均 衡 的 營 養 。 加 強 蔬 菜 水 果 類 的 攝 取 。 加 強 蔬 菜 水 果 類 的 攝 取 。 少 吃 動 物 性 脂 肪 ， 烹 飪 用 油 宜 採 植 物 油 。 少 吃 動 物 性 脂 肪 ， 烹 飪 用 油 宜 採 植 物 油 。 少 吃 膽 固 醇 含 量 高 的 動 物 內 臟 。 少 吃 膽 固 醇 含 量 高 的 動 物 內 臟 。 肉 類 的 攝 取 宜 適 量 。 肉 類 的 攝 取 宜 適 量 。 五 穀 類 不 可 偏 廢 。 五 穀 類 不 可 偏 廢 。 調 味 及 烹 調 宜 清 淡 。 調 味 及 烹 調 宜 清 淡 。 飲 食 莫 過 量 。 飲 食 莫 過 量 。 避 免 無 謂 的 應 酬 。 避 免 無 謂 的 應 酬 。 戒 菸 、 酒 。 戒 菸 、 酒 。 行政院衛生署

35 董氏基金會

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37 高血脂 節錄自網路

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39 Hyperlipidemia Hyperlipidemia  Dyslipoproteinemia Hyperlipidemia  Dyslipoproteinemia Dyslipidemia Dyslipidemia

40 高血脂即血中脂肪含量過高, 包括膽固醇 ( Cholesterol ) 及三酸甘油脂 ( Triglyceride ) 。 高血脂即血中脂肪含量過高, 包括膽固醇 ( Cholesterol ) 及三酸甘油脂 ( Triglyceride ) 。 脂蛋白 : 脂質有不溶於水的特性, 須先溶 於親水性的蛋白質中, 才能在全身血液中 循環, 這些蛋白質即脂蛋白 ( lipoprotein ), 為膽固醇與三酸甘油脂的運送工具 脂蛋白 : 脂質有不溶於水的特性, 須先溶 於親水性的蛋白質中, 才能在全身血液中 循環, 這些蛋白質即脂蛋白 ( lipoprotein ), 為膽固醇與三酸甘油脂的運送工具

41 Lipid Transport System

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43 高血脂與動脈硬化疾病高度相關 高血脂與動脈硬化疾病高度相關 Cholesterol increase 10%  CHD increase 20-30 % Cholesterol increase 10%  CHD increase 20-30 %

44 Relationship Between Changes in LDL-C and HDL-C Levels and CHD Risk Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm 1% decrease in LDL-C reduces CHD risk by 1% 1% increase in HDL-C reduces CHD risk by 3%

45 原因 原因 Primary Primary Secondary Secondary

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47 2004 NCEP-ATP III Guidelines Risk CategoryLDL Goal Initiate TLC (Therapeutic Lifestyle Changes) Consider Drug Therapy High risk: CHD or CHD Risk Equivalents <100 mg/dl (Option: <70 mg/dl)  100 mg/dl  130 mg/dl  100 mg/dl (<100 mg/dL: consider drug options) 2+ Risk Factors Moderately high risk: 10-20% risk <130 mg/dl (Option: <100 mg/dl)  130 mg/dl (100–129 mg/dL: consider drug options) Moderately risk: <10% risk  160 mg/dl Lower risk: 0-1 Risk Factor <160 mg/dl  160 mg/dl  190 mg/dl (160–189 mg/dL: LDL-C–lowering drug optional) ×

48 美 國 心 臟 學 會 建 議 每 人 每 日 所 進 食 的 膽 固 醇 不 應 超 過 300 毫 克 行政院衛生署

49 Statins  Hydroxymethylglutaryl-Coenzyme A Reductase Inhibitors  HMG-CoA 還原酶在肝臟催化 HMG-CoA 變成 mevalonic acid ，這是膽固醇生合成的主要速率決定步 驟  HMG-CoA 還原酶抑制劑藉由競爭抑制 HMG-CoA 還 原酶而減少膽固醇合成，細胞為了維持正常的生理功 能運作，開始消耗儲存的膽固醇，當細胞間儲存的膽 固醇消耗殆盡時，接著促使肝臟細胞增加 LDL 受體的 數量與活性，導致 LDL-C 從血液中被攝取利用，因而 降低血中總膽固醇及 LDL-C ，同時也影響其他脂類的 代謝。

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51 Statins  Pleiotropic effect ( 多效作用 )  1. 恢復內皮細胞功能  2. 抗血栓作用  3. 穩定斑塊  4. 影響發炎反應 (decrease CRP)

52 飲酒控制 限制在一天少於 25 公克 的酒精攝取 限制在一天少於 25 公克 的酒精攝取 約是 50cc 的 whiskey, 200cc 的紅酒, 或 500cc 的啤酒 約是 50cc 的 whiskey, 200cc 的紅酒, 或 500cc 的啤酒

53 消除壓力 戒菸

54 藥物治療 增加氧氣供應量 增加氧氣供應量 1. 血管擴張 1. 血管擴張 減少氧氣需求量 減少氧氣需求量 1. 減低血壓 1. 減低血壓 2. 減少心跳 2. 減少心跳 3. 減少前負荷 3. 減少前負荷 預防血栓形成 預防血栓形成 其他 其他

55 血壓控制 — 高血壓定義 國民健康局

56 2010 台灣高血壓指引

57 人口老化，除非有效的預防措施能被廣泛地採行，高 血壓的盛行率必將日漸升高。 人口老化，除非有效的預防措施能被廣泛地採行，高 血壓的盛行率必將日漸升高。 縱使 55 歲仍保持正常血壓，一生中得到高血壓的機率 仍高達 90% 。 縱使 55 歲仍保持正常血壓，一生中得到高血壓的機率 仍高達 90% 。 血壓值愈高，得到心肌梗塞、心臟衰竭、中風、腎臟 疾病的機率也愈高。對 40 至 70 歲的人士來說，當血壓 值落 在 115/75 至 185/1l5 mmHg 區間時，收縮壓每提高 20mmHg 或舒張壓每提高 10mmHg ，罹患心血管疾病的 危險度就會加倍。 血壓值愈高，得到心肌梗塞、心臟衰竭、中風、腎臟 疾病的機率也愈高。對 40 至 70 歲的人士來說，當血壓 值落 在 115/75 至 185/1l5 mmHg 區間時，收縮壓每提高 20mmHg 或舒張壓每提高 10mmHg ，罹患心血管疾病的 危險度就會加倍。 高血壓經過治療可以降低 35-40% 中風的發生率， 20- 25% 心肌梗塞及降低大於 50 % 心臟衰竭的發生率。 高血壓經過治療可以降低 35-40% 中風的發生率， 20- 25% 心肌梗塞及降低大於 50 % 心臟衰竭的發生率。

58 降 2 毫米汞柱的血壓可以降低 10% 的心血管 風險  Meta-analysis of 61 prospective, observational studies  1 million adults  12.7 million person-years Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913. 2 mm Hg decrease in mean SBP 10% reduction in risk of stroke mortality 7% reduction in risk of ischemic heart disease mortality

59 高血壓治療需以危險因子為參考

60 血壓控制 140/90  一般人 140/90  一般人 130/80  糖尿病, 心腎功能不佳病人 130/80  糖尿病, 心腎功能不佳病人

61 目標 JNC VII 小於 140/90 mmHg 小於 140/90 mmHg 收縮壓先降到合理範圍內 ( in patient > 50 y/o, SBP > 140 mmHg is a much more important CVD risk factor than DBP) 收縮壓先降到合理範圍內 ( in patient > 50 y/o, SBP > 140 mmHg is a much more important CVD risk factor than DBP) 如果合併腎功能不良，糖尿病，心血管 疾病，應降到 130/80 mmHg 如果合併腎功能不良，糖尿病，心血管 疾病，應降到 130/80 mmHg

62 超高齡患者（＞ 80 歲）應積極降低血壓， 但血壓應逐步減少和更加謹慎，不可太 過躁進。 超高齡患者（＞ 80 歲）應積極降低血壓， 但血壓應逐步減少和更加謹慎，不可太 過躁進。

63 國民健康局

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65 量血壓高的那一手 量血壓高的那一手 每回量測，量兩次，兩次間隔一分鐘 每回量測，量兩次，兩次間隔一分鐘 高血壓病友最好每天量一次。達到目標值之後， 可改為一週一次。定期與醫師討論 高血壓病友最好每天量一次。達到目標值之後， 可改為一週一次。定期與醫師討論

66 血壓容易受各種環境因素的影響而上升， 在同一個環境下，血壓也會隨著季節或 一天內不同的時間而有所變動，所以血 壓並不是固定不變的，因此不要因為血 壓稍微有點變動就緊張起來。 血壓容易受各種環境因素的影響而上升， 在同一個環境下，血壓也會隨著季節或 一天內不同的時間而有所變動，所以血 壓並不是固定不變的，因此不要因為血 壓稍微有點變動就緊張起來。 每個人的血壓在 1 日之間會因生理狀況不 同而有所變動 每個人的血壓在 1 日之間會因生理狀況不 同而有所變動

67 併發症 高血壓的併發症 腦部：腦中風、暫時性腦缺血發作。 腦部：腦中風、暫時性腦缺血發作。 心臟：心肌梗塞、心絞痛、左心室肥大、 心衰竭。 心臟：心肌梗塞、心絞痛、左心室肥大、 心衰竭。 腎臟：腎臟病變、腎衰竭。 腎臟：腎臟病變、腎衰竭。 其他：如周邊血管或視網膜病變等 其他：如周邊血管或視網膜病變等

68 高血壓是指動脈血壓持續偏高，懷疑有 高血壓時，需另行監測二次以上，不同 時間內測得的血壓都有升高時，才能夠 診斷為高血壓。 高血壓是指動脈血壓持續偏高，懷疑有 高血壓時，需另行監測二次以上，不同 時間內測得的血壓都有升高時，才能夠 診斷為高血壓。 單次血壓過高並不表示一定是高血壓， 應適度休息後再次測量。 單次血壓過高並不表示一定是高血壓， 應適度休息後再次測量。

69 原發性高血壓 原發性高血壓 – 體質，遺傳 – 約佔 90~95% 續發性高血壓 續發性高血壓 – 來自身體其他疾病或狀況如： – 腎臟病、主動脈狹窄、內分泌異常、 懷孕或 藥物所引起 – 約佔 5~10%

70 白袍高血壓 白袍高血壓

71 1. 血壓高者，罹患腦中風的機率增加 7 － 8 倍 1. 血壓高者，罹患腦中風的機率增加 7 － 8 倍 2. 血壓高者，罹患心臟衰竭的機率增加 5 － 7 倍 2. 血壓高者，罹患心臟衰竭的機率增加 5 － 7 倍 3. 血壓高者，罹患冠狀動脈心臟病的機率增加 2.5 － 4 倍 3. 血壓高者，罹患冠狀動脈心臟病的機率增加 2.5 － 4 倍 4. 高血壓與許多嚴重的慢性疾病有密切的相關。 4. 高血壓與許多嚴重的慢性疾病有密切的相關。

72 症狀 高血壓 有些人：頭痛、頭暈、心悸、疲倦、脖 子僵硬、流鼻血等。 有些人：頭痛、頭暈、心悸、疲倦、脖 子僵硬、流鼻血等。 多數人：沒有明顯不舒服的感覺。若非 每天檢測量血壓，不易發現罹患高血壓 多數人：沒有明顯不舒服的感覺。若非 每天檢測量血壓，不易發現罹患高血壓

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74 國民健康局

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77 2010 台灣高血壓指引

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79 ESH/ESC 2007

80 2010 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology for the Management of Hypertension

81 高血壓及腎臟病兩者間的共病率很高 高血壓及腎臟病兩者間的共病率很高 腎臟的小血管非常容易受到高血壓的傷害，要 檢驗腎臟是否正常運作，可以檢查尿液中是否 出現微白蛋白尿 腎臟的小血管非常容易受到高血壓的傷害，要 檢驗腎臟是否正常運作，可以檢查尿液中是否 出現微白蛋白尿 高血壓患者一定要小心預防腎功能損害 :42 ％的 高血壓患者最終有腎臟併發症， 10 ％的高血壓 患者死於腎功能衰竭。 高血壓患者一定要小心預防腎功能損害 :42 ％的 高血壓患者最終有腎臟併發症， 10 ％的高血壓 患者死於腎功能衰竭。 預防高血壓腎損害的原則就是控制血壓 預防高血壓腎損害的原則就是控制血壓 充分控制血壓能夠預防、穩定、甚至逆轉高血 壓腎損害。 充分控制血壓能夠預防、穩定、甚至逆轉高血 壓腎損害。

82 抗高血壓藥物 利尿劑 利尿劑 乙型（  ）受體阻斷劑 乙型（  ）受體阻斷劑 甲型（  ）受體阻斷劑 甲型（  ）受體阻斷劑 混合型受體阻斷劑 混合型受體阻斷劑 血管張力素轉化酶抑制劑 血管張力素轉化酶抑制劑 血管張力素受體阻斷劑 血管張力素受體阻斷劑 鈣離子阻斷劑 鈣離子阻斷劑 中樞神經第二型甲型（  2 ）受體增強劑 中樞神經第二型甲型（  2 ）受體增強劑 直接血管擴張劑 直接血管擴張劑

83 糖尿病

84 診斷標準 HbA1C > 6.5% HbA1C > 6.5% 空腹血糖 > 126 mg/dL; OGTT test 血糖 > 200 mg/dL (75 公克的無水葡萄糖溶於水， 測 2 小時候血糖 ) 空腹血糖 > 126 mg/dL; OGTT test 血糖 > 200 mg/dL (75 公克的無水葡萄糖溶於水， 測 2 小時候血糖 ) 有高血糖的典型症狀或高血糖危象 (hyperglycemiccrisis) ，而其隨機血糖 ≥200 mg/dL(11.1 mmol/L) ，即可診斷為糖尿病 有高血糖的典型症狀或高血糖危象 (hyperglycemiccrisis) ，而其隨機血糖 ≥200 mg/dL(11.1 mmol/L) ，即可診斷為糖尿病

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86 Normal < 100 mg/dL Normal < 100 mg/dL IGT (impaired glucose tolerance) : OGTT 140-199 mg/dL IGT (impaired glucose tolerance) : OGTT 140-199 mg/dL IFG(impaired fasting glucose): 110-125 mg/dL IFG(impaired fasting glucose): 110-125 mg/dL

87 血糖控制 ( 目標因人而異 ) 大多數人 HbA1C < 7.0 % 大多數人 HbA1C < 7.0 %

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90 嚴格標準 糖尿病史較短、預期壽命較長 (long life expectancy) 以及無明顯心血管病變併發 症者 糖尿病史較短、預期壽命較長 (long life expectancy) 以及無明顯心血管病變併發 症者 接近正常 ( 6.5%) 接近正常 ( 6.5%)

91 較寬鬆的標準 存有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、 嚴重微血管或大血管病變併發症、同時 罹患多重嚴重疾病以及糖尿病病史多年 者，儘管其已做好糖尿病自我管理教育 (diabetes self-management education,DSME) 、恰當血糖檢測以及接 受包括胰島素在內的有效多種降糖藥物 治療，仍無法使得血糖值達標者，則其 所要求的 A1C 目標也不需要太嚴苛。 存有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、 嚴重微血管或大血管病變併發症、同時 罹患多重嚴重疾病以及糖尿病病史多年 者，儘管其已做好糖尿病自我管理教育 (diabetes self-management education,DSME) 、恰當血糖檢測以及接 受包括胰島素在內的有效多種降糖藥物 治療，仍無法使得血糖值達標者，則其 所要求的 A1C 目標也不需要太嚴苛。

92 減重 在超重及肥胖的胰島素 阻抗性病人中，適度減 輕體重能有效減輕胰島 素阻抗性。因此，建議 所有超重或肥胖糖尿病 病人，或有糖尿病危險 因子的病人應減輕體重 在超重及肥胖的胰島素 阻抗性病人中，適度減 輕體重能有效減輕胰島 素阻抗性。因此，建議 所有超重或肥胖糖尿病 病人，或有糖尿病危險 因子的病人應減輕體重

93 小心低血糖

94 注意 視網膜病變 視網膜病變 神經病變 神經病變 腎臟病變 腎臟病變 足部護理 足部護理

95 視網膜病變 每年接受眼科專科醫師的檢查。對於 1 次 或多次檢查結果正常者，則可減少檢查 頻率 ( 每 2-3 年 1 次 ) 每年接受眼科專科醫師的檢查。對於 1 次 或多次檢查結果正常者，則可減少檢查 頻率 ( 每 2-3 年 1 次 )

96 腎病變 每年篩檢白蛋白排泄率 每年篩檢白蛋白排泄率 每年測定 1 次血清肌酐 每年測定 1 次血清肌酐

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98 侵入性治療 — 氣球擴張術

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103 狹窄冠狀動脈心導管影像

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108 IVUS

109 侵入性治療 — 冠狀動脈繞道術

110 Thank You