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手足口病临床救治及若 干问题 韦 丹 广西医科大学第一附属医院儿科 2016.2.23
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若干问题 诊断问题 收治简单流程 救治团队组成 主要表现及治疗方案的选择 呼吸机参数调整
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指南演变过程 2008 年 4 月 30 日 : 《肠道病毒（ EV71 ）感染诊疗指南 （ 2008 年版）》 。 2008 年 11 月 19 日 : 《手足口病诊疗指南（ 2008 年版）》。 2010 年 4 月 21 日 : 《手足口病诊疗指南（ 2010 年版）》 ( 增 加了临床分型 ) 。 2011 年 4 月 29 日 : 《肠道病毒 71 型（ EV71 ）感染重症病例 临 床救治专家共识（ 2011 年版）》
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第2期第2期 第3期第3期 第1期第1期 死亡 痊愈 或后 遗症 根据发病机制和临床表现分为 5 期 第4期第4期 痊愈 第5期第5期 手足口 出疹期 神经系统 受累期 心肺功能 衰竭前期 心肺功能 衰竭期 恢复期 普通型重型危重型
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诊断方面注意问题
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手、足、口、臀皮疹
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注意问题 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合 病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病 疱疹性咽峡炎 病毒性脑炎或脑干脑炎（肠道病毒 …..)
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注意问题 临床诊断：流行病学史 + 典型表现 确诊诊断：临床诊断 + 病原学检测 手足口病？或疑是手足口病
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手足口病诊断中问题 1. 疱疹性咽峡炎及进展快脑炎，不用报疫情，但 观察、治疗同典型的手足口病。 2. 诊断手足口病时要同时注明那一期 2 期：手足口病（重症）、病毒性脑炎 3 、 4 期：手足口病（危重症）、病毒性脑干 脑炎。
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诊治流程中注意问题 1 期：门诊治疗，家庭隔离（ 2 周）。 注意： 1. 报疫情（ 1 期或普通型） 2. 口头及书面告知（如高热不退、精神差、 嗜睡或特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、 抽搐、肢体活动障碍等表现之一随诊） 3. 化验：血常规、 CRP 、血糖 2 期：收住院（普通病房） 3 、 4 期：收住院（重症监护病房）
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第 1 期（手足口出疹期） 主要表现：发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、 丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。 门诊治疗：抗病毒（利巴韦林） + 对症 家庭隔离：口头及书面告知家长注意发展到重症的早期 表现及时就诊。
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第 2 期（神经系统受累期） 少数病例在病程 1-5 天内出现中枢神经系统表现，如精神 差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢 体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、 脑脊髓炎症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓 CT 扫描可无阳性发现， MRI 检查可见异常
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脑干 MRI 改 变
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第 2 期治疗要点 1 期治疗基础上 + 脱水剂 1 、 20 ％甘露醇： 0.5-1.0 g/kg· 次， q4-8h 2 、 10 ％甘油果糖： 0.5-1.0 g/ （ kg· 次）， q4-8h 3 、速尿： 1-2 mg/kg 持续高热、脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌 情应用丙种球蛋白。
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第 3 期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程 5 天内。 临床表现：心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢 发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞 （ WBC ）升高，心脏射血分数可异常。 及时发现及正确治疗，是降低病死率的关键。
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危重症型抢救团队组成 ICU 和儿科高年资医生（ ICU 医生侧重病情及生命征的观 察，抢救方案制定及具体实施，呼吸机使用及气道管理。 儿科医生侧重和 ICU 医生一起查房，按指南制定基本治疗 方案 - 具体用药、输注液体量及速度）。
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第 3 期治疗要点 第 2 期治疗基础上（脱水、利巴韦林、限液等） 阻断交感神经兴奋：米力农 氧疗，必要时呼吸辅助通气 应用丙种球蛋白、糖皮质激素
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第 3 期治疗关键点 20 ％甘露醇： 0.25-0.5g/kg· 次，间隔时间更短，必要 时用 5% 白蛋白交替 米力农：负荷量 50-75μg /kg ，维持量 0.25-0.75μg /kg·min 。 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正 常血压以上，可用酚妥拉明 1-20μg/kg·min ），或硝普钠 0.5-5μg/kg·min 。（经验提示：血压高不用积极处理）
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静脉丙种球蛋白及糖皮质激素应用应用 IVIG ： 1.0 g/ （ kg·d ）（连续应用 2 天）。 糖皮质激素：（第 3 期和第 4 期） 甲基泼尼松龙 1-2mg/kg·d ，氢化可的松 3-5mg/kg·d ，地塞 米松 0.2-0.5 mg/kg·d ）；病情稳定后，尽早停用；是否应 用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。
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第 4 期（心肺功能衰竭期） 心肺功能衰竭，神经源性肺水肿及出血。 心率由快逐渐或突然减慢, 血压降低或休克，呼吸急 促或慢，口唇紫绀，气道咳粉红色泡沫痰或血性液体。 有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明 显，出现频繁抽搐、深昏迷状态。 病死率较高。
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第 4 期治疗要点 3 期治疗基础上 + 呼吸机辅助通气 应用升压多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、 去甲肾上腺素等。
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升压药具体用法 多巴胺： 5-15μg/kg·min 多巴酚丁胺： 2-20μg/kg·min 肾上腺素： 0.05-2μg/kg·min 去甲肾上腺素： 0.05-2μg/kg·min 血管加压素：每 4 小时静脉缓慢注射 20μg /kg ，用药时 间视血流动力学改善情况而定
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机械通气模式及初选参数 选择压力控制模式 氧浓度： 80 %-100 % （病情稳定后小于 60% ） PIP ： 20-30cmH2O PEEP ： 4-8cmH2O f ： 20-40 次 / 分 V T ： 6-8ml/kg 根据血气、 X 线胸片结果随时调整呼吸机参数。
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氧浓度： 80 %-100 % （病情稳定后小于 60% ） PIP ： 25-30cmH2O PEEP ： 10-15cmH2O f ： 20-40 次 / 分 V T ： 6-8ml/kg 不宜频繁吸痰，及减轻呼吸道压力的护理操作 神经源性肺水肿、肺出血机械通气
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手足口病撤机指征 1 、胸片好转 ( 有效 1-2 天，维持 1-2 天 ) 2 、自主节律恢复 3 、脑水肿减轻， GCS 上升 4 、其他重要脏器功能好转 5 、血气恢复 6 、能咳痰
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手足口病撤机困难 1 、自主呼吸未恢复 2 、咳嗽反射弱或无 3 、合并严重的肺部感染 4 、呼吸肌麻痹
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诊疗关键在于及时准确地甄别 2 、 3 期 2 期是 3 、 4 期发生的基础，阻断 2 期向 3 期、 3 期向 4 期发展 是救治成功的关键。 从 2 期发展到 3 期一般需要 1 天左右，偶尔在 2 天或以上。 从 3 期发展到 4 期有时仅需数小时，这数小时也是救治的 关键。 不能及时发现 2 、 3 期，是目前我国重症手足口病的最大问 题。
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重症病例早期识别 持续高热：体温（腋温）大于 39 ℃，常规退热效果不佳。 神经系统：精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不 稳等，极个别病例出现食欲亢进。 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过 30-40 次 / 分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。 循环障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（ >140-150 次 / 分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（ >2 秒）。 血 WBC 升高：外周血 WBC 超过 15×10 9 /L ，除外其他感染因素。 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于 8.3mmol/L 。
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毛细血管再充盈时间 温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于 2 秒
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熟记重症病例早期识别要点 1. 持续高热不退。 2. 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 3. 呼吸、心率增快。 4. 出冷汗、末梢循环不良。 5. 高血压。 6. 外周血白细胞计数明显增高。 7. 高血糖。
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病房巡查要求 巡查主要项目包括：体温、意识、呼吸、心率、 血压、四肢末端循环情况等，做好记录。 普通病例：病房巡查每 2-4 小时一次，发现重症 病例早期表现，应及时转到重症病例病房 处理及观察。 重症病例：病房每 30-60 分钟一次，发现危重症 表现，应及时转到 ICU 病房抢救及上呼吸机。
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1 期：发热 + 皮 疹或疱疹性咽 峡炎 门诊治疗： 对症 + 抗病毒 ICU 治疗 2 期 + 米力农 + IVIG+ 肾上腺皮 质激素； 20% 甘露醇 q2-4h ， 必要时加用白蛋 白或呼吸机 住院治疗： 1 期 +20% 甘露醇 q4-8h ， 必要时用丙种球 蛋白 2 期： 1 期 + 神经 系统症状 3 期： 2 期 + 心动 过速、呼吸增快、 血压高 4 期： 3 期 + 心 率慢、低血压 / 休克 ICU 治疗 3 期 + 机械通气 + 升压药（停米 力农） 掌握各期诊断及治疗关键点
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