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白 喉 中山大学附属第三医院感染病科 邓 洪 diphtheria
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◆概述 ● 白喉 ---- 由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病。 ● 致病因素：白喉外毒素为主。 ● 临床特征：咽、喉、鼻等部位灰白色假膜、全 身中毒症状。严重者可并发心肌炎和周围神经 麻痹。
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◆病原学 ● 病原体 ---- 白喉棒状杆菌 （ Corynebacterium diphtheriae ） 白喉棒状杆菌 ▲ G + ，细长稍弯，杆状、一端或两端膨大， 两端有异染颗粒。 ▲ 奈瑟 (Neisser) 染色 - 菌体黄褐色, 异染颗粒为 异染颗粒为 蓝色 蓝色 ; 阿伯特 (Albert) 染色 — 菌体绿色, 异染 颗粒深蓝色 ; 庞 (Ponder) 氏染色菌体淡蓝色, 颗粒 呈深蓝色。 ▲ 亚锑酸钾 (PAA) 培养基菌落呈灰黒色
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▲ 分型 ► 亚锑酸钾 (PAA) 培养基菌落形态与生化反应分型： 轻型 中间型 重型 ► 血清型： 57 个 轻型 40 个 中间型 4 个 重型 13 个 ► 以噬菌体将轻型分为 I-III 、 中间型为 IV-VI 、重型 为 VII-X VIII 等 18 个型 病情轻重与分型无明确关系
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● 主要致病因素 ---- 白喉外毒素 白喉外毒素（ diphtheric exotoxin, DE) 不耐热多肽， 535aa, MW58kD, 由 A 、 B 片段组成 ►B 片段 --- 跨膜、转位、受体结合三部份组成 ►A 片段发挥毒性作用。在 B 片段作用下 A 片段转位 到细胞质发挥毒性作用。 A 片段灭活 tRNA 移位因 子及延长因子 蛋白合成抑制。 ► 抗 A 片段抗体不能中和外毒素，抗 B 片段受体结 合区的抗体能阻断外毒素的作用。
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► 白喉外毒素由白喉棒状杆菌感染的噬菌体的产 毒基因控制、产生。 无毒力白喉棒状杆菌感染产毒基因噬菌体 - 有毒株 有毒株在抗白喉杆菌噬菌体血清培养基反复转种 - 无毒株 ► 毒力检测：埃勒克（ Elek) 平板法 注意：白喉患者分离的无毒菌株也可引起严重白喉，因此, 对携带无毒菌株者也应作相应预防处理。 ► 白喉外毒素经处理 ----- 白喉类毒素 （ diphtheria toxoid, DT ） — 预防接种、制备抗血清。
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▲ 抵抗力 对冷冻、干燥抵抗力较强，干燥假膜中生存 12 周，衣物、玩具上存活数日。 对湿热及化学消毒剂较敏感， 58 C 10 分钟灭活， 5% 石炭酸 1 分钟杀灭，阳光照射存活数小时。
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◆流行病学 ● 传染源 ： 病人和白喉带菌者。 不典型、轻症患者常漏诊, 延误诊治, 传播作用大。 健康带菌者占总人口 0.1%-5% ，但在流行期可达 10%-20% 。 恢复期带菌多不超过 12 天，带菌长短与白喉类型、 抗毒素、抗生素应用有关。 ● 传播途径 ： 呼吸道飞沫为主 可经物品、食物及玩具间接传播，污染食物、牛奶 可引起暴发流行。偶可经破损皮肤感染。
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● 人群易感性 人群普遍易感。 不同年龄组人群对白喉棒状杆菌的易感性有显著 差异。 2-10 岁发病最高，因计划免疫发病年龄推 迟，成人发病增多。 病后可获得持久的免疫力。 免疫力检测： 锡克试验（ Schick test) ：阴性有免疫力，阳性易感。 间接血凝或 EIA 测血清抗毒素水平代替锡克试验 ● 流行特征 世界各地、温带多见；通常散发；四季可发病冬、 春多发，儿童多见。我国已很少见。
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◆发病机制与病理解剖
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白喉杆菌 大量纤维蛋白渗出、坏死、 白细胞侵润、血管扩张 外毒素 假膜形成 组织水肿 多脏器损病变：中 毒性心肌炎、白喉 性神经炎等 不易剥脱 易脱落 喉、气管 咽部 窒息 上呼吸道粘膜内繁殖 假膜 --- 大量纤维蛋白、坏死 组织、炎症细胞、细菌 吸收、血流扩散 上呼吸道 全身中毒症状
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▲ 毒素吸收量与假膜部位及范围有关： 喉白喉： 气管粘膜上皮纤毛，毒素吸收较 少，全身症状较轻 鼻白喉： 毒素吸收量大，全身症状最重 ▲ 主要病理变化：心肌、末梢神经 心肌： 水肿、肿胀、变性、灶性坏死、肌纤维 断裂等 --- 中毒性心肌炎 末梢神经： 中毒性神经炎改变 肾、肾上腺、肝脏：
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◆临床表现 ● 潜伏期 ： 1 ～ 7 日，多为 2 ～ 4 日。 ● 临床类型： 按假膜部位分 4 型 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位白喉 （成人年长儿多见）
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■ 咽白喉 占白喉病人的 80 ％。 按假膜大小及病情轻重分四型： 普通型 轻型 重型 极重型
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1. 咽白喉 —— 普通型 即典型咽白喉 ▲ 缓慢起病，咽痛，发热（中度）、全身不适、 食欲不振、恶心、呕吐及乏力等症状。婴幼 儿可表现为神态不活泼，易哭闹、流口水等 症状。
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▲ 咽充血，扁桃体肿大（中度） ▲ 假膜 ( 白喉假膜 diphtheric pseudomembrane,DPM ） 24 小时后假膜形成，假膜多位于扁桃体，呈 灰白色片状并逐渐扩大，边缘清楚，不易剥 离，强行 剥离易出血。 ▲ 可有颌下淋巴结肿大、压痛。
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白喉引起的喉咙发炎
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2. 咽白喉 —— 轻 型 ▲ 全身症状轻 轻微发热、咽痛 ▲ 扁桃体稍红，点状或小片状假膜，多局 限于扁桃体上。有时假膜不明显。但培 养白喉杆菌阳性 注意：流行时此型多见，易漏诊或误诊
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3. 咽白喉 —— 重 型 ▲ 全身中毒症状重；高热 T>39ºC 、面色苍白、极 度乏力，严重者出现血压下降。 ▲ 假膜厚而范围广，咽部、腭弓、上腭、咽后壁、 鼻咽部甚至口腔粘膜，呈大片状，色灰黄 污秽，甚至出血而呈黑色。 ▲ 口臭； ▲ 颈淋巴结、周围软组织水肿； ▲ 心肌炎，周围神经麻痹。
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4. 咽白喉 —— 极重型 ▲ 急起，假膜范围较重型更广，污黑色 ▲ 腐败口臭味 ▲ 扁桃体和咽部高度肿胀 ▲ 颈部淋巴组织水肿 ----“ 牛颈 ” 颈部淋巴组织水肿 ----“ 牛颈 ” ▲ 全身中毒症状极为严重 ▲ 心脏扩大、奔马律、中毒性休克等 ▲ 治疗不及时易致死亡。
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■ 喉白喉 ▲ 占白喉病人的 20% 。 1/4 原发，原发性因毒素吸收少, 中毒症状轻。 3/4 为咽白喉向下蔓延而致。 ▲ 特征 ： “ 犬吠 ” 样咳嗽，声嘶或失声， 吸气性呼吸困难，严重者出现 喉梗阻致 “ 三凹征 ” 。 ▲ 发绀，恐惧，冷汗等。 ▲ 假膜延伸至气管、支气管或假膜脱落可致 窒息死亡。
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■ 鼻白喉 ▲ 原发者少见，原发性因毒素吸收少, 中毒症状轻。 继发者多来自咽白喉。 ▲ 鼻塞，浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤发红、糜 烂或结痂； ▲ 鼻前庭可有假膜； ▲ 全身中毒症状轻。
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■ 其他部位白喉 ▲ 可见于皮肤、眼结膜、耳、口腔、皮肤 外阴、脐带、食管等部位。 ▲ 局部有假膜形成。 ▲ 全身中毒症状轻。 少见
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◆实验室检查 ● 血象： WBC N ● 细菌学检查： ▲ 取材部位：假膜与粘膜交界处 ▲ 涂片染色镜检 — 白喉棒状杆菌 --- 细菌培养及毒力 试验以与非致病的类白喉杆菌鉴别 ▲ 细菌培养及毒力试验： 8-12 小时见白喉杆菌 进一步毒力试验，阳性确诊。 ▲ 荧光素标记白喉抗体染色检测白喉棒状杆菌 特异性强、阳性率高。确诊、早期诊断。 ▲ 2% 亚碲酸钾涂于假膜 10-20 分钟后, 假膜变为黑色或 灰色则为阳性, 可达 ~92% ，但需结合临床分析，因 棒状杆菌均有此反应。
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◆并发症 ● 中毒性心肌炎：最常见，本病主要死亡原因。 分早期、晚期两型 ▲ 早期中毒性心肌炎： 病程 3-5 天出现，严重毒血症引起。可于数分 钟、数小时内突然死亡。 ▲ 晚期中毒性心肌炎： 病程 5-14 天出现，心肌病变所致，进而影响周围循 环。面色苍白、紫绀、脉博细弱、血压下降、心律 不规则等。
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● 周围神经麻痹 病程 3-4 周出现，常见软 腭麻痹、鼻声音重、进食呛可咳、腭垂 反射消失等。其次，颜面肌、眼肌、四 肢肌麻痹等。 ● 其他：支气管肺炎、化脓感染、中毒性 肾病、中毒性脑病等。
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◆预 后 影响预后的因素： 年龄、治疗早晚、临床类型、 有无并发症、预防接种等。 病死率＜５％， 多死于心肌炎
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◆诊断与鉴别诊断
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● 诊 断 ▲ 流行病学 ▲ 临床表现 ▲ 实验室检查
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▲ 临床诊断 白喉病人接触史 + 典型临床表现 发热、咽痛、声嘶，鼻、咽、喉部有不易 剥脱的灰白色假膜，强行剥离可有出血。
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▲ 确 诊 白喉病人接触史 + 临床特征 + 假膜边缘取材细菌培养白喉杆菌阳性并且 毒力试验阳性，或荧光素标记白喉抗体染 色检出白喉棒状杆菌
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● 鉴别诊断 ▲ 咽白喉 急性扁桃体炎、鹅口疮、奋森咽颊炎、 传染性单核细胞增多症、药物过敏等。 ▲ 喉白喉 急性喉炎、气管异物 变态反应性喉水肿等
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◆治 疗 ● 一般治疗 ● 病原治疗 ● 对症治疗
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● 一般治疗 ▲ 严格卧床休息 3 周以上，重者 4 ～ 6 周， 合并心肌炎者绝对卧床，过早活动极易猝死。 ▲ 高热量流质饮食，维持水电解质平衡 ▲ 口腔卫生、护理。室内通风。
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● 病原治疗 早期使用抗毒素 和 抗生素 抗毒素治疗不能代替抗生素治疗 抗生素治疗不能代替抗毒素治疗 缩短带菌时间、控制病情、减少并发症
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● 病原治疗（ 1 ） ▲ 白喉抗毒素 （ diphtheria antitoxin,DAT ） 特异治疗手段 仅中合血清中游离外毒素, 对与细胞结合的毒素无作用, 不能 改变外毒素已引起的损害 --- 早期应用。 ► 原则：尽早、足量。 尽早 病后 3 ～ 4 日 足量： 用量取决于假膜范围、中毒症状、 治疗早晚（病后 3-4 天为治疗早晚分界） 不受年龄、体重限制 轻、中型 3 万～ 5 万 u ；重型 6 万～ 10 万 u 治疗晚者加大剂量。
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► 给药方法： im, or iv drip 。 轻者半量肌注、半量于葡萄糖液缓慢静脉滴注 重型及治疗晚者将 DAT 于 100-200ml 葡萄糖液缓 慢静脉滴注 ► 注意： 必须进行皮试 过敏者采用脱敏法注射。 血清病，可在用药后 2-3 周出现。 咽白喉剂量适当减少，并注意 DTA 治疗后假膜很快脱落可能堵塞气道
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▲ 抗生素 抑制白喉杆菌生长，缩短病程和带菌时间 疗程 7 ～ 10 日 剂量 80 万～ 160 万单位 / 日，分 2-4 次肌注 红霉素 40 ～ 50mg/kg/ 日 头孢菌素 并发细菌性肺炎等时根据药敏试验加用相应抗生素 ● 病原治疗（ 2 ） 青霉素 G 首选
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● 对症治疗 ▲ 中毒症状重或并发心肌炎者：肾上腺皮质激素、必 要时应用镇静剂 ▲ 喉梗阻或假膜脱落堵塞气管：气管切开 ▲ 呼吸肌麻痹者：鼻饲、必要呼吸机辅助治疗
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◆预 防 ● 管理传染源 ▲ 呼吸道隔离、治疗病人，病愈后 2 次（隔日 1 次） 咽拭培养阴性者可解除隔离。不得早于治疗后 7 天。 ▲ 接触者检疫 7 日 ▲ 带菌者隔离治疗 7 日（用青霉素或红霉素治疗） ● 切断传播途径： 病人的鼻咽分泌物及所用物品 彻底消毒。 ● 保护易感人群： 最重要 预防接种：按计划免疫程序接种。 新生儿：百白破接种。 7 岁以上儿童首次免疫或流行期易感者： 吸附精制白喉和破伤风类毒素（ DT) 接种 密切接触者：抗毒素被动免疫。 DAT 1000-2000U( 儿童 1000U) 肌注，有效预防期 2-3 周， 1 月后类毒素全程免疫。
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小 结 ▲ 病原体 ▲ 主要致病因素：白喉外毒素 ▲ 临床特点：假膜、中毒症状、并发症 ▲ 假膜特点：灰白、边清、不易剥离，强行剥离易 出血。 ▲ 主要并发症：中毒性心肌炎、周围神经麻痹等。 ▲ 诊断及鉴别诊断：临床诊断、明确诊断 ▲ 治疗：一般治疗、病原治疗和对症治疗 ▲ 病原治疗原则、用药
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白喉杆菌
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图中所示为白喉杆菌, 采用奈瑟氏染色法. 图中甲是 指异染颗粒, 乙为菌体
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颈部淋巴组织水肿 ----“ 牛颈 ”
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颈部白喉
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皮肤白喉
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