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浦 东 医 保 2012.2.20 浦东新区集中统筹医疗补助 操作培训
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补助范围和对象 区级机关（包括街道）、区级财政预算事业 单位，经区人保局、区财政局会同认定后， 其在编工作人员和退休人员纳入补助范围
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补助标准 对工作人员住院和急诊观察室个人自负医疗费中基本医疗 保险统筹基金起付线以下自负部分补助 50% 对退休人员住院和急诊观察室个人自负医疗费补助 50% 对退休人员门诊大病及家庭病床个人自负医疗费补助 50% 对肾透析、精神病、恶性肿瘤等大病重病患者年度个人自 负医疗费超过 1 万元以上，经常规补助后个人自负仍有困难 的，其个人自负医疗费另外再给予酌情补助，补助最高限 额为 5000 元 “ 个人自负医疗费 ” 是指医保范围内个人按规定比例负担部分，不包括药 品和诊疗项目分类支付费用
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操作流程 一、补助单位认定、登记 新增机关、事业单位可凭区编委《机构设置批复书》 向区人保局医保办提出补助单位认定申请，并填写 《申请认定表》，再经区人保局事业处、区财政局社 保处会同认定后列入补助范围 《申请认定表》 认定工作时限 15 个工作日
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操作流程 一、补助单位认定、登记 认定后的补助单位需每年一次集中复核，由区人保 局事业处、医保办会同区财政局社保处在每年 3 月份 进行。 补助单位人员信息实行动态维护，相关信息数据通 过与市医保信息库定期比对获取
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操作流程 一、补助单位认定、登记 登记、会同认定 区人保局 医保办 新增单位 区人保局 事业处 区财政局 社保处 提出认定申请 认定信息返还 系统录入信息、告知
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操作流程 二、常规补助程序 个人申报：补助对象发生补助范围内的医疗费用后， 填写《区集中统筹医疗补助个人申报表》（一式一 份），并将申报表与相关医疗费收据（原始）提交给 补助单位《区集中统筹医疗补助个人申报表》
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操作流程 二、常规补助程序 补助单位对人员资质审核及汇总申报：补助单位对 补助对象资格进行核定，并填写《区集中统筹医疗补 助申报单位汇总表》（一式一份），并在规定受理时 间内将符合补助条件的申报资料提交给区医保中心《区集中统筹医疗补 助申报单位汇总表》 受理时间：每月 1-20 日（国定节假日除外）
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操作流程 二、常规补助程序 补助结算： 区医保中心在收到补助单位提交的申报资料 后，由结算人员进行申报资料审核及就医费用信息系统录 入，并根据补助标准进行补助计算，确定补助金额。打印 《区集中统筹医疗补助个人结算单》（一式二联），一联 由补助单位交补助人员留存，一联由区医保中心留存；在 同一补助单位同一批次结算完成后，打印《区集中统筹医 疗补助结算单位汇总表》（一式二联），一联交补助单位 留存，一联由区医保中心留存
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操作流程 二、常规补助程序 补助款支付 区医保中心在每月 21-25 日完成当月补助结算复核后， 由财会人员统计当月补助结算数据，并打印《区集中 统筹医疗补助月度汇总表》及《区集中统筹医疗补助 月度明细附表》 报送区人保局医保办审签后，于次月 5 日前通过银行 划账方式向补助单位支付补助款 补助单位收到补助款后 10 日内将补助资金发放给补助 对象
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操作流程 二、常规补助程序 补助单位 补助对象 区医保中心 个人申报 资质审核、汇总申报结算 审核结算、支付补助款 给付补助款
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操作流程 三、酌情补助程序 申请酌情补助须同时递交书面申请报告及相关病史证明 酌情补助每年办理一次，办理时间为每年 5 月份 获准酌情补助的补助款给付按常规补助程序进行
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办理注意事项 请对本次下发的局行及所属事业单位社保编码和单 位名称仔细核对，如发现有错误，请于 2 周之内递交 书面说明 （加盖公章） 及《机构设置批复书》，我中心 会及时更正相关信息（ 此项工作非常重要，关系到享受人员 数据库比对的准确性） 如发现有单位遗漏的情况，请按新增单位认定申请 程序进行办理
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办理注意事项 补助申报须由补助单位集中办理。办理时须提供单 位经办人身份证明、并提交按规定要求与格式填制的 个人申报表、单位申报汇总表以及相关医疗费收据
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办理注意事项 补助年度同医保年度，为每年的 4 月 1 日至次年的 3 月 31 日 跨补助年度（限于跨一个补助年度）申请补助的，按医 疗费专用收据日期年度为准予以补助；系统操作按当年或 历年区分统计
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办理注意事项 退休人员已参加市总工会医疗互助保障计划的，先 行市总工会医疗互助保障计划给付，再行区集中统筹 医疗补助给付，两项给付费用大于个人实际自负费用 的，按照个人实际自负医疗费进行补助
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办理注意事项 本操作规范自 2012 年 4 月 1 日起试行。 对于 2011 年补助年度的补助维持原办法操作，涉及 两区合并后新整合单位中有原南汇单位职工，且原来 单位也是享受补助的，由新单位到浦东医保中心个案 申请补助
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办理注意事项 受理部门：浦东新区医疗保险事务中心补充保障科 受理地址：张杨路 3059 号 107 室 联系电话： 50353955 邮政编码： 200136
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