Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

The Journal of International Medical Research 30:337-45, 200206 年 休克( shock ) 的急诊救治 休克( shock ) 的急诊救治 教学题目 大 连 医 科 大 学 附 属 二 院 孙 树 杰.

Similar presentations


Presentation on theme: "The Journal of International Medical Research 30:337-45, 200206 年 休克( shock ) 的急诊救治 休克( shock ) 的急诊救治 教学题目 大 连 医 科 大 学 附 属 二 院 孙 树 杰."— Presentation transcript:

1 The Journal of International Medical Research 30:337-45, 200206 年 休克( shock ) 的急诊救治 休克( shock ) 的急诊救治 教学题目 大 连 医 科 大 学 附 属 二 院 孙 树 杰

2 休克 —— 新概念 休克 —— 病因与分类 休克 —— 发病机制与病理 休克 —— 临床表现 休克 —— 诊断和救治 内容概要 内容概要

3 休克 —— 新概念 既往概念:各种病因 --- 急性微循环衰竭 --- 有效循环量减少 --- 回心血 量减少 --- 血压降低。 目前概念:休克发病的关键不在血压, 而在微血管灌流。 意义: 治疗的关键不在于单纯升高血压, 而是改善微循环的血流。

4 休克( SHOCK ) 综合征 休克是一个由多种病因 引起、但最终共同以有效循 环减少、组织灌注不足,细 胞代谢紊乱和功能受损为主 要病理生理改变的综合征

5 休克 —— 病因与分类  低血容量性休克  心源性休克  感染性休克  过敏性休克  神经源性休克

6 休克 —— 发病机制与病理 有效血循环量 ------ 心排血功能、血容量、血管床容积之间的协调 正 常 微 循 环 缺 血 缺 氧 期 缺 血 缺 氧 期 a bab 淤 血 缺 氧 期 a淤 血 缺 氧 期 a bb 难 治 性 休 克 期难 治 性 休 克 期 病理过程与治疗

7 休克 —— 临床表现 神志 神志 清楚 但痛 苦 表情 淡漠 意识 模糊, 或昏 迷 皮肤粘膜 色泽 温度 开始苍白 正常, 发凉 苍白 发冷 显著苍白 厥冷 肢端青紫 脉搏 100 次 / 分 钟以下 100~120 次 / 分钟 速而细弱 或摸不清 血压 尿量尿量 估计失血量 * * 成人的低血容量性休克 血压正常 或稍高, 脉压缩小 收缩压 70~90mm Hg 脉压小 收缩压 70mmHg 以下 或测不到 20% 以下 ( 800ml 以下) 20~40 % ( 800~1600 ml ) 40% 以上 ( 16 阿 00 ml 以上) 表 临床表现和休克的程度

8 诊断: 1 、根据临床表现 隐袭性、阶段性、特殊性 方法:问 ---- 观 ---- 摸 ---- 听 2 、参考诊断标准: ⑴有诱发休克的病因; ⑵意识异常; ⑶脉细速大于 100 次 / 分或不能触及; ⑷四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间 大于 2 秒),皮肤花纹,粘膜苍白或发绀,尿量小于 30ml; ⑸收缩压小于 80 mmHg; ⑹脉压小于 20 mmHg ; ⑺高血压者 --- 收缩压较原来水平下降 30% 以上。 休克 —— 诊断和救治

9 3 、疗效评估 ⑴血压 ⑵脉搏 ⑶意识 ⑷尿量 ⑸肢体温度及色泽 休克 —— 诊断和救治

10 治疗: 一、一般紧急处理 ⑴休克体位,注意保温; ⑵保持呼吸道通常,吸氧; ⑶建立静脉输液通路; ⑷病重者留置导尿; ⑸心衰者半卧位。

11 休克 —— 诊断和救治 二、补充血容量 1 )建立 2 — 3 条输液通路 ; 2 )液体选用 3 )输液量的掌握 三、积极处理原发病 ( 5 种类型休克治疗特点) 四、纠正酸碱紊乱 ⑴休克早期 -- 呼吸性碱中毒 -- 血容量补足后微循环 — 即可缓解 -- 不必给碱性药。 ⑵休克重、时间长 -- 给碱性药。 ( 首选 5 %碳酸氢钠,一般 可根据病人的二氧化碳结合力计算用量。无条件做生化检 查时中可依经验,首次补给 60 ~ 150ml)

12 休克 —— 诊断和救治 五、心血管药物的应用 包括血管收缩剂、扩张剂、强心剂 目的 : 纠正血流分布异常 应该指出的是,血管活性药物在各类型休 克的治疗中既非绝对必需,也不是首选药物 ,只有充分补足血容量而血压又不回升时使 用,或用于血压极低而一时又难以迅速补足 血容量提高血压者。

13 休克 —— 诊断和救治 1 .血管收缩剂 使用血管收缩剂,虽可暂时升高血压,但更使组 织缺氧加重,带来不良后果,因此不能滥用. 使用原则:①仅限于休克病人周身血管阻力过低, 或血压突然下降达 50mmHg 以上者;②经充分扩容 或使用血管扩张剂血压仍低时;③短时间、小剂量 应用;④升压不宜过高(维持收缩压在 12 ~ 13.3kPa ),并避免血压剧烈波动。

14 休克 —— 诊断和救治 缩血管药物使用时的注意事项: ①应根据患者的全身状况及血压适当调整用 药量或静点速度,不可盲目加大剂量,导致血 压过度升高;②一种药物效果不好时可以联合 用药,并应注意是否有酸碱平衡失调;③输液 换瓶时,医护人员要及时联系,避免漏加药物; ④病情好转时拉逐渐减少药物用量,不可断然 停药;⑤少数长期用药患者停药时易发生低血 压反应或戒断现象,可加用肾上腺皮质激素, 以改善机体的反应状态。

15 常用药物: ( l )去甲肾上腺素: 有兴奋心肌,收缩血管,提高外周阻力和升高血压作用。作用时 间约 10 分钟,一般以 1 ~ 5mg 加人生理盐水 500ml 内静脉滴人,严 防漏出血管外,以免引起周围组织坏死。由于能引起器官尤其是 肾缺血加重,故可同时自另一静脉滴人少量多巴胺或扩血管药物 以保护肾血流。 ( 2 )间羟胺(阿拉明): 作用同去甲肾上腺素,但作用弱,维持时间 30 分钟, 10 ~ 100mg 加入生理盐水 500ml 内静脉滴注或微量泵静脉持续滴注。 ( 3 )肾上腺素: 是抢救过敏性休克的最有效药物。可予 1mg 立即静脉或深部肌肉 注射。 ( 4 )苯肾上腺素(新福林): 是纯 α- 受体兴奋剂,对心脏基本无作用。维持时间约 10 分钟,常 10mg 加人 5% 葡萄糖液静脉滴注或 3 ~ 10mg 肌注。

16 休克 —— 诊断和救治 2. 血管扩张剂及胆碱能受体阻滞剂 此类药物在休克的治疗中所占位置较小,使用时 应严格掌握适应证及用药时机,最好能根据血液 动力学指标选择用药。 主要适应证有: ①交感神经兴奋过度,末梢阻力增高的冷休克(表情淡 漠、面色苍白、皮肤湿冷,并可见皮肤青紫或淤斑及少尿 、尿闭患者);②长时间大剂量使用血管收缩剂而血压回 升不好, 伴有末梢循环不良及经各种抗休克治疗难以奏效时 ;③伴有心动过缓或Ⅲ度房室传导阻滞的心源性休克;④ 输液量已足够,而脉搏、血压无改善的不伴有心衰的患者 。

17 休克 —— 诊断和救治 常用药物: ( l )多巴按( 3 一羟酪胺)∶ 为变性血管活性药物,中小剂量以 β 受体兴奋作用为主〔 5 ~ 10μg /( kg · min )〕,大剂量〔> 15μg /( Kg · min )〕时以 α 受体兴奋为主,使用时 应加以注意。多巴胺加强心肌收缩力和增加心排血量,又具有扩张肾动脉和 肠系膜动脉( 2 ~ 3μg /( kg · min )〕的作用,而对一般动脉则起收缩作用。 用法: 20 ~ 100mg 加人 5 %葡萄糖溶液 250 ~ 500ml 内静脉滴注或微量泵静脉 持续滴注。 ( 2 )异丙肾上腺素: 为 β- 受体兴奋剂,能增加心肌收缩力、心排血量和心率。常用量为 1mg 加人 5 %葡萄糖溶液 250ml 内静脉滴注。该药易引起心动过速,当患者心率高于 120 次/分时不宜用。 ( 3 )苯苄胺: 是 α- 受体阻滞剂,扩张血管,降低外周阻力,作用持久。用量为 0.5 ~ lmg / kg 加人 5 %葡萄糖溶液 100ml 中, 1 ~ 2 小时内静脉滴入。 ( 4 )酚妥拉明(苄胺唑啉): 为 α 受体阻滞剂,有明显的静脉扩张作用。一般以 10 ~ 30mg 加人 5 %葡萄糖 溶液中静滴。

18 休克 —— 诊断和救治 常用药物: ( 5 )硝普钠: 能均衡地扩张动静脉血管,减轻心脏前、后负荷,增加组织灌流,一般 以 50mg 加人 5% 葡萄糖溶液 500ml 中,开始剂量为 10 ~ 15μg / min ,并根 据血压及病情随时调整剂量,一般常用量为 20 ~ 100μg / min ,静点时输 液瓶及输液管应避光,连续用药以不超过 72 小时为宜。 ( 6 )氯丙嗪: 具有 α 受体阻断作用,对动静脉血管均有扩张,同时具有镇静、降温、降 低基础代谢率作用,适用于感染性或创伤性体克。常用量为 50mg ,与异 丙嗪 50mg 或度冷丁 100mg 加人 5% 葡萄糖溶液 500ml 中静滴,或上述药物 半量给药(又称 “ 冬眠疗法 ” )。 ( 7 )胆碱能受体阻滞剂: 常用药物有阿托品、山莨菪碱( 654-2 ) 及东良菪碱。目前在休克治疗的应用中以山莨菪碱最为常用, 10 ~ 20mg 加人葡萄糖溶液中静注或静滴。阿托品可用于伴有心动过缓或房室传导 阻滞的心源性休克病人,常用量为 1 ~ 2mg 静滴。

19 休克 —— 诊断和救治 3. 强心剂 西地兰最为常用,可增强心肌收缩力、减慢心率。当 扩容已足够,而动脉压仍低,中心静脉压高于 1.47kPa ,成人心率超过 120 次/分时,可用西地兰 0.4mg 加人 5 %葡萄糖溶液 20 ~ 40ml 缓慢静脉推注,必要时可 4 ~ 8 小时重复使用,每次 0.2mg 静注,以加强或巩固疗效。 洋地黄类药物禁忌时可选用多巴酚丁胺,此药能兴奋 心脏 βι 受体,激活腺苷酸环化酶,选择性增加心肌收缩 力,增加心排量,改善心功能。常以 100 ~ 200mg 加入 5 %葡萄糖溶液 500ml 中,以 5 ~ 10μg /( kg · min )速度 静滴。

20 休克 —— 诊断和救治 六、皮质类固醇的应用 在严重休克和感染性休克中的应用尚有争议。一 般甲基强的松龙 30mg / kg 或地塞米松 1 ~ 3mg / kg 加人 5 %葡萄糖溶液 500ml 内静脉滴注,一次滴 完。一般只用 1 ~ 2 次,以减少其副作用。必要时 给予 H2 受体拮抗剂静滴以预防应激性溃疡。 七、预防并发症及多脏器功能障碍和衰竭 是休克治疗过程中不可忽视的重要内容,应给予 积极防范。

21 转诊与注意事项: 休克的病人是否需要转往上级医院,要视原发病不同而区别 对待。由于休克是一个复杂的病理生理过程,某些环节处理不 及时或不得当,都可能对病人生命构成威胁,因此在不具备一 定条件或临床经验的情况下,最好在给予初步支持治疗的前提 下积极转诊,特别对以下情况更应如此: 1. 严重感染,耐药菌感染,以及因外科疾病所致感染并在治疗上有一定困 难时。 2. 感染性休克经积极抗感染治疗而一般状况无好转或病情继续进展者。 3. 各种原因所致的心源性休克,特别是急性心肌梗死、严重心律失常或心 力衰竭引起或并发的休克更应在初步处理后予以及时转诊,转诊途中应注意 病人发生猝死的可能,转诊前应向家属交待病情。 4. 创伤所致的休克病情复杂,特别是多发伤者不适宜在条件设备不完善的 基层医院治疗,应在给予包扎、固定、止血等初步处置后,并在积极抗休克 治疗的同时尽快转送上级医院。

22 转诊与注意事项: 5. 对中度以上失血而无条件输血,或对引起出血原发病诊断治 疗有困难者应及时转诊。 6. 对诊断有困难或鉴别不清的过敏性休克,以及按过敏性体克 常规抢救效果不佳,病程推延时间过久的病人。 7. 休克同时如伴发昏迷、急性呼吸窘迫综合征( ARDS )、多 脏器功能不全( MOF )、弥散性血管内凝血( DIC )、急性心 功能不全或肾功能不全等,常常提示病情危重,要注意加以识 别,及早预防或处理,并及时安排转送上级区院。 无论何种原因引起的休克转诊前应对病人进行妥善的初步处 理,以保证转送途中基本生命指征平稳。对于病情较重或重要 脏器受损的休克病人在转送前应积极与预转送的上级医院联系 以便做好接诊及抢救的准备。

23


Download ppt "The Journal of International Medical Research 30:337-45, 200206 年 休克( shock ) 的急诊救治 休克( shock ) 的急诊救治 教学题目 大 连 医 科 大 学 附 属 二 院 孙 树 杰."

Similar presentations


Ads by Google