譫妄的評估及處置 神經內科 洪國華. DELIRIUM 譫 = 胡言亂語 妄 = 胡思亂想 譫妄之同義詞 急性大腦徵候群（ acute brain syndrome ） 急性腦衰竭（ acute brain failure ） 急性惑亂狀態（ acute confusional state ） 急性器質性精神病（

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1 譫妄的評估及處置 神經內科 洪國華

2 DELIRIUM 譫 = 胡言亂語 妄 = 胡思亂想

3 譫妄之同義詞 急性大腦徵候群（ acute brain syndrome ） 急性腦衰竭（ acute brain failure ） 急性惑亂狀態（ acute confusional state ） 急性器質性精神病（ acute organic psychosis ） 急性外生性反應症（ acute exogenous reaction ） 急性可逆性精神病（ acute reversible psychosis ） 急性癡呆症（ acute dementia ） 可逆性癡呆症（ reversible dementia ） 中毒性精神病（ toxic psychosis ） 傳染性－消耗性精神病（ infective － exhaustive psychosis ） 新陳代謝性腦病（ metabolic encephalopathy ） 器質性大腦徵候群（ organic brain syndrome ） ICU 精神病（ ICU psychosis ） 可逆性大腦功能失調（ reversible cerebral dysfunction ） 可逆性認知功能失調（ reversible cognitive dysfunction ）

4 譫妄 Delirium 因傷病以致腦部功能出現障礙之急性 症狀 – 醒覺程度改變（無法集中注意力） – 感知能力異常 – 認知能力缺損 譫妄是不是一種疾病？

5 譫妄常見嗎？ 至少 5-10% 內科住院病人有程度不等的 精神混亂 入院時有譫妄之死亡率為 10~26 ％ 入院後產生譫妄之死亡率為 22~76 ％ 往往有多重的致病原因（病人常失智）

6 意識＝對自己及外在 環境的認知能力 兩個層次： – 知覺 Awareness ( 由大腦皮質統管 感知及認知功能） – 醒覺 Arousal ( 腦 幹之上昇網狀賦 活系統控制睡覺 - 清醒週期） 控管意識之中樞神經

7 DSM-IV-TR 譫妄之診斷條件 A. 意識障礙以致難以集中注意力 Disturbance of consciousness (i.e., reduced clarity of awareness about the environment) with reduced ability to focus, sustain, or shift attention. B. 認知及感知能力受損（非原有失智症所致） A change in cognition (e.g., memory deficit, disorientation, language disturbance) or development of a perceptual disturbance that is not better accounted for by a preexisting, established, or evolving dementia. C. 急性發作（數小時至數日）且其狀態常波動 The disturbance develops over a short period of time (usually hours to days) and tends to fluctuate during the course of a day. D. 因傷病或生理失衡所致 Evidence from the history, physical examination, or laboratory findings indicate that the disturbance is caused by direct physiologic consequences of a general medical condition. Adopted fromDiagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. Washington, D.C., American Psychiatric Association, 2000:143. Copyright 2000, American Psychiatric Association. 前驅症狀 請說出譫妄和精神病／失智異同之處

8 智能減退 以病程鑑別以下三者： – 急性智能減退＝譫妄 Delirium – 慢且漸進性智能減退＝失智 Dementia – 從小智能不足＝智障 Mental retardation 上述情形可同時出現

9 譫妄和失智的鑑別診斷 譫妄失智 發速病度急性緩慢進行 病程起伏不定漸進式 發病時間數小時至數日數月至數年 清醒程度改變清醒 注意力無法集中疾病晚期才受損 精神行為障礙有如常 可逆性病因常見少見

10 譫妄 依精神行為障礙之分類 1. 高活動力（ Hyperactive delirium ） e.g. 酒精戒斷、興奮劑過量 2. 低活動力（ Hypoactive delirium ） e.g. 肝腦病變、高二氧化碳血症 3. 混和型（ Mixed delirium ） e.g. 白天嗜眠，夜晚狂亂 何種譫妄易被忽略？

11 譫妄在病程上的兩項特點 一.驟然或急性發作 （ sudden/acute onset ） 二.病症起伏不定 （ fluctuation ）  症狀在晚上通常會更加惡化（ sundowning syndrome ）

12 發病速度 腦部受傷或是手術後導致的譫妄 – 通常立即發生 感染或是代謝異常的譫妄 – 逐漸發生

13 前驅症狀 個案在出現譫妄之前，也可能出現臨床 診斷標準下（ subclinical ）的症狀，如不 安、焦慮、易怒、注意力不集中、睡眠 障礙等前驅症狀。 DSM-IV-TR 譫妄之診斷條件

14 在不能確定患者為何精神混亂時， 宜將之視為譫妄患者 －－因為譫妄是一種內科急性症狀，其病因常常是可逆的。

15 譫妄的警訊 意識不清、無法集中注意力 患有內科疾病 衰老 視幻覺 缺乏定向感 清醒程度起伏不定 出現急性精神症狀，但卻無過去精神病史 有過去精神病史，但目前精神症狀異於往常

16 譫妄的危險因子 譫妄 環境 與外界隔絕 視線不良 聽覺缺損 過強的刺激 體質 年齡（ >60 歲） 智能不足 中樞神經病灶 傷病 重病嚴重燙傷 AIDS 器官衰竭 感染症骨折 高燒或低體溫代謝性疾病 脫水低白蛋白血症 藥物 使用多種藥物 藥癮或酒癮 抗乙醯膽鹼藥物 手術 術後 髖關節手術 手術時間

17 Alcohol 酒精（震顫譫妄） Epilepsy 癲癇 Insulin 胰島素（高或低血糖） Overdose 藥物過量 Uremia 尿毒症（代謝性腦病變之代表） Trauma or Tumor 頭部外傷或腦部腫瘤 Infection 感染症（中樞神經或全身性） Psychiatric 精神病 Stroke 中風 譫妄的原因 (AEIOU tips)

18 譫妄的原因 代謝性腦病變最常見 藥物副作用第二常見 不可忽略之嚴重病因： – 中樞神經感染 – 急或慢性硬腦膜下出血 – 腦中風 – 老年人之心肌梗塞

19 常見引發譫妄之藥物 抗乙醯膽鹼藥物 (artane, akineton, antihistamine, antispasmodics, tricyclic antidepressants, antipsychotics) 麻醉性止痛藥 (meperidine) 鎮定劑及安眠藥 類固醇 中樞降血壓藥物 (methyldopa, reserpine) 抗巴金森氏症藥物 (levodopa) 交感神經促進劑 (ritalin, pseudoephedrine,dextroamphetamine) 其他 (aminophylline, insulin, thyroxine)

20 蒐集病史之重點 內科疾病（心肺肝腎、糖尿、甲狀腺） 頭部傷病及癲癇之病史 藥物（含酒精）使用史 工作及自理生活的能力 病程之緩急 有無失智、外傷、頭痛、發燒和癲癇發 作？

21 譫妄的處置 基本處置 神經系統之快速篩檢 基本檢驗項目 進一步之檢查 譫妄用藥 建構親和環境 } 找出病因

22 譫妄的基本處置 Airway, Breathing, Circulation – 監測病人的 vital signs 及 I/O – 必要時給予氧氣 注意病人隨時可能傷害自己或旁人 – 必要時予以約束 注意所服藥物的副作用 – 必要時提醒醫師

23 神經系統之快速篩檢 Arousal & Awareness ( 清醒程度及認知 / 感知 ) Babinski ’ s & Brudzinski ’ s signs Choking ? ( 吞嚥 ) Drift ? ( 平舉雙手 10 秒、抬腳 5~10 秒，看有無 肢體下垂或不自主運動 ) Eye field ( 視野檢查 ) Facial droop ? ( 顏面神經 )

24 實驗室檢查為輔助診斷譫妄與追究可能導致因子的工具 基本檢驗項目 Surestep CBC + DC BUN, Cr, Na, K, Ca, P, Mg GOT, GPT, NH 3 Arterial blood gases U/A EKG CxR 即使無明顯實驗室檢查結果異常， 也不能排除譫妄的診斷。

25 進一步之檢查 Cultures of blood,urine,sputum,stool Brain CT scan / MR imaging fT4, TSH STS （梅毒篩檢） Cortisol level Lumbar puncture EEG 絕大部份引發譫妄的病因 在病程初期皆具可逆性。

26 有下列任二者時須考慮行之： 癲癇發作 發燒 頭痛

27 譫妄用藥之一 抗精神藥物 Haloperidol (Haldol) – 急性精神症狀之首選用藥 –2-10mg ( 老年人用 0.5-2mg) bid ~tid or qhs – 最大劑量： 100~250 mg/day Risperidone (Risperdal) – 失智病人之譫妄可考慮用之 –0.25 to 3 mg per day （起始劑量 0.5mg qd&hs) Quetiapine (Seroquel) – 巴金森病病人之首選譫妄用藥 –12.5 to 200 mg per day

28 Haloperidol (Haldol) 5 mg/ml Amp 起始劑量 – 輕症： 0.5–1.5mg PO – 嚴重： 1.5–5.0mg PO – 十分嚴重： 10mg SC or IV ( 無效 → 加鎮定劑 ) 追加劑量： Q30~60 分鐘直至症狀緩解 維持劑量： [ 起始＋追加 ] 劑量 x 50% – 一天分一至三次服用，再視情況逐日減量

29 Haldol 可造成 QT prolonged 有可能造成 torsades de pointes 用於酒精脫癮者須小 心 IV 給藥時須監測其心 電圖

30 譫妄用藥之二 鎮定劑 主要用於酒精脫癮者 作為譫妄病人安眠藥時，多須併用抗精神藥物 注意抑制呼吸之副作用 Oral: –Lorazepam (ativan ® ) 1~10mg/day Parenteral: –Diazepam (Valium ® ) －建議 IV push (5 mg/min) –Midazolam (Dormicum ® ) － IV 或 IM 給藥

31 Diazepam (Valium ® ) 10mg/2ml/amp 直接靜脈注射（速度須低於 5mg/min ）可 馬上發生作用，維持 20~30 分鐘 IM 作用較難預測 2.5~10mg IV or IM Q4Hprn 每次劑量不可＞ 20mg 老弱病患的起始劑量： 2.5~5 mg

32 Midazolam (Dormicum ® ) 5 mg/ml/amp 起始時間： 15 分鐘 (IM) ／ 3 ～ 5 分鐘 (IV) 作用最強的時間： 30 ～ 60 分鐘 藥效維持 1 ～ 4 小時 劑量 : –IM:0.07~0.08 mg/kg (5mg) 術前 30~60 分 （老弱病患劑量宜減半） –IV(over 2 min): 0.01~0.05 mg/kg (1~2.5mg) （可 Q10~15min 給藥至患者鎮定）

33 譫妄的併發症 營養不良、脫水或電解質失調 吸入性肺炎 壓瘡 肌肉萎縮 外傷和骨折 走失

34 為輕症病人建構親和環境 適當的照明（窗戶與夜燈）及溫度 提供時鐘、日曆、收音機或電視機 盡量減少噪音 將病人熟悉的物品帶來病房 由病人熟悉的人或家屬來照料 固定的護理人員

35 以病人為中心，提供服務 使用簡潔語言 經常加強病人對人、時、地的定向感 讓病人使用合適的生活輔具 鼓勵自我照料、對治療作出回應 一天復健或運動三趟 盡量讓病人晚上得以安眠

36 總 結總 結 大部分譫妄患者的症狀都會改善，但不 見得會完全康復。 老年的譫妄患者在急性症狀消失後，常 被發現患有失智症。 病人的預後取决於其病因。 不能只治療症狀；更要治療病因。