羊水栓塞 吉首大学第一附属医院湘西自治州人民医院林彤. 羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一 羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一 孕产妇死亡率是反映 一个国家一个地区经 济、文化水平的突出标志。它要破坏三个 家庭 孕产妇死亡率是反映 一个国家一个地区经 济、文化水平的突出标志。它要破坏三个 家庭 降低孕产妇死亡率是我们的责任.

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1 羊水栓塞 吉首大学第一附属医院湘西自治州人民医院林彤

2 羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一 羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一 孕产妇死亡率是反映 一个国家一个地区经 济、文化水平的突出标志。它要破坏三个 家庭 孕产妇死亡率是反映 一个国家一个地区经 济、文化水平的突出标志。它要破坏三个 家庭 降低孕产妇死亡率是我们的责任 降低孕产妇死亡率是我们的责任

3 2005 年部分国家和地区孕产妇 死亡率（ 1/10 万） 国家名称孕产妇死亡率国家名称孕产妇死亡率美国11韩国14 英国8中国45 瑞典3塞拉利昂2100 日本6爱尔兰1 全世界400

4 2006 年我国部分省市常住人口和流动人 口孕产妇死亡率 (1/10 万 ) 省市名称常住人口流动人口北京市7.9224.28 天津市6.6419.29 上海市9.5342.65 西藏244.104594.59 全国34.7951.19

5 主要死亡原因  出血 41.3%  妊高征 11.9%  羊水栓塞 10%  妊娠合并心脏病 9.6%  妊娠合并肝病 4%  感染 2%

6 一、定义 羊水栓塞（ Amniotic fluid ambolism ， AFE ）是指分娩过程中，羊水物质进入母血 循环引起肺栓塞、休克、 DIC 等一系列严重 症状的综合征 羊水栓塞（ Amniotic fluid ambolism ， AFE ）是指分娩过程中，羊水物质进入母血 循环引起肺栓塞、休克、 DIC 等一系列严重 症状的综合征 羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流产、 中期引产 羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流产、 中期引产 是孕产妇死亡的主要原因之一 是孕产妇死亡的主要原因之一

7 二、发生率、死亡率 差异大 原因：主要根据临床 差异大 原因：主要根据临床 美国： 1:8000~1:80000 ，死亡率 80% 以上 美国： 1:8000~1:80000 ，死亡率 80% 以上 澳大利亚：发病率 1.03/10 万，孕产妇 死亡第二位原因 澳大利亚：发病率 1.03/10 万，孕产妇 死亡第二位原因 羊水栓塞引起死亡占孕产妇死亡的 10% ，英国占 7% 羊水栓塞引起死亡占孕产妇死亡的 10% ，英国占 7%

8 三、病因（ 1 ）  羊水中内容物有胎儿角化上皮细胞、毳 毛、胎脂、胎粪、粘液等有形物质，这 些物质进入母体循环引起肺动脉栓塞， 羊水中另有促凝物质进入母血中引起 DIC ，羊水中有形成分对母体是一种致 敏原，导致过敏性休克

9 三、病因（ 2 ）  过去认为， AFE 导致肺部血管机械性梗 阻，引起肺动脉高压、急性肺水肿、肺 心病、左心衰低血压、低氧血症，以致 全身多器官功能衰竭  近来，认为正常羊水进入母血循环可能 无害，而羊水入血后引起血管活性物质 的释放才是重要因素

10 三、病因（ 3 ）  目前认为， AFE 并不是 IgE 参与的 I 型变态反 应， AFE 可能是无抗体参加的过敏样反应。 应， AFE 可能是无抗体参加的过敏样反应。  在反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生 四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓 素等进入母体血循环，引起一系列严重的病理生理改 变  故有学者主张称为 “ 妊娠过敏样综合征 ” （ Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy ）

11 高危因素 宫缩过强：北京市病例中 86% 有引产或产后 过量使用催产素或前列腺素制剂的病史 宫缩过强：北京市病例中 86% 有引产或产后 过量使用催产素或前列腺素制剂的病史 胎膜早破、人工破膜 胎膜早破、人工破膜 高龄初产、多胎初产 高龄初产、多胎初产 过期妊娠、巨大儿 过期妊娠、巨大儿 死胎 死胎 前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等 前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等

12 羊水进入母体途径 宫颈内膜静脉 宫颈内膜静脉 胎盘附着处或附近 胎盘附着处或附近 胎膜周围血管 蜕膜血管通道 胎膜周围血管 蜕膜血管通道 病理性开放的血窦 病理性开放的血窦 有作者提到：羊水栓塞病例中 60% 有剖 宫产史

13 四、临床表现（ 1 ） 前驱症状 前驱症状 心功能衰竭 心功能衰竭 凝血功能障碍 凝血功能障碍 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 胎儿宫内缺氧 胎儿宫内缺氧

14 四、临床表现（ 2 ） 前驱症状 前驱症状  烦躁不安，寒战，气急，呕吐 心功能衰竭：肺 A 高压表现 心功能衰竭：肺 A 高压表现  呼吸困难，心率加快，紫绀，血压下降，昏迷， 抽搐  也可尖叫一声，呼吸心跳骤停  多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程， 1/3 病人产后半小时内死亡

15 四、临床表现（ 3 ） 凝血功能障碍 凝血功能障碍  高凝期：抽血时血液迅速凝固  出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血， 血尿，全身出血 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭  少尿，无尿， BUN 上升，尿酸、肌酐上升 胎儿宫内缺氧 胎儿宫内缺氧

16 四、临床表现（ 4 ）  注意几个特点（ 1 ） 1. 前驱症状后很快进入深度休克 2. 休克无法用出血解释 3. 较早出现深昏迷及抽搐 4. 肺底较早出现湿罗音 5. 症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到 第二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要 表现，也可以 DIC 为主要表现，千万不要把羊水 栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血， 延误抢救与治疗

17 四、 临床表现（ 5 ）  注意几个特点（ 2 ） 6. 可以猝死为表现 7. 胎膜也可以不破裂 8. 也可以发生在中期妊娠 9. 脉压差减小，心率加快早于血压下降

18 五、病理、实验室诊断（ 1 ） 尸体解剖：右心室肥大，肺水肿，肺泡 出血，肺内直径小于 1mm 的微动脉和 毛细血管中有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞、 毳毛、胎脂和来自胎儿肠道的粘蛋白、 胎粪中胆汁微栓。这种微栓可见于肾、 心、脑组织中，常见于子宫静脉中 尸体解剖：右心室肥大，肺水肿，肺泡 出血，肺内直径小于 1mm 的微动脉和 毛细血管中有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞、 毳毛、胎脂和来自胎儿肠道的粘蛋白、 胎粪中胆汁微栓。这种微栓可见于肾、 心、脑组织中，常见于子宫静脉中

19 五、病理、实验室诊断（ 2 ） 子宫切除标本：子宫颈旁静脉丛及子宫 下段周围，特别在切口周围下子宫静脉 丛有羊水物质 子宫切除标本：子宫颈旁静脉丛及子宫 下段周围，特别在切口周围下子宫静脉 丛有羊水物质 心内注射时取血：血标本取自右心室最 好。临床上可利用中心静脉压测定时插 管取上腔、下腔静脉血 心内注射时取血：血标本取自右心室最 好。临床上可利用中心静脉压测定时插 管取上腔、下腔静脉血 血标本离心静止分成三层：取中层染色 镜检 血标本离心静止分成三层：取中层染色 镜检

20 尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此 为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞 尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此 为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞

21 五、病理、实验室诊断（ 3 ） 过去认为：母亲外周血中找到鳞状上皮细胞 或其他羊水成分是早期诊断的依据，简单、 易行、迅速。 1983 年北京市 76 例病人中， 7 例在外周血中找到了角化细胞 过去认为：母亲外周血中找到鳞状上皮细胞 或其他羊水成分是早期诊断的依据，简单、 易行、迅速。 1983 年北京市 76 例病人中， 7 例在外周血中找到了角化细胞 但近年有不同看法。认为外周血中找到鳞状 细胞无意义，因为穿刺时可将母体上皮细胞 污染血液 但近年有不同看法。认为外周血中找到鳞状 细胞无意义，因为穿刺时可将母体上皮细胞 污染血液 态度：可以作参考作用 态度：可以作参考作用

22 六、预防 合理使用催产素 合理使用催产素 – 宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字 人工破膜应在活跃早期进行 人工破膜应在活跃早期进行 产力过强、急产 — 缩宫素抑制剂 产力过强、急产 — 缩宫素抑制剂 严格掌握羊水穿刺指征及技术 严格掌握羊水穿刺指征及技术 对有诱发因素的产妇提高警惕 对有诱发因素的产妇提高警惕 剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手 术时应先破膜羊水流净再钳刮 剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手 术时应先破膜羊水流净再钳刮

23 七、治疗（ 1 ） 早发现、早诊断、早治疗 早发现、早诊断、早治疗 国外主张针对三方面：改善低氧血症， 保持心输出量和血压，防止血管内凝血 国外主张针对三方面：改善低氧血症， 保持心输出量和血压，防止血管内凝血 建议 建议 – 产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测 仪 – 要多科协作，快速敏捷，分秒必争，采取 以下措施。

24 七、治疗（ 2 ）  积极采取以下措施 1. 正压给氧： 5 分钟无效或心肺功能停止， 应即刻用呼吸机。及早气管插管给氧 2. 合理呼吸支持基础上及时阻断 ARDS 发生 3. 给予大量晶体液纠正休克 4. 早期使用肝素，防止微血栓形成 5. 肺 A 插管，监测指导治疗

25 七、治疗（ 3 ）  国外提出： ①在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下 降 ②使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 以上两点应视为羊水栓塞的表现 以上两点应视为羊水栓塞的表现

26 七、治疗（ 4 ） — 治疗中的几个 问题 ① 立即使用激素：地塞米松 20-40 毫克 iv ② 早期使用肝素 早期使用肝素 ③ 纤维蛋白原用量要足： 4.5-6 克，同时也可 用凝血蛋白复合物、血浆 ④ 要有心、肺、脑复苏的基本技术 ⑤ 羊水栓塞抢救的九项措施 羊水栓塞抢救的九项措施 ⑥ 关于子宫切除问题 关于子宫切除问题 ⑦ 目前抢救存在的问题 目前抢救存在的问题

27 早期使用肝素（ 1 ） 25-50mg 肝素加入 100mlNS 中， 1 小 时内滴完；或 1mg/kg 体重， 4-6 小时 重复一次 25-50mg 肝素加入 100mlNS 中， 1 小 时内滴完；或 1mg/kg 体重， 4-6 小时 重复一次 24 小时 150mg-200mg 24 小时 150mg-200mg 可用凝血时监测肝素用量 可用凝血时监测肝素用量 15 ’ -20 ’ 适量 或 APTT>1 倍 <15 ’ 用量不足 >30 ’ 过量

28 早期使用肝素（ 2 ）  试管法测定凝血时间方法： 1. 取静脉血 3ml 2. 开始计时 3. 取下针头，将 1ml 血样延管壁注入 3 个内径为 8mm 的玻璃试管内 4. 放入 37 ℃水浴，垂直 5.3 分钟后，每隔 30 ” 倾斜一次第一试管，倾斜度为 30° ，直到血液凝固 6. 确认第一试管内血液凝固后，同法处理第二管，确 定第二管凝固后再处理第三管至血液凝固 7. 停止计时，所计时间为凝血时间（ 5~10 ’ ）

29 早期使用肝素（ 3 ）  或取 5ml 血 6 ’ 凝固 ~>200mg 纤维蛋白原 6 ’ 凝固 ~>200mg 纤维蛋白原 10 ’ ~15 ’ 凝固相当于纤维蛋白原 150mg 10 ’ ~15 ’ 凝固相当于纤维蛋白原 150mg >30 ’ 凝固相当于纤维蛋白原 30 ’ 凝固相当于纤维蛋白原 <100mg

30 早期使用肝素（ 4 ） 结果判断： 结果判断：  高凝 <6 ’  异常凝血时 >12 ’  凝血块 <40% 凝血块于一小时内溶解 以凝血时估计纤维蛋白原 以凝血时估计纤维蛋白原  150mg% ’  >6 ’ 凝固，不稳定 6 ’ 凝固，不稳定 <100~150mg% 松解或溶化 松解或溶化  >30 ’ 30 ’ < 100mg%

31 早期使用肝素（ 5 ）  DIC 筛查： 血小板 ≤10 万，重症 ≤5 万或进行性下降 血小板 ≤10 万，重症 ≤5 万或进行性下降 凝血酶原时间（ PT ） ≥15 ” （比对照 >3 ” ） 凝血酶原时间（ PT ） ≥15 ” （比对照 >3 ” ） 纤维蛋白原 <1.5g/L ， APTT 延长 10 ” 纤维蛋白原 <1.5g/L ， APTT 延长 10 ” 以上为内源性凝血因子缺乏， DIC 。如 缩短为高凝状态 以上为内源性凝血因子缺乏， DIC 。如 缩短为高凝状态

32 羊水栓塞抢救九项措施  DROP-CHHEBS 九项措施 D — 多巴胺 C — 西地兰 D — 多巴胺 C — 西地兰 R — 酚妥拉明 H — 激素 R — 酚妥拉明 H — 激素 O — 氧 HE — 肝素 O — 氧 HE — 肝素 P — 罂粟碱 B — 输血 P — 罂粟碱 B — 输血 S — NaHCO 3 S — NaHCO 3

33 关于子宫切除问题（ 1 ） 决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于 髂内动脉结扎问题、子宫动脉栓塞问题。 一般由于病情危重，难以实施 决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于 髂内动脉结扎问题、子宫动脉栓塞问题。 一般由于病情危重，难以实施 子宫切除指征，根据经验应达到两条 子宫切除指征，根据经验应达到两条 ①保守治疗无效，已 “ 弹尽粮绝 ” ②病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要 通过子宫切除解决

34 关于子宫切除问题（ 2 ）  子宫次全切除还是子宫切除？ — 可行全子宫切除术 — 可行全子宫切除术  子宫切除术后腹腔内又有出血：不要急 于开腹 “ 二进宫 ” ，可在 B 超引导下穿刺； 主要是全身治疗，治疗 DIC

35 目前抢救存在的问题 ① 指挥不得力 ② 一些高年医生不负责任，不到临床一 线所以做出错误决定 ③ 过多依靠内科 ④ 与家属沟通不够，所以家属不知道医 务人员困难 ⑤ 与 ICU 的关系、责任不明确

36 让我们共同努力，为降低我 州孕产妇死亡率，提高我州 妇产科质量而奋斗 让我们共同努力，为降低我 州孕产妇死亡率，提高我州 妇产科质量而奋斗

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