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第十五章 猝 死
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第一节 概述 一、猝死的概念 猝死 又称急死，是病理性死亡。它是指外表似乎健康 的人或疾病症状不明显的人，由于体内潜在性疾病或机 能障碍所引起的突然的出人意料的死亡。
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二、猝死发生的特点 （一）突然性 （二）意外性 （三）非暴力性 （四）某些疾病虽经过治疗，但经过 异常，死的意外。 （五）部分猝死常有诱发因素，
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三、猝死尸体一般检验所见 （一）尸斑出现早而显著，呈暗紫红色，分布于尸体未受压的低下 部位，并可随死后经过时间的延长而加重，甚至在尸斑内有散在 的暗紫色出血点。 （二）颜面肿胀，口唇、耳廓青紫，睑球结膜充血。 （三）心血及大血管内的血呈暗紫红色，流动状，无鸡脂样凝血块 形成，左心及腔静脉扩张、淤血，各脏器淤血。 （四）在肺、肾、肝、脾等器官的浆膜面等处可见有点状出血。
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四、猝死尸体检验目的与意义 （一）明确死因 1 、猝死虽是病死，但在无人知晓情况下突然死亡，死因 不明； 2 、有些猝死者，在暴饮暴食后死去，常被怀疑中毒死； 3 、有些猝死者与人争吵、斗殴后突然死去，或与人有矛 盾，夫妻不和，家庭矛盾，怀疑暴力死。 （二）判断性质 犯罪分子使用隐蔽手段将人杀害后，谎报病死。
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五、 死因分析 法医鉴定人对猝死者检验应明确解决： （ 1 ）死因是什么？ （ 2 ）若是病死，属什么病？ （３）若为暴力死，何种暴力，作用过程，暴力来源； 若暴力作用诱发病死，暴力与死亡的关系； 以病为主的猝死，还是以暴力为主的暴力死，还是合并作用？ （ 4 ）死亡时间。
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（五）死因分析及鉴定结论 1 ．猝死死因明确 尸体剖验所发现的内脏器官的器质性病变显著， 其性质、部位和程度足以说明猝死的原因，并可 排除致命性的暴力性损伤包括外伤、机械性窒息、 毒物中毒等。
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猝死大致可归纳为以下几种情况： （一）猝死的死因明确 （二）疾病与药物或毒物并存 （三）自然性疾病结合症状判断死因 （四）病变轻不足以推断死因 （五）自然性疾病与损伤并存 1 、损伤是主要死因 2 、疾病是主要死因
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2 ．自然性疾病同时体内有药（毒） 如检出致死量的毒物或药物，判定为中毒死自无疑 义。 但如药物量少，应注意有无中毒症状，并核实是否 与治疗、嗜好或职业接触有关，以及自然性疾病是否严 重并足以致死。药量微而病变重者应诊断为疾病引起猝 死。
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3 ．自然性疾病结合症状确定死因 当暴力死已被排除，但自然性疾病的器质 性病变轻，例如心脏冠状动脉粥样硬化呈Ⅲ级狭 窄，生前又无明显症状，此时只能推断死因；但 生前如有心绞痛发作史及相应的症状，心脏传导 系统未见病变，则可判断冠心病为其死因。
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4 ．病变轻不足以确定死因 此时就应采取排除法，首先必须排除暴力 性死亡包括外伤、窒息、中毒等，然后再结合案 情及全面系统检查资料，包括辅助检查进行分析 判定或推测，如果找不到致死性病变而死者是在 睡眠中死亡，在青壮年男子，诊断为青壮年猝死 综合征（ SMDS ），在小儿应考虑为婴幼儿猝死 综合征（ SIDS ）。
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5 ．自然性疾病与损伤并存 （ 1 ）损伤是主要死因： （ 2 ）疾病是主要死因：相关疾病程度较重，且都 是具有潜在致死可能的疾病；相关损伤程度较轻， 单独不能直接引起死亡。
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第二节 猝死的诱因 一、精神因素 二、剧烈运动 三、过度疲劳 四、暴饮暴食 五、轻微外力作用 六、感染 七、过热过冷 八、睡眠中猝死
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第三节 猝死的病因 一、心血管疾病 （－）冠心病 由冠状动脉粥样硬化及其并发症引起的心脏病 称冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。 好发部位依次为左冠状动脉前降支、右冠状 动脉主干、左旋支及左冠状动脉主干。 心肌梗死的好发部位：多发生在左心室， 右心室及心房极为罕见。按累及的心肌厚度 可分透壁性心肌梗死（或厚层性心肌梗死） 和心内膜下心肌梗死。
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冠状动脉粥样硬化
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死亡机制： 1. 冠状动脉狭窄和心电紊乱 2. 合并症 3. 血栓形成 4. 心脏破裂 5. 心肌纤维化 在冠心病中，直接死于心肌梗死的并不多，造成冠心 病猝死的直接死亡机制，多数是由于严重的心律紊乱， 尤其是心室颤动和心室停搏所致。
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附壁血栓
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鉴定要点： 有明显的冠状动脉硬化（ III- IV 级以上），但心肌改变未必明 显，鉴定心肌病变不明显的冠心 病猝死，必须首先排除暴力性损 伤致死的死因，也必须排除其他 自然性疾病致死的死因。
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心 肌 梗 死 后， 心 前 区 纤 维 化、 塌 陷
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梗死区心壁变薄
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（二）心肌疾患 l 、原发性心肌炎 2 、继发性心肌炎 3 、心肌硬化 4 、脂肪心
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心肌炎 心肌炎是导致猝死，特别是小儿猝死 的重要原因。许多病原体都可引起心肌 炎，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、 霉菌及寄生虫等，其病变或以心肌为主， 或以间质为主。 病变局限于心肌的心肌炎称为斐特拉 （ Fiedler ）心肌炎（孤立性心肌炎）， 有人推测与病毒感染有关，患者可在工 作时或在街道上行走时突然死亡。
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脂肪心脂肪心
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脂肪心显微学改变
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原发性心肌病 原发性心肌病是指原因不明的 心肌病变，又称特发性心肌病， 可分为扩张型、肥厚型、限制型、 致心律失常性右心室心肌病（心 肌脂肪浸润）及未分类心肌病。 本病的特征是心脏扩张、肥厚、 重量增加。镜下则见心肌变性、 坏死。
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心肌病的法医学鉴定： Hudson 提出四阴性与四阳性条件 四阴性包括： １、心脏冠状动脉主要分支无病变； ２、无常见的心瓣膜病； ３、无高血压病或原发性肺动脉高压的病理变化 ４、心脏内或大血管间无血液分流的通道或重大畸 形。
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四阳性包括： １、一侧或两侧心肌肥厚或心腔扩大，或两者兼有； ２、心内膜增厚、纤维化； ３、心脏内有附壁血栓形成； ４、心肌有变性、坏死及纤维化。
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（三）心包疾病 1 、心包炎， 2 、心包积血
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（四）心瓣膜病 1 、急性细菌性心内膜炎 2 、风湿性心瓣膜病：
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（五）动脉瘤
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（六）高血压病 是一种因血管运动调节功能障碍而引起的以动 脉血压升高为主要症状的慢性疾病，但可以因心 力衰竭，脑血管意外而猝死。 高血压病早期无明显器质性改变；如果小动 脉长期痉挛，可致血管壁发生硬化，例如肾小球 入球小动脉等可发生玻璃样变性、肾动脉硬化； 大、中动脉则发生粥样硬化。在小动脉痉挛、硬 化、外周阻力增加和血压持续升高的情况下，心 脏发挥代偿机制以维持正常血液循环，因而心肌 发生肥大，最后心腔扩张，称为高血压性心脏病。
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法医学鉴定： １、左心室代偿性肥厚 ２、全身细小动脉硬化表现 ３、排除其他器官的疾病 ４、常合并冠状动脉粥样硬化本病
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二、呼吸系统疾患 （一）急性咽喉炎： （二）急性喉头水肿： （三）间质性肺炎： （四）支气管哮喘： （五）大叶性肺炎 （六）急性肺气肿： （七）空洞性肺结核大出血： （八）肺血管栓塞。 （九）气胸、血胸。
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大叶性肺炎下叶实变大叶性肺炎下叶实变
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空洞型肺结核空洞型肺结核
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三、中枢神经系统疾病 （一）颅内出血 1 、蛛网膜下腔出血。 2 、脑出血。 （二）脑血管栓塞和脑血管血栓形成 （三）颅内肿瘤 （四）脑脓肿 （五）流行性脑脊髓膜炎 ( 脑膜炎双球菌 ) （六）流行性乙型脑炎 ( 病毒 ) （七）癫痫
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脑出血脑出血
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小脑出血小脑出血
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蛛血蛛血
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脑积 水
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四、消化系统疾病 （一）急性消化道出血 （二）急性胃肠穿孔 （三）急性出血性、坏死性胰腺炎 （四）肝硬化 （五）急性大块肝坏死 （七）急性腹膜炎 （八）急性肠梗阻
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胃小 弯幽 门处 溃疡
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五、泌尿生殖系统疾病 （一）宫外孕 （二）羊水栓塞 （三）子宫破裂 （四）泌尿系统的疾病
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宫外孕
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（二）羊水栓塞
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羊水栓塞羊水栓塞
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六、青壮年猝死综合症 青壮年猝死综合征（ sudden manhood death syndrome ， SMDS ）是指主要发生在青壮年男性的找 不到病变可解释死因的猝死。 其特点主要有：绝大多数为男性；多为青壮年，发育 正常，营养良好，外貌健康甚至健壮，以 20 一 49 岁最 多见；多在睡眠中死亡，又称睡眠中猝死；睡眠中突然 惊叫后死亡，或者在睡眠中发出呻吟、打鼾、呼吸困难、 口吐白沫、四肢抽搐等症状，呼之不应而死亡，也有睡 眠中死得很平静；死亡迅速，多为即时死；经系统尸体 剖验和有关辅助检查，查不出足以说明死因的器质性病 变，也无中毒和外伤等暴力致死证据。
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七、婴幼儿猝死综合征 婴幼儿猝死综合征 (sudden infant death syndrome ， SIDS) ：婴幼儿意外急死，经详 细尸检未能找到适当的死亡原因。 与 SIDS 有关的因素有： 常为发育良好，貌似健康的婴儿；死亡迅速；年龄在 2 岁以内， 2 ～ 4 月龄为发生高峰；男婴略多于女婴（ 1.3 ： 1 ）；双胞胎发生率 2 ～ 5 倍于单产； 90% ～ 95% 于睡眠中死亡，且以晨 3 ～ 10 时为 多发。
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