重症心力衰竭时 心律失常的诊治 阜外心血管病医院 谭慧琼. 几乎所有心衰者均可记录到室性心律失常 (Holter) 几乎所有心衰者均可记录到室性心律失常 (Holter) 多形、成对室早 87% (PVCs) 多形、成对室早 87% (PVCs) 非持续性室速 54% (NSVT) 非持续性室速 54%

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1 重症心力衰竭时 心律失常的诊治 阜外心血管病医院 谭慧琼

2 几乎所有心衰者均可记录到室性心律失常 (Holter) 几乎所有心衰者均可记录到室性心律失常 (Holter) 多形、成对室早 87% (PVCs) 多形、成对室早 87% (PVCs) 非持续性室速 54% (NSVT) 非持续性室速 54% (NSVT) (AJC 1986, JACC 1983) (AJC 1986, JACC 1983) PVCs, NSVT 的出现或增多伴死亡率 ↑ PVCs, NSVT 的出现或增多伴死亡率 ↑ (NEJM 1986) (NEJM 1986) 抑制这些 PVCs, NSVT 可改善预后？ 抑制这些 PVCs, NSVT 可改善预后？ 心衰室性心律失常的治疗

3 心律失常抑制与生存率的矛盾现象 CAPS, CAST, CAST II, IMPACT 等临床试验显示  在缺血性心律失常治疗中， I 类抗心律失常药物可显著 抑制心律失常，但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常 治疗中。

4 CAST GESICA CHF-STAT V-HEFT CIBIS- Ⅱ MERIT-HF ↑↑ ↑↑ Class Ic ↓↓↓ ＋ → ± ＋ → ± Amiodarone ↓↓ ↓↓ ↓↓ βB ↓ 猝死、死亡率 PVCs, NSVT

5 心律失常抑制与死亡率的矛盾  PVCs, NSVT 的出现或增多是心衰加重或进 展的反映，并不一定是致死原因  某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对 心肌及传导的抑制，死亡率 ↑

6 心衰合并 持续性快速室性、室上性心律失常 1. 抗心律失常药物治疗 Ⅰ类、 Ⅱ类、 Ⅲ类 Ⅳ类？ 2. 非药物治疗 CRT ICD CRT-D

7 Ⅰ类 Ⅰ a, Ⅰ b, Ⅰ c 钠通道阻滞剂 1. 显著 ↓ 心律失常 猝死、死亡率 ↑↑ 2. 钠通道阻滞，显著负性肌力作用 (Na-Ca 交换 ) 3. 钠通道阻滞， O 相上升速率 ↓ ，传导 ↓ 折返 室内阻滞 4. 致心律失常作用 ( 尤心衰 ) 5. 除少数急诊外，不宜用 ( 建议Ⅲ类 ; 证据级别 B )

8 Ⅱ类  B 1. 并不显著 ↓ 心律失常（轻、中度改善），但 猝死、死亡率 ↓↓ 2. 单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘 酮、Ⅰ c, CAST ） 3. 使用心衰耐受剂量 4. 同时对心衰治疗有益 ( 建议 I 类 ; 证据级别 A ) ( 建议Ⅱ a 类 ; 证据级别 c / 联合治疗） Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680

9 III 类 延长动作电位时间药物 钾通道阻滞 Amiodarone, Dofetilide, Ibutilide, Azimilide, Sotalol 等 胺碘酮 钠通道阻滞（弱） 钙通道阻滞（弱）  受体阻滞  受体阻滞 QT 延长 窦律 ↓ AVN 传导 ↓ 血管扩张

10 GESICA 随机，多中心 516 例 心衰 NYHA Ⅱ - Ⅳ 心脏增大 EF≤0.35 胺碘酮 vs 对照组 死亡率 33.5% 41.4% ↓28% p=0.024 心衰死亡或住院 45.8% 58.2% ↓31% p=0.0024 不良反应发生率 6.1% 停药率 4.6% 结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效

11 Ⅲ类 胺碘酮等 钾通道阻滞剂 1. 有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率 2. 最低负性肌力作用 —— 钙离子内流时程增加 3. 最低的致心律失常作用 ↓ 复极离散度 ↓ 早期后除极（ Ca ++ ) 4. 周围阻力 ↓ ，后负荷 ↓  受体阻滞对心衰的有利作用 6. 不产生室内传导阻滞 胺碘酮在心衰伴心律失常治疗中的优势作用 VT ， SVT ( 建议 I 类 ; 证据级别 A ) 常规或预防应用 ( 建议 Ⅲ类 ; 证据级别 A )

12 治疗要点 1. 积极治疗心力衰竭及原发病、消除诱因、纠正电 解质紊乱 2.ACEI 、 βB 联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与改善心室重构有关） 3. 胺碘酮对降低心衰猝死、改善生存有益，是严重 心衰者室性或房性心律失常的首选治疗药物 4.βB 与胺碘酮联合应用显著降低猝死率 5. 避免应用 Ic 类钠通道阻滞剂（除偶用于急诊）

13 心衰合并房颤 房颤是心衰最常见心律失常 心衰者发生房颤常常导致症状加重，使 心功能进行性恶化，在校正了共同存在 的其他心血管病因素后，房颤使死亡危 险增加 50%~90% 增加血栓风险 脑栓塞年发生率 16% 恶化长期预后 AHA. Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update. Dallas, ©2006 American Heart Association

14 心衰合并心房颤动治疗 1. 尽可能复律并维持窦性 主张复律： 心衰改善 ↓↓ 脑栓塞 不必终身抗凝 生活质量 ↑ 胺碘酮（心肌抑制少） 不主张复律：不易维持 药物心肌抑制 AF-HeFT Study 心力衰竭伴房颤 Rhythm vs Rate 2005 年结束 Rhythm vs Rate 2005 年结束

15 2. 如不宜转复、或难以维持窦性，必需 持续抗凝治疗 华法令 INR 2-3 抗血小板？ 药物控制心室率 洋地黄类为主 CCB 不宜用 βB 不同用法 Clonidine?  房室结消融 + VVI R 起搏，尤适用于心衰 心衰合并心房颤动治疗

16 2006ACC/AHA/ESC 房颤指南抗血栓治疗建议 I 类推荐 抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风／出 血的绝对风险以及风险／效益比值基础上进行 （ A ） 心力衰竭、左室收缩功能受损 合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素 K 拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过 75 岁、高血压、 心力衰竭、左室收缩功能受损以及糖尿病（ A ） 阿司匹林（每日 81 － 325mg ）替代维生素 K 拮抗剂抗凝仅 适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（ A ） Circulation 2006;114;257-354

17 2006ACC/AHA/ESC 房颤指南血栓危险分层 中度危险 以下之一 : 慢性心衰或左室功能下降 （ CHF or↓LV function ） 高血压（ Hypertension ） 年龄（ Age ）  75 岁 糖尿病（ Diabetes ） (CHADS 2 =1) 高度危险 以下任何一项 : 卒中或体循环栓塞 （ Stroke, TIA or Systemic embolism ） 多个危险因素（ Multiple risk factors ） (CHADS 2 ≧ 2)

18 心衰伴 AF 患者处理前，必须考虑下述问题 † 识别导致 AF 的潜在因素和继发原因，如可能给予纠正 † 给予基础疾病最佳治疗 室率控制 β † 建议单一地高辛、 β 受体阻滞剂，或联合应用 Ⅰ B † 地高辛、胺碘酮静脉注射 Ⅰ B † 房室结消融 Ⅱ B European Heart Journal, 2008, 29, 2388~2442 The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with arrhythmias 心衰伴 AF 患者的处理建议（一）

19 European Heart Journal, 2008, 29, 2388~2442 The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with arrhythmias 心衰伴 AF 患者的处理建议（二） 节律控制 † 尚无证据提示心衰伴持续性房颤者转复和维持窦律 在降低患病率和死亡率上优于节律控制 † AF 快速心室率对药物无反应， 特别是导致心肌缺血、 症状性低血压或肺水肿时建议电复律，必要时需 TOE 以排除心房血栓 I C † 病人血流动力学不稳定需紧急电转复，如房颤病程不 清楚或超过 48 h 者，建议转复前给予静脉肝素一次后 维持抗凝治疗，或转换为低分子肝素 I C

20 预防血栓 进一步强调危险分层作为分级治疗的标准 † 所有心衰伴 AF 者建议抗凝治疗，除非有禁忌 Ⅰ A † 有卒中高危的心衰伴 AF 病人，例如既往血栓栓塞、卒中、 TIA 或体循环栓塞）推荐口服抗凝药华法林治疗， INR 目标 值为 2.0-3.0 ，除非有禁忌 Ⅰ A † 伴血栓危险分层中危之一者建议抗凝治疗，这些危险因 素包括：年龄  75 岁、高血压、心衰、左室功能受损 ≦ 35% 、糖尿病 Ⅰ A † 无任何危险因素者，可选用阿司匹林 81-325mg/ 日抗栓 治疗，或维生素 K 拮抗剂预防血栓治疗 IIa A † 治疗选择取决于卒中危险分层的绝对风险和出血的相对 危险的各自权重 European Heart Journal, 2008, 29, 2388~2442 The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with arrhythmias 心衰伴 AF 患者的处理建议 （三）

21 急性房颤治疗策略选择 2010 ESC 指南重要更新 急性期治疗： 1. 防止血栓 - 栓塞事件 2. 迅速改善心脏的功能 根据症状确定室率或节律控制 1. 转复节律（对于症状比较严重的患者） 2. 紧急控制心室率（对于大多数患者）

22 房颤处理流程 2010 ESC 指南重要更新

23 2010 ESC 指南重要更新 室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法

24 心衰合并房颤的节律控制 建议 类别 证据水平 AF 伴快速心室率药物治疗无效，出现心肌缺血、症 状性低血压、肺水肿时建议 DCC Ⅰ C 严重心衰 (NYHA class III or IV) 或近 4 周内心衰反复 的 AF 者使用抗心律失常药维持窦律仅限于胺碘酮 Ⅰ C AF 药物复律或更易于电复律的合理药物选择是胺碘 酮 ⅡaⅡa B AF 伴心衰稳定的患者 (NYHA class I, II) ，可考虑使 用决奈达龙，减少心血管住院 ⅡaⅡa C 心衰者伴有症状的持续性 AF ，即便控制心室率也可 考虑电复律和节律控制 ⅡbⅡb B 心衰伴顽固性有症状 AF 可考虑导管消融治疗ⅡbⅡb B ESC Guidelines-AF, Eur Heart J 2010

25 胺碘酮：紧急控制室率建议  紧急情况下或低血压时， 控制房颤伴心衰患者的 心室率，推荐静脉给予 洋地黄或胺碘酮（ I B ）。  预激综合征时，推荐的 药物为 I 类抗心律失常药 物或胺碘酮（ I C ）。

26 胺碘酮在 HF 者中的应用 严重 (NYHA III-IV 级 ) 或 近期 (4 周内 ) 不稳定心衰 伴房颤患者，维持窦律 的抗心律失常药物仅限 于胺碘酮（ I C ） 胺碘酮是房颤药物复律 或使电复律易化的合理 选择（ IIa B ） 血流动力学不稳定的急 性心衰或低 LVEF 的患者， 推荐胺碘酮作为室率控 制的初始治疗（ I B ）

27 胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别 静脉胺碘酮推荐用 于器质性心脏病患 者新发房颤的治疗 （ I A ） 电复律前应用胺碘 酮，可增加复律的 成功率，并减少房 颤复发（ IIa B ）

28 心衰时恶性室性心律失常的治疗 心源性猝死约占心衰总死亡的 50% ，主要与心衰时快速 室性心律失常有关 下列情况需作药物或器械治疗： 室颤、持续性室速伴血流动力学不稳定应立即电 转复 血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其 次利多卡因，无效者电击 心衰中 ICD 植入对预防猝死有价值

29 心肺复苏的协作体系－生存链 早进入急救系统 早初级心肺复苏 早除颤 早高级心肺复苏 迅速识别 尽早启动急救系统 早 CPR ， 强调胸部按压 早除颤 有效的高级生 命支持 复苏后处理 AHA 2010 版心肺复苏指南 SCD 者 最 有 效 的 心 肺 复 苏 是 建 立 强 有 力 的 生 存 链

30 心衰恶性室性心律失常的药物治疗 心衰患者已接收其它最佳治疗，但无法安装 ICD 者，胺碘酮、索他洛尔、和 / 或 β 阻滞剂推荐作为 ICD 治疗之外的选择，治疗有症状的室速 （持续性 和非持续性） II B 当电转复和 / 或纠正可逆性原因不能终止血流动力 学不稳定的室性或室上性心动过速或不能预防复 发时，有应用胺碘酮的指征

31 CRT ICD CRT-D 适应证 : 适用于满足以下标准的患者：  接受标准化、优化、强化的药物治疗后仍  中重度心衰（ NYHA Class III/IV ）  QRS  120 ms  左室 EF ﹤ 35%  窦性节律 CRT 通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即 CRT ，可纠正 不同步收缩，改善心脏功能的和血流动力学而不增加氧 耗，能改善严重心力衰竭患者的症状 慢性心衰心脏再同步治疗

32 ICD Class Level Prior resuscitated cardiac arrest I A Ischaemic aetiology and 40 days of MI I A Non-ischaemic aetiology I B CRT NYHA Class III/IV and QRS.120 ms I A To improve symptoms/reduce hospitalization I A To reduce mortality I A Heart transplantation is an accepted treatment for end-stage HF I C Class I Class I recommendations for devices in patients with LV systolic dysfunction European Heart Journal (2010) 31, 2677–2687

33 处理心衰伴心律失常 不能只着眼于心律失常本身 尚未证实长期抗心律失常药物治疗可改善心 衰预后 尚未证实长期抗心律失常药物治疗可改善心 衰预后 对无症状、非持续性室性 / 室上性心律失常不 主张积极抗心律失常药物治疗 对无症状、非持续性室性 / 室上性心律失常不 主张积极抗心律失常药物治疗 以纠正心衰为主，应努力寻找心律失常潜在 诱因，并设法纠正 以纠正心衰为主，应努力寻找心律失常潜在 诱因，并设法纠正

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