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流感防治（含 H7N9 流感） 防疫醫師 林詠青 2013.8.2 羅一鈞醫師
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內容大綱 流感病毒簡介 我國流感監測及流行概況 流感臨床表現及檢驗治療 我國流感防治策略 H7N9 流感疫情與防治
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流感病毒簡介
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流感病毒的基本構造及分型 正黏液病毒科 (Orthomyxoviridae) – 基因體含 8 段 (A 、 B 型 ) 或 7 段 (C 型 ) 單股 RNA – 依 NP 及 M 蛋白可分為 A 型、 B 型及 C 型 A 型：人畜共通，會感染人類、哺乳動物與鳥類 B 型：只會感染人類 C 型：感染人類後不造成明顯臨床症狀 –A 型流感又可依外套膜上的 HA 與 NA 2 種醣蛋白分為各 種分型 血球凝集素 (Hemagglutinin, HA) ，共有 16 種 神經胺酸酶 (Neuraminidase, NA) ，共有 9 種
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流感病毒的構造 Source: Nature Reviews Microbiology 9, 590-603 (August 2011)
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名詞釋疑 (1) 季節性流感 (Seasonal influenza) – 在人類每年發生季節性流行的流感 – 有效人傳人，有疫苗可供預防 禽流感 (Avian influenza) – 主要在禽類間流行的流感，分為高病原性與低 病原性 – 偶然感染人類，主要為禽傳人， H5N1 可能具 備有限性人傳人的能力 – 人類病例多在於禽類疫情發生處，且多有禽鳥 接觸史
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名詞釋疑 (2) 豬流感 (Swine influenza) – 主要在豬隻間流行的流感 – 通常很少經由人與人傳播，但 2009 年 H1N1 新 型流感經過基因重組後，造成大流行 大流行流感 (Pandemic influenza) – 如演化出新型流感病毒，人類無免疫力，且可 人傳人，導致全球發生大流行，此疾病稱為 「大流行流感」
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新病毒株的產生 抗原微變 (Antigenic drift) 抗原移型 (Antigenic shift)
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季節性流感 是社區性肺炎的常見病因 (5-10%) 。 1999-2000 為美國第 7 大死因。 在高危險群，嚴重的併發症可導致死亡。 根據衛生署疾病管制局以數學統計模式估 計，台灣每年因流感及其併發症死亡人數 約有 900 至 3200 人，其中超過 80% 死於流 感者為 65 歲以上老人。
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2012 台灣十大死因 Age group 死亡人數 1 惡性腫瘤 43,665 2 心臟疾病 17,121 3 腦血管疾病 11,061 4 肺炎 9,314 5 糖尿病 9,281 6 事故傷害 6,873 7 慢性下呼吸道疾病 6,326 8 高血壓性疾病 4,986 9 慢性肝病及肝硬化 4,975 10 腎炎 、腎徵候群及腎性病變 4,327 流感相關 ?
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流感併發症為 第四類法定傳染 病 疑似流感併發症 個案應於一週內 進行通報
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何謂禽流感 禽流感是鳥類的疾病，引起禽流感的流感病毒 與人類的流感病毒很相似 ，但不容易感染人類 禽流感病毒感染可見於野生水鳥間，卻不常引 起鳥類生病或只有輕微症狀 部份禽流感病毒感染了家禽後，會造成家禽大 量家禽死亡，這類的病毒株我們將它稱為高病 原性禽流感病毒
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流感大流行 禽（豬）源性的流感病毒，經基因突變，可能造 成禽（豬）傳人、人傳人，導致全球性、致命性 的人類流感大爆發。 過去四百年，每世紀都發生三次流感大流行 1918 西班牙流感死亡人數四千萬以上 1957 死亡二百萬、 1968 死亡一百萬 1997 年香港 H5N1 禽流感造成 18 人感染 6 死 2009 年全球 H1N1 新型流感
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我國流感監測及流行概況
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流感監測系統 社區流感病毒監測：病毒合約實驗室監測系統 法定傳染病個案通報管理系統 ( 流感併發症 ) 定點醫師監測系統 病毒合約實驗室監測系統 人口密集機構傳染病監視系統 學校傳染病監視系統 症狀通報系統 門急住院診類流類就醫監測系統 不明原因肺炎監測系統
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社區流感病毒監測 北中南東各區共 9 家病毒合約實驗室 定點監測醫師每週提供 2-5 件上呼吸道檢體 每週回報流感病毒檢出結果及病毒分型
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流感病毒監視
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類流感就醫監測 急診： 約 170 餘家醫院急診參與，涵蓋率約 85% 每日自動收集急診病患就醫診斷疾病分類碼 (ICD-9) 分析類流感就診人次數及所佔比率 門診及住院：全民健康保險申報資料庫 涵蓋率 >99% 收集門診及住院病患就醫診斷疾病分類碼 (ICD-9) 分析類流感及住院人次數及所佔比率 監測每週類流感就醫趨勢變化
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門診及急診類流感就醫百分比 (2011/6/26 至今 )
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流感併發症個案監測 流感併發症為第四類法定傳染病 應於一週內通報衛生單位 採集檢體送病毒合約實驗室 流感併發症通報定義 出現類流感症狀後 4 週內發生以下臨床狀況至少一項 (1) 肺炎併發症且住院者 (2) 神經系統併發症 (3) 心肌炎或心包膜炎 (4) 侵襲性細菌感染 (5) 非符合上述狀況，但需要加護病房治療，或死亡者
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流感併發症個案 (2011/6/26 至今 )
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流感群聚監測 人口密集機構傳染病監視系統 症狀通報系統 學校傳染病監視系統
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最新流感監測資訊查閱 http://nidss.cdc.gov.tw/ 傳染病統計資料查詢系統 http://www.cdc.gov.tw/ 首頁 > 統計資料 > 流感速訊
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流感臨床表現、 檢驗與治療
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流感的多樣化臨床表徵 只有大約 50% 的患者以典型症狀表現 可以只有呼吸道症狀，但不發燒。 可以大量盜汗為主，呼吸道症狀相對輕微。 發燒可能持續長達一星期。 肌肉疼痛可以在全身出現，但最常見於下肢 與下腰部。 可以合併眼部症狀：眼球移動時疼痛、畏光、 眼睛灼熱感。
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流感併發症的臨床表徵 罹患流感的高危險群： (1) 2 歲以下幼兒 (2) 65 歲以上成人 (3) 罹患慢性疾病（如：心肺疾病、糖尿病、血紅 素病變、腎功能不全、免疫功能不全） (4) 第 2-3 孕期之懷孕婦女 最常見的併發症：肺炎 肺外併發症亦可能發生
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流感併發症 — 採檢
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流感診斷工具 從採檢到獲得 結果的時間 優點缺點 快篩 <30 分鐘檢測快速 當場可知道結果 敏感度低 無法分辨亞型 核酸檢測 (PCR)4-24 小時敏感度高 可以分型 需要專門技術實驗室 病毒培養 1-5 天敏感度高 同時偵測其他病毒 時效性差 抗體檢測數週敏感度高 專一度高 操作較繁複 時效性差
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流感抗病毒藥物 瑞樂沙 克流感
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我國流感防治策略
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我國因應流感大流行相關計畫 我國因應流 感大流行準 備計畫 ( 準備計畫 ) 我國因應流 感大流行準 備計畫 ( 準備計畫 ) 我國因應流 感大流行執 行策略計畫 ( 策略計畫 ) 我國因應流 感大流行執 行策略計畫 ( 策略計畫 ) 流感大流行防 治作戰動員及 準備計畫 ( 作戰計畫 ) 流感大流行防 治作戰動員及 準備計畫 ( 作戰計畫 ) 1. 奉行政院核定 之最高指導綱領 2. 據以爭取經費支 應各項準備 1. 奉行政院核定 之最高指導綱領 2. 據以爭取經費支 應各項準備 1. 依「準備計畫」所 制定之執行策略 2. 各項防治措施之原 理原則 3. 各機關制定因應實 務之依據 1. 依「準備計畫」所 制定之執行策略 2. 各項防治措施之原 理原則 3. 各機關制定因應實 務之依據 1. 依「策略計畫」所制 定之標準作業流程 2. 各單位實務執行防疫 工作之細節 3. 隨時依最新狀況更新 1. 依「策略計畫」所制 定之標準作業流程 2. 各單位實務執行防疫 工作之細節 3. 隨時依最新狀況更新
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行政機制 總統主持 行政院定期召開 衛生署定期召開 中央流行疫情指揮中心 一旦疫情等級提升，依傳染病防治法緊急成立中央流行疫情指揮中心 國安高層會議 行政院禽流感防治 聯繫會議 流感大流行防治動員 準備會議 地方政府：擬定地方應變及執行計畫並付諸實行。 緊急動員 中央政府
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防治主軸 流感抗病毒藥物 傳染阻絕手段 及早偵測 流感疫苗 醫療體系保全 社區防疫 邊境管制 個人與家庭防護 境外阻絕 四大策略五道防線
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應變與執行 依我國與 WHO 流行疫情等級，律定各項防疫因應重點 我國 WHO 0級0級 A1 級 A2 級 B級B級 C級C級 Phase 3 未出現人傳人或已出現有限性人傳人新病毒 Phase 4 證據顯示新病毒人傳人機會增加 Phase 5 證據顯示新病毒已可有效人傳人 Phase 6 已證實出現有效性人傳人 以 B+ phase 5 為例，因應重點包括： 區域圍堵措施 第一階段：積極監視、追蹤接觸者、接觸者預防性投藥、醫療機構感控措施、風險溝通 第二階段：盡量居家隔離、擴大社交範圍、停止聚會、限制交通、圍堵內民眾預防性投藥、 風險溝通等 … 全國性之因應 邊境管制、疫情監視、醫療體系因應等
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公費流感抗病毒藥物 儲存量為總人口 22% – 克流感 (Oseltamivir) ( 含原料藥 ) – 瑞樂沙 (Zanamivir) – Peramivir 於疫情高峰期擴大公費流感抗病毒藥劑使用對象 – 高燒持續 48 小時之類流感患者 – 家人 / 同事 / 同班同學有類流感發病者 可擴增合約配置點至近 3000 家
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季節性流感疫苗公費提供對象 65 歲以上老人 6 個月以上至國小 6 年級幼兒及學童 居住安養養護機構者 重大傷病證明或罕見疾病患者 從事醫事及衛生防疫工作 禽畜養殖相關工作者
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季節性流感疫苗 — 三價或四價 ? 目前國內的季節性流感疫苗均為三價疫苗 – A (H1N1) 型流感選取一株病毒株 – A (H3N2) 型流感選取一株病毒株 – B 型流感選取一株病毒株 B 型流感分維多利亞株 (Victoria) 與山形株 (Yamagata) – 三價疫苗只選取一株 B 型流感，無法交叉保護 – 疫苗株與流行病毒株不吻合，並不罕見 四價疫苗即將上市，若成為公費疫苗可解決此問題 – 價格較貴，且考驗民眾對於「新疫苗」的信心
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H7N9 流感疫情 及防治
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中國大陸 H7N9 疫情現況 中國大陸於 3/31 起陸續公布人類感染 H7N9 禽 流感病毒病例，截至 7/23 共確認 133 例 (43 例死 亡 ) 目前確認病例中，約有 75% 曾與禽鳥接觸或宰 殺活禽； 50 歲以上個案佔約 72% 。 病例臨床表現多為嚴重肺炎；後期確認病例逐 漸出現輕症個案，亦發現無症狀之病毒帶原者 共發生 4 起家庭群聚，不排除為侷限性的人傳 人事件，無證據顯示有持續性人傳人現象
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曾有病例發生區域 ( 九省二市 ) – 上海市 – 江蘇省 – 浙江省 – 安徽省 – 北京市 – 河南省 – 山東省 – 江西省 – 福建省 – 湖南省 – 河北省
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Source: NEJM 11 April 2013
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H7N9 潛伏期及可傳染期 潛伏期 –H7N9 流感之潛伏期，依現有人類病例之流病 研究結果，推估可長達 10 天 ( 中位數為 6 天 ) – 世衛為謹慎起見，定義 H7N9 潛伏期為 14 天 可傳染期 – 尚無足夠證據推論 H7N9 流感的可傳染期
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臨床症狀 根據中國大陸所報告的 H7N9 流感案例，最初 病徵包括高燒、咳嗽及呼吸急促等症狀 有些患者病情會在一週內, 進展為下呼吸道疾 病，造成呼吸困難、肺炎，並在之後的一兩天 內, 快速進展成需要重症加護的照顧, 甚至造 成死亡 死亡個案的病程從發病到死亡約 2-3 週
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世衛專家團隊於 4/19-23 前往北京及上海實地考察 H7N9 流感疫情。 預期人類個案於夏季會減少，仍應繼續維持高 度警戒、整備及反應。 病毒仍存於自然宿主，且於禽類為低致病性， 不易於禽類偵測出流行，且可能隨候鳥遷徙路 線傳播至世界各國。 不排除病毒可能因逐漸適應人類，而獲得持續 性的人傳人傳播力，造成全球大流行，需加強 整備以利因應。 世衛召集之專家團隊聯合考察報告與分析 資料來源： WHO
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台灣因應作為 2013 年 4 月 3 日起將 H7N9 流感列為第五 類法定傳染病，於 4 月 24 日確認首例境 外移入 H7N9 流感確定病例 – 提升防疫應變等級，加強疫情監測，提升 機場港口檢疫措施 – 醫界提高警覺與加強醫院感染管制 – 擴大公費流感抗病毒藥劑使用對象，適用 期間延長至指揮中心解散為止 – 持續加強媒體溝通及宣導，提醒民眾避免 接觸鳥禽並做好個人防護措施 –5 月 17 日起，施行傳統市場禁宰及販售活 禽政策 48
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報告完畢 敬請指教
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