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丙型肝炎诊断方面的 若干问题 第二军医大学长征医院 缪晓辉 2005.8.28
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《丙型肝炎防治指南》 —— 诊断部分解读
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临床诊断 实验室诊断 病理学诊断
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急性丙肝的临床诊断 1. 流行病学史:有输血史、应用血液制品史或 明确的 HCV 暴露史。(时间?) 2. 临床表现:全身乏力、食欲减退、恶心和肝 区疼痛等,其他可有低热,轻度肝肿大,脾 肿大,黄疸。部分患者无明显症状。 3. 实验室检查: ALT 多呈轻度和中度升高, 抗 -HCV 和 HCV RNA 阳性。 有上述 1+2+3 或 2+3 者可诊断 问: 1+3 能否确诊?单项 3 能否确诊?
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慢性丙肝的临床诊断 诊断依据 HCV 感染超过 6 个月,或发病日期不明,虽 无肝炎史,但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎, 或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综 合分析,亦可作出诊断。(有点含糊) 病变程度判定 参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、 肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》 中关于肝脏炎症和纤维化的分级、分期的诊断标 准。
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慢性丙型肝炎肝外表现 类风湿性关节炎 干燥性结膜角膜炎 扁平苔藓 肾小球肾炎 混合型冷球蛋白血症 B 细胞淋巴瘤 迟发性皮肤卟啉症等 慢性丙肝的临床诊断
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肝硬化与 HCC : 慢性 HCV 感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝 硬化和 HCC 混合感染: HCV 与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我 国 HCV 与 HBV 混合感染较为多见 (HIV 混合感染的趋势? ) 肝脏移植后 HCV 感染的复发: 肝移植后丙型肝炎复发与移植时 HCV RNA 水平及移植 后免疫抑制程度有关 丙型肝炎常在肝移植后复发,病程进展速度明显快于免 疫功能正常的丙型肝炎患者 一旦移植的肝脏发生肝硬化,出现并发症的危险性将高 于免疫功能正常的肝硬化患者
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血清生化学检测 ALT 、 AST 水平变化可反映肝细胞损害程度,但与肝组织 炎症分度和病情的严重程度不平行。 急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯 酶活性降低较少;但慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时明显 降低,其降低程度与疾病的严重程度成正比。 ALT 水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标。大约 30% 慢性丙型肝炎患者的 ALT 水平正常,且约 40% 慢性丙 型肝炎患者的 ALT 水平低于正常值上限 2 倍。 凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者肝纤维化进展状况 的监测指标。但尚无可对肝纤维化进行准确分期的血清学 标志。 实验室诊断
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抗 -HCV 抗体检测 酶免疫法( EIA )检测抗 -HCV 适用于高危人群筛查, 也可用于 HCV 感染者的初筛, 抗- HCV 是否阴转不能作为抗病毒治疗疗效的考核 指标 一些透析患者、免疫功能缺陷患者以及自身免疫性 疾病患者可出现抗- HCV 假阳性,对于这些患者, HCV RNA 的检测有助于确诊。 没有提及重组免疫印迹试验,该试验是检测抗 - HCV 的重要手段 实验室诊断
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HCV RNA 检测 在 HCV 急性感染期,在血浆或血清中的病毒基因 组水平可达到 10 5 ~ 10 7 拷贝 /ml 。 在慢性感染者中, HCV RNA 水平变化范围在 5×10 4 ~ 5×10 6 拷贝 /ml 之间,同一患者血液中 HCV RNA 的水平相对稳定。 应注意 HCV RNA 检测中的假阳性和假阴性。 实验室诊断
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HCV RNA 定性检测 对抗 -HCV 阳性的 HCV 持续感染者需要通过 HCV RNA 定性试验确证 HCV RNA 定性检测的特异度在 98% 以上,只要 一次病毒定性检测为阳性即可确证 HCV 感染 (与前述 “ 确诊标准 ” 有矛盾之处) 一次检测阴性不能完全排除 HCV 感染,应重复 检查 实验室诊断
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HCV RNA 定量检测 分枝链 DNA ( bDNA )、实时荧光定量 PCR 法 可检测 HCV RNA 病毒载量。 不同 HCV RNA 定量检测法有两种表示方法:拷 贝 /ml 和 IU/ml ,两者之间进行换算时,应采用 不同检测方法的换算公式 ( 如罗氏公司 Cobas V2.0 的 IU/ml 与美国国立遗传学研究所的 SuperQuant 的拷贝数 /ml 换算公式是: IU/ml=0.854 拷贝数 /ml + 0.538 ) HCV 病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病 的进展并无绝对相关性,但可以作为抗病毒治 疗疗效评估的观察指标 (“ 评估 ” 和 “ 预测 ”) 实验室诊断
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HCV 基因分型 HCV RNA 基因分型方法较多, Simmonds 等 1 ~ 6 型分型法使用最为广泛 HCV RNA 基因分型有助于判定治疗的难易 程度及制定抗病毒治疗的个体化方案 实验室诊断
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。 病理学诊断 病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症 和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断诸 方面至关重要 急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小 叶内炎症及汇管区各种病变, 还有一些特征性 (???)病变 单核细胞增多症样病变 肝细胞大泡性脂肪变性 胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润 常见界面性炎症 急慢性丙型肝炎在组织学上均无特征性改变
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慢性丙型肝炎的病理学特征 慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇 管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝 细胞脂肪变性、小叶内枯否氏细胞或淋巴 细胞聚集,这些较为特征性的组织学表现, 对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价 值。(这些不具备特异性,使用 “ 对肝损 害程度的判断有意义 ” 比较确切) 病理学诊断
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个人的几点认识
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预防的重要性远远强于诊断 诊断的手段要远远多于预防 目前已经没有什么诊断上的障碍,需要的是 正确认识、正确使用和正确评判结果。而预防的 方法不多,有效的预防很大程度上建立在敏感、 精确的检测技术的基础上,这一点目前已经能够 做到。 为什么是《丙型肝炎防治指南》 而不是《丙型肝炎诊治指南》?
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预防的难度要远远大于诊断 HCV 最常经血液传播:输血、注射、针刺感 染难以避免,没有事后预防手段 吸毒、性乱:国际性的社会问题日趋恶化,诊 断容易治疗难 易于硬化和癌变:诊断不难,预防难 预防性疫苗:目前没有,将来也很困难 肝移植术后复发:几乎没有有效预防手段 为什么是《丙型肝炎防治指南》 而不是《丙型肝炎诊治指南》?
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临床诊断的地位 病史最重要:输血和血制品、血液透析、注射、 静脉药隐、性乱、针刺(纹身)等。值得注意的 是, 1992 年以后经过输血途径感染 HCV 的可能性 已经很少,但是对于高危人群,相关病史特别重 要 临床症状和体征缺乏特异性,但是可以提供辅助 依据 确诊必须有实验室诊断依据,尤其是病原学诊断 依据 需要提高认识的一些问题
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ALT 水平检测的意义 敏感度 正常、轻度升高 多在正常值两倍以下:不必抗病毒治疗? 与肝组织学损害的相关性 代表肝功能? 使用 PEG 干扰素后可以出现一过性升高 对血清生化指标的正确认识 需要提高认识的一些问题
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肝脏功能试验: 直接反映肝功能指标: 白蛋白、凝血酶原时间 球蛋白异常升高的意义 可能反映肝脏纤维化的指标 肝硬化指标? 间接反映肝功能的指标: 外周血计数:反映脾脏功能 对血清生化指标的正确认识 需要提高认识的一些问题
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肝脏功能试验: 甲胎蛋白检测的意义 致炎因子检测意义 对血清生化指标的正确认识 需要提高认识的一些问题
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为什么 1992 年被认为是诊断丙型肝炎的里 程碑?为什么 1987 年也是一个重要的时间 节点? 这与抗体检测试验的灵敏度有关。 1992 年以后开始使用第三代丙型肝炎抗体诊断试剂 盒。其覆盖面广,敏感度大大提高,阳性诊断 率提高到 99 %! 1987 年以前,不作血浆病毒灭活,血友 病患者因输注血浆而感染 HCV 比较常见。 需要提高认识的一些问题
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第一代试剂盒 : C100-3 抗原,敏感度 70% ~ 80% ,不能用于 早期诊断 第二代试剂盒 : 抗原为 C22-3 、 C33C 、 5-1-1 和 C100-3 ,检 测 时间提早了 30 ~ 90 天,灵敏度提高了 25% ~ 30% 第三代试剂盒 : 增加了 NS5 ,更准确,更敏感,特异性更高 第四代试剂盒 : 应用了更多的 HCV 片段抗原
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丙型肝炎病毒抗体检测的方法和应用价值 EIA 、重组免疫印迹试验的方法学问题 方法、假阳性(高免球血症)、假阴性(急 性、免疫抑制)、能否单独使用? 血清抗体存在的意义:没有中和抗体(关于 RNA 病毒、包膜蛋白 E1 、 E2/ N1 高变区的问 题) 动态观察的意义? 为什么不做抗原检测(含量、结构蛋白、非结 构蛋白) 重组免疫印迹试验的意义:抗- HCV 阳性,但 是 HCV-RNA 阴性,不能除外 HCV 感染 需要提高认识的一些问题
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丙型肝炎病人的所谓肝外表现大多与自身免疫 有关 与慢性乙型肝炎相比球蛋白升高水平水平给我 们的提示 自身免疫性肝炎患者大多数伴有高球蛋白血症 不明原因肝损害患者必须认真排查丙型肝炎 自身免疫抗体检测的意义 需要提高认识的一些问题
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基因检测技术和方法: 目的及意义:定性、定量、基因分型及其意义 技术方法:扩增法( PCR 、 NASBA )、杂交 法( bDNA 技术)、基因一级结构分析 与抗体检测技术的互补性: 抗体阴性,基因阳性:未产生抗体(各自出现 的时间:抗体:平均 8 周,基因: 1 - 2 周) 抗体阳性,基因阴性:水平低、病毒清除 基因定量检测可以作为预测疗效和疗效观察的 手段,抗体检测不能 可以通过基因分型,预测抗病毒疗效 基因检测的地位 需要提高认识的一些问题
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关于抗病毒疗效的几个概念 EVR: early virologic response 抗病毒治疗开始后 12 周的病毒学应答反应 ETR: end of treatment resonse 结束时的病毒血应答情况(时间?) SVR: sustaind virologic response 治疗结束后 24 周的病毒血检测结果 上述定义和评判根据均源自 HCV 基因检测结果 www.medinfect.com
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丙型肝炎的肝损害不具备典型的病理特征,不用于 特异诊断急、慢性丙型肝炎。慢性丙型肝炎的病理 损害一般较轻,这也是病程较长的原因之一 不同于慢性乙型肝炎,无法进行免疫组化试验:肝 脏内病毒抗原含量低 用于炎症分期分级、纤维化程度、硬化程度、癌变 等的判断与其他肝损害的意义相同 可以作为 ALT 正常者确定是否抗病毒治疗的评判指 标 需要提高认识的一些问题 肝组织活检病理检测的地位
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CT 等昂贵的影像学检查频繁用于慢性丙型肝 炎监测是不合适的 对肝硬化的检测和肝癌的定性定位诊断具有 重要意义 超声波检查可以定期安排,尤其是对高危肝 癌患者 肝脏影像学检查的意义 需要提高认识的一些问题
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在重视这个问题的同时必须正确对待 生化检查是常规检验,尤其是 ALT 等, AFP 的 作 用有限 易于合并其他病毒( HAV 、 HBV 、 HIV 等)感 染,每一例病人必须作排除性检查,不为过度 在疾病的任何阶段,重复抗体检测是不恰当的 治疗前基因定量检测和治疗后动态观察,以及 治疗前的基因分型是必须的,亦不为过 影像学检查要慎重考虑频次和手段 提倡肝穿刺病理活检,但应掌握适应证 需要提高认识的一些问题 关于丙型肝炎过度辅助诊断的问题
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