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運動言語障礙之 吶吃的介入 鄭靜宜 台南師院 特殊教育系 對吶吃者言語介入的目的 1. 增進或回復言語的功能:加強言語動作 的速度、幅度、準度與效率。 2. 維持現有的功能。 3. 促進發揮剩餘的功能。 4. 尋求替代或補償功能的方式, 減少失去功能的需求。

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2 運動言語障礙之 吶吃的介入 鄭靜宜 台南師院 特殊教育系

3 對吶吃者言語介入的目的 1. 增進或回復言語的功能:加強言語動作 的速度、幅度、準度與效率。 2. 維持現有的功能。 3. 促進發揮剩餘的功能。 4. 尋求替代或補償功能的方式, 減少失去功能的需求。

4 介入的目標 對輕度吶吃者:改善語音清晰度與自然度。 對中度吶吃者:改善言語可理解程度 (comprehensibility) 。 對重度吶吃者:使用輔助溝通系統,促進 溝通功能。

5 介入的分類 行為上正常功能的強化 行為上不良功能的消弱 代償方式的尋求與建立 醫療處遇

6 吶吃的介入 依照言語的次系統:呼吸、構音、發聲、 共鳴、語調韻律 。 針對吶吃的六類型神經生理與言語特徵: 鬆弛、痙攣、運動失調、運動不及、 運動過度、混合型。

7 吶吃者言語次系統的異常面 呼吸:支持不足 發聲:嗓音音源不佳 共鳴:顎咽閉鎖功能差 構音:構音肌肉群運動控制不佳 語調韻律 :不適當 、 不自然

8 呼吸部分 -行為( I )  增加肺活量訓練: water manometer for 7 cm H 2 O in 5~7 sec -達說話口壓的最小需求,再逐增加時間與水 壓。  腹式呼吸法:吸氣三秒鐘(吸入丹田中),憋氣一秒 鐘,再由嘴巴慢慢吐氣維持六秒鐘,同時需收縮腹部 肌肉。強化呼氣肌群的力量,再低氣量時有效的運動 呼氣肌,維持較穩定的聲門下壓。  憋放氣練習( inspiratory checking ):深吸-憋氣- 慢慢放氣,放-停-放-停-...

9 呼吸部分 - 行為 (II) 呼氣流量控制,練習慢慢地(控制)放氣速度。 訓練吸呼氣時間的控制:訓練吸氣時間(快速), 呼吐氣時間延長(慢)。 抗阻訓練:令嚴重型的患者吸氣時推一物,呼氣 時放鬆,強化吸氣肌群(主要為橫隔膜)。 吹氣活動:以吹氣的方式移動或改變物體,如 蠟燭、碎紙屑、吹泡泡等。

10 呼吸部分 -代償 訓練患者於呼氣時以手 ( 或小枕頭 ) 按壓自己腹部, 幫助呼氣。 助呼氣墊( expiratory paddle )固定於輪椅上腹部 前方,想說話時往前靠以增加呼氣的力氣。 身體姿勢的調整 : 尋求最有利的說話呼吸姿勢 坐姿:坐直、頭抬起來,對於吸氣困難者有利,仰 臥姿勢對於呼氣困難者有利。 頸部姿勢,如頸部傾斜上舉等動作幫助吸氣。

11 發聲部分- 行為 (I) 呼吸與發聲的配合:使用腹式呼吸法,先深深吸氣, 再由嘴巴慢慢吐氣時發出聲音(ㄏㄚ~或ㄋㄚ~ ), 維持六秒鐘(呼氣時腹部需緊縮排氣)。 軟起聲( soft onset phonation )。 母音延長:練習各種母音( /a, i, u/ 等)的發聲,可 以變化不同的音高練習。 頸部按摩幫助喉部肌肉放鬆 — 針對痙攣型個案。

12 發聲部分-行為 (II)  發聲啟動的控制 -- 打哈欠、咀嚼法、間斷發聲法 ( 發聲 -- 停 -- 發聲 -- 停 -- 發聲 -- 停 --….) 。  自我生理回饋法:使用如 EMG 、 VisiPitch 、 EGG ( eletroglottography )等由視覺的回饋減少 喉部的張力與 hard glottal attacks 的出現。  增加聽覺自我監控的技巧,監控自己音質,改善 發聲的方法。

13 發聲部分-代償 助聲帶閉合技巧 (effort closure techniques) :調整 喉部的緊張度 — 姿勢調整 抗阻提供(推動法、拉引法、握拳法) 按壓喉部 手術治療 提供擴音設備

14 共鳴部分- 行為 (I) 吹吸運動可助顎咽閉合運動的產生。 鼓頰運動。 軟顎上提運動 — 鏡子視覺回饋 藉由增加張嘴的程度,增加口腔的共鳴程度, 減少鼻腔共鳴。 continuous positive airway pressure ( CPAP ) 使用鼻面罩引入氣流入鼻腔,研究發現可強化 軟顎肌力,改善吶吃者的顎咽閉合情況,減少 鼻音過重程度( Kuehn & Wachtel, 1994 )。

15 共鳴部分- 行為 (II) 自我監控回饋:減少鼻腔的共鳴,說話 時調整共鳴腔的出氣量,就是盡量減少 鼻部的出氣量,增加口部的呼氣量將可 減少鼻音過重的情形。 自我監控裝置:使用鼻氣流量計、鼻腔 面罩觀察自我鼻氣的情況。 感覺回饋運用:聽覺、觸覺、視覺

16 共鳴部分-代償 裝置人工的 palatal lift prosthesis ,置於上口 蓋將造成較固定的顎 咽閉合情形,但有可 能出現過度的顎咽閉 合而造成鼻音過少。

17 構音部分-行為 語音置位 增加回饋 改善雙唇、舌頭、下巴等的肌力:運用一些口部運動 活動,增加口部構音器官肌肉運動的強度、力量、動 作的速度(由慢到快)與靈活度。 振動按摩法( vibration ): Daniel-Whitney 發現使用 振動按摩咀嚼肌( masseter )可增加下顎張開幅度。 以壓舌板撐開下顎或咬木塊法( biting block )固定支 撐下顎,可使舌頭動作範圍加大。 口腔、顏面敏感度訓練

18 口部動作練習 下巴可以張開、合上,向兩側左右移動或是前後 (突出與縮回)移動。 雙唇可閉起、緊閉唇、圓唇、展唇、噘突出、露 齒、抿唇、抗阻-閉唇時,抵擋外界扳開雙唇的抗 力、閉唇向兩側展唇時提供輕微的抗阻(向中)等。 舌頭伸出、縮回、伸直、伸出上翹、向左右嘴角移 動、於口內繞圈、舌根抬起、捲舌等。另外還有一 些抗阻運動,如抗阻舌向外的推力、抵擋外界推舌 側彎的抗力、頰內推力、往推上齒齦(下)等。

19 口腔、顏面敏感度訓練 ※部位 *唇 *舌 *上硬顎 *其他口腔內部 *顏面 ※刺激種類:觸摸、壓力、移動、位置、溫度 (冷熱)、味道

20 構音部分-代償 輔助手勢 國語口手語 溝通板、溝通本

21 溝通板

22 語調韻律部分( I )  輕重音對比節律練習  聲調、語調練習  節拍器的使用  節拍板的使用  聲學分析回饋:監控注意自己說話的語 調、強度、速度等面向,嘗試改變說話 的節律特質。

23 語調韻律部分( II )  調整、或降低說話速度。  加入適當的停頓、或片語化。  調整言語呼吸群( breath group )大小:呼吸與說話 的配合 ◎言語呼吸群是指個案在一次吸呼氣(換氣)中可說的 音節數目,可藉以了解其說話時呼吸支持的情況。  語調提示手勢  使用延遲聽覺回饋裝置( Delay auditory feedback device )調整 — 針對說話速度快的患者。

24 溝通功能的促進與代償 主題提示 上下文脈絡提供 增加可預測性 修正技巧 多元溝通法(善用情境、手勢、表情、其他工 具) 溝通夥伴訓練:策略提供

25 善用自我回饋 增加、訓練自我監控能力:自我狀態覺知、與目 標狀態的比較  視覺回饋(生理儀器、鏡子)  聽覺回饋(自我語音的適當性)  觸覺回饋(手部觸摸自我回饋)  其他感覺回饋(如動作本體感覺、冷暖)

26 ※介入針對吶吃次類型的神經生理與言語特徵: 類型神經受損害的部 位 動作特徵發生 比率 言語特徵 1. 鬆弛型( flaccid )下運動神經元 ( LMN ) 衰弱無力 12 % 鼻音過重、子音不 準 2. 痙攣型 ( spastic ) 上運動神經元 ( UMN ) 痙攣、高肌 張力 12 % 音聲嘶啞、子音不 正確 3. 運動失調型 ( ataxic ) 小腦動作無法協 調 17 % 音調、語調不當、 語音歪曲 4. 運動不及型 ( hypokinetic ) 基底神經核 ( basal ganglia ) 僵硬、顫抖、 動作幅度減 小 11 % 說話速度慢、含糊 不清、咬音動作過 小、缺乏聲調、音 量的變化 5. 運動過度型 ( hyperkinetic ) 基底神經核 ( basal ganglia ) 不自主性動 作 7 % 音量多變、構音不 準確 6. 混合型( mixed )不只一處混合以上症 狀 41 % 混合以上症狀

27 鬆弛型 治療原則 -- 肌力強化訓練( muscle strengthen training )於動作的型態、位置、速度、肌收縮的 力道上加以訓練,重新組織運動肌群,建立神經適 應性( neural adaptation ),如肌肉抗阻訓練可增 加神經的激發速率。保握復健黃金時間 當肌肉完全失去 LMN 的支配時,肌力強化訓練徒 勞無功時,需考慮用其他代償性方法。 強化訓練 -- 較輕度到中度的患者 代償性 -- 較重度的患者。

28 痙攣型 原則在於放鬆,盡量減少肌張力和不 正常反射 練習以一種輕鬆和緩的方式說話。 可使用 EMG 生理回饋的方法,增加對 肌張力自我覺知,促進回饋與放鬆。 實現代償性的語音清晰度。

29 運動失調型 主要言語問題在於調律( prosody )與構 音的異常。 聲調韻律介入 :變化式 DDK 練習 ( 音長、 音高 ) 、說話速度調整、聲調韻律型式句 型練習

30 運動不及型 主要介入的目標包括:增加音量、改善節律特性 (音調等)、減慢說話速度、提高構音準度。 密集式( intensive )強度訓練,如 Lee- Silverman 訓練計劃 使用強化性活動來增強患者的發聲功能,如最大 表現作業(最長發聲時間或最大發聲音量),並 配合手部的推移運動( push exercise )來訓練。 多鼓勵、增強。

31 運動過度型 (I) 主要介入重點: 1. 減少不自主動作妨礙 2. 說話時暫時抑制不自主動作。 3. 控制肌肉張力:姿勢調整、感覺回饋 4. 促進言語動作間的協調 。

32 運動過度型 (II) Dworkin( 1991) 提出對運動過度型吶吃的介入步驟: 1. 肌肉的放鬆(放鬆訓練)與姿勢的調整 2. 氣體壓力的產生 3. 延長吸氣 / 呼氣的時間 4. 快速呼吸法 5. 吸氣 / 呼氣的時間控制 6. 單獨音節的練習 7. 連續語音產生時的呼吸訓練:構音動作與 呼吸動作相配合

33 混合型 病症典型的混合吶吃型態 肌萎縮性脊髓側索硬化症 (ALS) 鬆弛+痙攣型 多發性硬化症( multiple sclerosis )運動失調型+痙攣型 進行性上核麻痺( PSP )運動不及+痙攣+運動失調 橄欖體橋腦小腦萎縮( OPCA) 運動失調+痙攣+運動不及 / 鬆弛 Shy-Drager syndrome 運動失調+運動不及+痙攣 威爾森氏症( Wilson’s disease )運動不及+失調+痙攣 Friedreich’s ataxia 運動失調型+痙攣型 腦幹腫瘤( Brain stem tumor )痙攣型+運動失調型+鬆弛 Central pontine myelinolysis ( CPM ) 痙攣型+運動失調型+運動 過度型

34 混合型 型內異質性高,介入以主要的言語異常 特徵加以改善。 介入前需有正確的評估、分類,辨認出 各種吶吃成分,再針對個案的混合吶吃 成分,加以在呼吸、發聲、共鳴、構音 與節律各方面作介入服務。

35 其實,介入之道無他, 唯有不斷的努力嘗試而已。 ~ 共勉之 ~


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