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肾病综合征 (nephrotic syndrome, NS ) 吉林大学第二医院肾病内科 罗萍. 定义 ①大量蛋白尿 ( > 3 . 5 g /24 h ) ②低蛋白血症 ( 血清白蛋白< 30 g /L) ③水肿 ④高脂血症 ①② ①②③ ①②④ ①②③④.

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1 肾病综合征 (nephrotic syndrome, NS ) 吉林大学第二医院肾病内科 罗萍

2 定义 ①大量蛋白尿 ( > 3 . 5 g /24 h ) ②低蛋白血症 ( 血清白蛋白< 30 g /L) ③水肿 ④高脂血症 ①② ①②③ ①②④ ①②③④

3 分类 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变病 系膜增生性肾小球 膜性肾病 肾炎, 系膜毛细血管 性肾小球肾炎, 局灶 性节段性肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜肾 系统性红斑狼疮肾炎, 糖尿病肾病 炎, 乙型肝炎相 过敏性紫癜肾炎, 乙型 骨髓瘤性肾病, 关性肾小球肾, 肝炎相关性肾小球肾炎 淋巴瘤或实体 炎, 先天性肾病 肿瘤性肾病, 综合征 肾淀粉样变性 肾病综合征的分类和常见病因

4 一、大量蛋白尿: 分子屏障、电荷屏障受损  原尿中蛋白含量   超过 近曲小管回吸收量  形成大量蛋白尿 二、血浆蛋白减低: 白蛋白从尿中丢失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮 细胞中分解  低蛋白血症 胃肠粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足  低蛋白 血症 病理生理

5 三、水肿: 1 、低蛋白血症  血浆胶体渗透压   水分进入到组织间 隙  水肿(基本原因) 2 、有效循环血容量   交感神经张力升高、儿茶酚胺分 泌  、肾素 — 血管紧张素 — 醛固酮活性增高、 ADH 释放   肾小球血流量及 GFR   远端肾小管对钠的回吸 收   导致继发性钠、水潴留。 

6 病理生理 四、高脂血症: CHO  和 TG  ,血清中 LDL  、 VLDL 

7 引起原发性肾病综合征的主要病理类型 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性、节段性肾小球硬化

8 原发性肾病综合征 的病理类型及其临床表现

9 微小病变病 光 镜:肾小球基本正常,仅见近曲小管上皮严重 脂肪变性。 电 镜:肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合,无电 子致密物。 免疫荧光:阴性

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11 光镜:肾小球基本正常

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13 电镜:广泛的肾小球脏层上皮足突融合

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15 临床特点: 1 、年龄:儿童多见,尤 2-6 岁,成年发病率低,老年 有一发病高峰。 2 、肾病综合征:三高一低, 镜下血尿发生率 15%- 20% ,无肉眼血尿、无持续性高血压及肾功能减退。 3 、激素: 90% 临床治愈, 50% 可自发缓解,但易复发。 复发率可达 60% ,反复发作可转为 FsGs ,成人敏感性 差。

16 系膜增生性肾炎 光镜:系膜细胞及系膜基质弥漫增生, 分轻、中、重。 电镜:系膜区、内皮下可见电子致密物。 免疫荧光: IgAN→I g A+ C 3 非 I g AN→I g G 或 gM+ C 3 呈颗粒样沉积于系膜区、毛细血管壁上。

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23 系膜增生性肾小球肾炎,系膜区可见电子致密物沉积(电镜 x 400 )

24 1 、发病率高,占原发性肾小球疾病的 30% 2 、青少年好发.男>女 3 、起病前常有上呼吸道感染等前驱感染症状,也可隐匿起病。 4 、蛋白尿、血尿为主要临床表现, 30% 表现为肾病综合征, IgA 肾病患者血尿高于非 IgA 肾病( IgA 肾病镜下血尿几乎 100% ,非 IgA70% ) 5 、激素及细胞毒药物的疗效与病理改变轻重有关 ,轻者治疗 效果好,重者反应差。 临床特点 :

25 局灶性节段性肾小球硬化 (FsGs) 光镜:病变呈局灶、节段分布,早期出现于皮髓交界 处。主要病变为受累节段的硬化 ( 系膜基质增 多,毛细血管塌陷 ) 及玻璃样变。 电镜:肾小球上皮细胞广泛足突融合。 免疫荧光:受累的节段中可见 I g M 及C 3 呈团块样沉积

26 光镜:系膜基质增多,球囊粘连

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31 1 、青少年 男>女, 隐匿起病 2 、 FsGs 可为特发性疾病,也可由MCD转化而来。 3 、 N.S 50-75%, 镜下血尿 75%, 肉眼血尿 20% 。 4 、常出现近曲小管功能障碍,出现糖尿、氨基酸尿及磷酸 盐尿。 5 、激素及细胞毒药物治疗后疗效差,尿蛋白不减少,但少 数轻症病 25% ( 受累肾小球较少 ) ,尤其继发于微小病变 病者经治疗有可能缓解。 临床特点:

32 光镜:早期肾小球基底膜上皮侧可见排列整齐的嗜复红颗粒, 进一步发展有 “ 钉突 ” 形成, 晚期 “ 链条状 ” 改变。 电镜:上皮下可见许多排列整齐的电子致密物,可见到钉 突,足突广泛融合。 免疫荧光: I g G 、 C3 呈均匀一致的细小颗粒在毛细血管袢 沉 积。 膜性肾病

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34 I 期膜性肾病, GBM 空泡变性( PASM x400 )

35 II 期膜性肾病,上皮下嗜复红蛋白( PASM x 400 )

36 II 期膜性肾病,基底膜弥漫增厚( PASM x 400 )

37 II 期膜性肾病,基底膜弥漫增厚,钉突形成( PASM x 800 )

38 III 期膜性肾病,基底膜弥漫重度增厚,链环状结构形 成,系膜节段性增生( PASM x 400 )

39 IV 期膜性肾病( PASM x 400 )

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42 1. 好发于中老年.男>女 2.80% 呈 NS , 40% 病例具有镜下血尿,但无肉眼血尿, 病 变进展缓慢,常在发病 5-10 年后才出现肾功能损害 3. 易发生血栓、栓塞并发症 ( 肾静脉血栓发生率占 50%) 3.25% 病例可自行缓解。尚未出现钉突的早期 MN 用激素 及 细胞毒药物治疗后,约 60% 病例 NS 可缓解,但钉突 形成后,药物疗效差,不能使尿蛋白减少。 临床特点:

43 光镜:系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生, 并插入到基 膜与内皮细胞间,使毛细血管袢呈双轨征。 电镜:系膜区、内皮下可见电子致密物。 免疫荧光: IgG 、 C3 呈颗粒状沿毛细血管袢以及系膜区 弥漫性沉积。 系膜毛细血管性肾炎

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49 1 、青少年.男、女比例无差异 2 、肾病综合征 (60%) ,伴明显血尿 ( 几乎 100% 有镜 下血尿、肉眼血尿也常见 ) 3 、疾病常持续进展,肾功能不全,高血压及贫血 出现早,约 50%-70% 血补体 C 3 ↓ 4 、激素及细胞毒药物不敏感,常无效,病变进展 快, 20% 发病 5 年, 50% 发病 10 年 →CRF 临床特点:

50 75% 以上肾小球呈球性硬化,其余肾单位有代偿肥大 现象,免疫病理和电镜检查已无意义。 硬化性肾炎

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53 1. 感染:与尿中免疫球蛋白大量丢失、免疫功能紊乱、营养不良、激 素和细胞毒药物的使用有关。 2. 血栓及栓塞 : ● 有效血容量 ↓→ 血液浓缩及高脂血症 → 血液粘稠度 ↑ 。 ● 蛋白质丢失及肝脏代偿合成蛋白 ↑→ 引起机体凝血、抗凝和纤溶 系统失衡。 ● 血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等 → 加重高凝。 并发症

54 3. 急性肾功能衰竭: ● 有效循环血容量不足 → 肾血流量 ↓ → 肾前性氮质血症(扩容利尿可恢 复) ● 肾间质水肿压迫肾小管及大量蛋白管型阻塞肾小管 → 肾小管内压力 增高,间接引起肾小球滤过率 ↓ → 导致肾实质性肾衰 4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱: ● 长期低蛋白血症导致营养不良、机体抵抗力下降、生长发迟缓、内 分泌紊乱。 ● 高脂血症加重肾小球硬化。并发冠状动脉硬化、心肌梗死的危险性 增高。 并发症

55 诊断和鉴别诊断

56 诊断步骤 : 肾病综合征 ↓ 原发性肾病综合征 ↓ 病理诊断 ↓ 有无并发症

57 1 、紫癜性肾炎 2 、狼疮性肾炎 3 、糖尿病肾病 4 、肾淀粉样变性 5 、骨髓瘤性肾病 鉴别诊断

58 1 好发于少年儿童 典型皮疹、关节痛、腹痛、黑便 常在皮疹出现后 1—4 周出现肾损害 病理为继发性 IgA 肾病 过敏性紫癜性肾炎

59 常有发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、多发性浆膜腔 积液及多器官受累 化验血清 IgG  、补体 C 3  、多种自身抗体 好发于青中年女性 肾活检免疫荧光有多种抗体沉积 系统性红斑狼疮

60 好发于中老年 糖尿病病史多年后出现尿改变,早期为微量白蛋白尿 发展到大量蛋白尿、肾病综合征时,较快进入慢性肾衰 特征性眼底改变 糖尿病性肾病

61 好发于中老年 原发性主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经,继发 性常继发于慢性化脓感染、结核、恶性肿瘤,主要累 及肾、肝、脾等 肾体积增大,呈肾病综合征表现 肾活检确诊 肾淀粉样变性

62 好发于中老年 骨痛,扁平骨 X 线有穿凿样空洞 血清单株球蛋白,蛋白电泳出现 M 带 尿本 — 周氏蛋白( + ) 骨髓象显示浆细胞异常增生(占有核细胞的 15% 以上) 骨髓瘤性肾病:

63 治 疗治 疗

64  一般治疗 1 、休息 2 、饮食: ①正常量的高质量蛋白饮食 (1.0 g/ k g / 日 ) ②多吃植物油、鱼油及富含可溶性纤维的饮食。 ③热量充分 ④低盐 ( < 3 g/d )

65  对症治疗: 利尿消肿: 1 、噻嗪类利尿剂:双氢克脲噻 ( 氢氯噻嗪 ) 2 、袢利尿剂:速尿 ( 呋塞米 ) 3 、潴钾利尿剂:氨苯蝶啶 安体舒通 4 、渗透性利尿剂:低分子右旋糖苷 ( 不含纳 ) , 706 代血浆 5 、提高血浆胶体渗透压:血浆或白蛋白 6 、严重水肿者考虑血液滤过脱水

66 减少尿蛋白  血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素 II 受体 拮抗剂,  钙通道阻制剂或利尿剂。

67  主要治疗 —— 抑制免疫与炎症反应  糖皮质激素 机制: 用药原则:起始用量要足、疗程足够长、撒药要慢、维持用 药要久 制剂:强的松 强的松龙 地塞米松 对激素治疗反应分三型 ( 种 )1 、激素敏感型 2 、激素依赖型 3 、激素无效型

68 激素副作用: 感染 药物性糖尿 骨质疏松 股骨头无菌性缺血坏死 上消化道出血 高血压 低钾等

69  细胞毒药物 1 、环磷酰胺 ( CTX ) : CTX: 100m g/d × 累积量达 6-8 g p.o 200m g/隔日 ×6-8 g i.v 2 、盐酸氮芥: 3 、其他:苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱  环孢素 A: 用于激素抵抗和细胞毒性药物治疗无效的 NS 。

70 其他免疫抑制剂 环抱素:用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综合 征。 3-5mg/kg/d ,血清谷浓度在 100-200ng/mg ,一 般疗程 3-6 个月。 副作用:肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、牙龈增生 及多毛症。 霉酚酸酯:用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综 合征。 1.5-2g/d FK506 :用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综合 征。

71  降脂治疗:  并发症防治 1 、 感染 2 、 血栓及栓塞 :白蛋白< 20 g/L常规使用抗凝剂 3 、 ARF 4 、 蛋白质及脂肪代谢紊乱 其他治疗

72 根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案 1 、MCD及轻系膜: MCD ( 有效率 90% 以上 ) 反应好而快 (2 周 ) ,成人较慢 (6- 20 w ) ,有效率 80% 。 初治者可单用激素治疗。 复发病例 或单用激素疗效差者应并用细胞毒药物。 2 、系膜增生性肾炎 病变较轻可单用激素治疗,病变较重者加用细胞毒性药。 合并高血压者使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂。

73 根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案 3 、 FsGs :糖皮质激素 + 细胞毒性药物, 6 个月以上。 4 、膜性肾病:激素 + 细胞毒性药物 + 抗凝 5 、系膜毛细血管性肾炎:肾功正常无大量蛋白尿者, 无需治疗。儿童蛋白尿明显和(或)肾功能  ,试用糖 皮质激素治疗 6-12 个月,无效则停药。成人有肾功能损 害和蛋白尿者,抗凝治疗 12 个月,无效则停药。

74 病理类型,临床因素(蛋白尿、血压、血脂 等未控制),反复感染、血栓栓塞并发症者 预后差。 预 后预 后

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