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宫颈癌的筛查方案 西安交通大学医学院第一附属医院妇产科 邹余粮
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宫颈癌的流行病学 宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一； 宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率 仅次于乳腺癌，位居第二； 在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗， 其发生率已明显下降； 在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家 6 倍，并 且其中 80% 的患者确诊时已是浸润癌。 近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能 与人乳头瘤病毒感染（ HPV ）增加有关。因此，就某 种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。 中国每年新发 13-15 万，占世界宫颈癌发病的 1/3-1/4 我国宫颈癌发病率 10-36/10 万。
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宫颈癌的病原学
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宫颈癌的高危因素 多个性伴或性伴有多个性伴； 早期性行为； 性伴有宫颈癌性伴； 曾经患有或正患有生殖道 HPV 感染； HIV 感染者； 患有其它 STD 者； 正在接受免疫抑制剂治疗者； 吸烟、毒瘾者； 有过宫颈病变、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病 史者； 低社会经济阶层。
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正常或良性变化 轻度中度重度 不典型增生原位癌侵润癌 传统病理分类法 CIN 1 CIN 2 CIN3 现行病理分类法 现行细胞分类法 LSILHSIL 宫颈癌变病理细胞名词图解
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宫颈癌筛查的重要性 宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在 CIN → 早期浸润癌 → 浸润癌的连续发展过程中， 可通过治疗加以阻断。 宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病。 早期筛查治疗，意义重大。 世界各国的实践表明， 30 ～ 59 岁妇女如果在一 生中接受一次筛查就可以使人群因患子宫颈癌 的病死率下降一半
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宫颈癌筛查覆盖面及筛查年龄 HPV 病毒感染高发年龄 18-30 岁。 WHO 推荐筛查年龄 30 岁以上。 亚太地区香港、新加坡、韩国、台湾等地覆盖率人群 ≥70% 我国 “ 两癌 ” 筛查 30-59 岁妇女。（ 09 年全国 221 个试点县） 中国宫颈癌筛查人口 <150 万 / 年。我国女性适龄人口 3.4 亿。
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()() ()() 宫颈癌最新筛查方案 HPV 检测 (25 ～ 64 岁妇女 ) HPV 检测 1 次 /3 ～ 5 年细胞学检查 HPV( ) 细胞学 ( ) 6 ～ 12 个月重复 阴道镜检查 多点活检 HPV( ) 细胞学 ( ) HPV ( ) 细胞学 <LSIL HPV( ) 细胞学 ( ) HPV( ) 细胞学 ( ) 6 ～ 12 个月重复
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()() (+) 宫颈癌最佳筛查方案 高危 HPV 检测 + 细胞 DNA 定量分析 HPV( ) 细胞学 ( ) HPV ( ) 细胞学 ( ) HPV () 细胞学 () HPV ( ) 细胞学 ( ) 随 访 （次 /3~5 年） 随 访 （次 / 年） 阴道镜检查 / 多点活检 相应治疗
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HPV 检测方法 细胞学 病理学 免疫组化 PCR 荧光 PCR 基因芯片 Southern blot 原位杂交
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发病率 09 年基金会检测 DNA76000 多例， 169 例宫颈癌，发病 率 220/10 万。 制约 “ 两癌 ” 筛查效率的因素？ 经济条件？意识？方法？早期筛查率？先进性？知晓 率？ 高层知晓率？重视程度？何时开始的？ 医务人员新技术的知晓率？
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TCT 与 DNA 比较 TCT DNA 取材方法宫颈刷宫颈刷 ( 适度转 5 圈 ) 技术优势宫颈癌筛出率 ＜ 46% 查癌前病变提前 3-5 年， 宫颈癌筛出率＞ 95%, 癌前病变检出率 ＞ 90% 。 敏感性、特异性 ASCUS5.1%CIN3 潜在 性,52% 、 92% 3 个 DNA 异倍体细胞以上 90% 、 83% 阳性预测值低高 筛查价格 150 元门诊 280 元 筛查间隔每年 1 次 2-3 年一次（阴性时） 诊断人工诊断 细胞形态改变 自动阅片 细胞核和结构改变（核质量） 筛查年龄 年轻化，有性生活史
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细胞 DNA 倍体定量分析比 TCT 更 可靠 正常人体的体细胞具有较恒定的 DNA 含量， 为二倍体（ DNA 指数为 1 ）。 当细胞受到致癌因素的影响后, 染色体上的 基因发生突变，导致 DNA 含量的改变，从而 出现异倍体细胞。 液基细胞学检查，只有在细胞形态发生改变 时才能检测出宫颈癌，会有漏诊的情况。
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当 DNA 指数在 1 ～ 2 之间时，为少数处在 增值周期的细胞，这些细胞多为炎症细 胞或 HPV 感染细胞； 当 DNA 指数大于 2.5 时及 2 倍体与 4 倍体之 间的细胞数超过被测细胞总数的 10% ， 诊断异常，建议阴道镜活检。 当 DNA 指数大于等于 4.5 时，就为肿瘤细 胞。
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DNA 特异性染色， 颜色深浅代表 DNA 含量（间接测量） 颜色深浅转化为可 测量的光密度值 （ OD ） 细胞核 DNA 总量为 图像中所有像素的 光密度值总和 （ IOD ） 将所检测细胞与正 常细胞的 DNA 含量 进行比较 ( 相对测量 ) 细胞 DNA 定量过程
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DNA 定量诊断与 HPV-DNA 比较 DNA 定量诊断 HPV-DNA 敏感性高（ 90% ）很高 （＞ 98% ） 阳性预期值高（德国 91% ，安顺 72% ） 低 (13-33.5%) 价格 280-360 元 320 元 适应性适合癌症早期筛查适合高危感染者随访跟踪 国际研究方向其他癌症领域不再主张做宫颈 DNA 的研究， E6\E7 研发。 诊断 DNA+ 病理 TCT+ HPV-DNA + 病理 假阳性率低高 筛查意义超早期确诊早癌和癌 前病变，给临床留下 大量治疗时间 缩小高危人群，高危病毒感染的随 访、术后复查。（引起病人焦虑、 恐慌反复检测）
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超早期诊断：任何细胞在恶变的过程 中，出现 DNA 含量的改变较形态更要早。 查癌重要，查癌前病变更重要！
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宫颈癌筛查的操作及报告解读
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宫颈细胞学检查 宫颈细胞学检查 48 小时内无性交或清洗阴道； 非月经期； 停用阴道内抗生素或抗霉菌 48 后； 于阴道双合诊检查前。
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ACOG （美国妇产科学院）建议： 所有有性活动或年龄超过 18 岁的妇女， 应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。 当连续三次或三次以上检查均获满意 且正常的结果，可减少检查次数。
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宫颈取材步骤及注意事项 窥阴器充分暴露宫颈将刷头中央较长刷丝从宫颈外口 插入宫颈管内，两边较短刷丝抵住宫颈粘膜面，横放 于 3 、 9 点位置，顺时针或逆时针旋转 5 圈，力度适宜。
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取出宫颈刷，拔下刷头，浸泡在样本收集管中，送 DNA 试验 室。
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宫颈标本的收集管理 1 、标本瓶直立放置于阴凉处保存，盖拧紧。并注 明识别标志（姓名，编号等）。 ２、当室温超常 30 度或因故不能及时送检时，请 放入冰箱内 4 度保存，一般不超 10 天。 ３、请将标本瓶与申请单放在一起一并交往指定地 点。 ４、取报告时间及方式请与有关专业人员联系。
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细胞 DNA 定量分析报告 DNA 指数 临床意义 DI=1 （ 0.8—1.2 ） ( 二倍体细胞、 2C 细胞 ) 正常细胞 DI 在 1--2 （ 1.2—1.8 ）少数细胞为正常的增殖周期细胞 较多为慢性炎症或 HPV 感染，如 有细胞峰出现，肿瘤可能性大 （往往预后不良）活检 DI=2 （ 1.8—2.2 ） (4 倍体细胞、 4C 细胞 ) 少数细胞为正常的增殖周期细胞 较多为慢性炎症或 HPV 感染，如 大于细胞总数的 10% ，可能是癌 前病变和肿瘤细胞（活检） DI ≧ 2.5 ( 异倍体细胞、 5C 细胞）癌前病变细胞 / 肿瘤细胞 /HPV 感 染（活检） DI ≧ 4.5( 异倍体细胞、 9C 细胞）多为肿瘤细胞
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取活检标准 1 、常规 3 个以上 DI≥2.5 。 2. 有细胞峰出现提示取活检，一般预后不好。 3. 1-2 个异倍体细胞一般不取病理，但不是绝对的。 要求阴道镜下怀疑病变者仍需取活检。 1-2 个 DI 指数大于 4.5 时，必须取检，多为肿瘤细 胞。 4. 当增生细胞占细胞总数的 10% 以上时取检。（ DNA 阴性时）。 以正常 2C 细胞为主，未见异倍体细胞，建议 2-3 年 后复查。
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阴道镜检查及阴道镜下的活检 阴道镜检查及阴道镜下的活检 诊断癌前病变和宫颈癌的主要方法 选择病变部位取材 病变是多象限的，主张做多点活检
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宫颈管诊刮 (ECC) 宫颈管诊刮 (ECC) 用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确 病变或癌瘤是否累及颈管。 ECC 在下列情况最有意义： AGCUS ； ( 不典型腺细胞 ) 细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或 不满意，或镜下活检阴性。 HPV-DNA 和倍体定量 DNA 都对宫颈腺癌不敏 感
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谢 让宫颈癌远离身边女性
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