帕金森患者非运动症状的识别与处理 山大一院神经内科 李季园 2014-06-12. 一、 PD 非运动症状概述 帕金森病非运动症状 (NMS) 是针对运动症状（静止性震 颤、肌强直、运动减少、体位姿势障碍）而言，非运 动症状主要包括感觉障碍，睡眠障碍，精神、认知功 能障碍，自主神经功能障碍等。

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1 帕金森患者非运动症状的识别与处理 山大一院神经内科 李季园 2014-06-12

2 一、 PD 非运动症状概述 帕金森病非运动症状 (NMS) 是针对运动症状（静止性震 颤、肌强直、运动减少、体位姿势障碍）而言，非运 动症状主要包括感觉障碍，睡眠障碍，精神、认知功 能障碍，自主神经功能障碍等。

3 二、 PD 非运动症状分类 一． 感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛 二． 睡眠障碍：入睡困难、白天过度嗜睡、 突发睡眠、不宁腿综合征

4 二、 PD 非运动症状分类 三、神经精神障碍 抑郁、焦虑和淡漠 认知功能障碍： MCI 、痴呆 幻觉及其他精神症状 四、自主神经功能障碍 交感神经受损的症状：直立性低血压、少汗 副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿

5 三、 PD 非运动症状流行病学 发生概率 : 大 —60% 的 PD 患者具有一项以上的非运动症状 —25% 的患者具有四项以上的非运动症状 —21% 的 PD 患者以非运动症状起病 识别概率 : 小 —62% 的非运动症状没有被识别 (EFNS) 。

6 三、 PD 非运动症状流行病学 对生活质量影响：大 — 非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状 治疗难度：大 — 目前应用的抗 PD 药物仅对部分非运动症状有效， 并能诱发或加重某些非运动症状 — 有关非运动症状治疗的 RCT 证据相对较少

7 三、 PD 非运动症状流行病学 抑郁 10-45% ，可高达 76% 睡眠障碍 60-98% 便秘 70% 痴呆 30-40% ，最高达 78.2% 嗅觉障碍 90% 疼痛 40-75% 体位性低血压 50% 胃肠道功能减退 70% 排尿障碍 57-83% 精神病 25-30% 多汗 64% 性功能障碍 80% 疲劳 50% 流涎 70-75% Lancet Neurol. 2006 Mar;5(3):235-45. Parkinsonism Relat Disord. 2007 Aug;13(6):323-32. Parkinsonism Relat Disord. 2007;13 Suppl 3:S450-6.

8 PD 相关疼痛的解剖学基础 内侧疼痛系统： 臂旁核、蓝斑、导水管周围灰质、丘脑板内核及正中 核、岛叶、被盖、第二躯体感觉区、杏仁、海马 与疼痛的始动、认知、记忆及自主反应有关 外侧疼痛系统： 外侧丘脑、第一躯体感觉区、第二躯体感觉区、被盖 、岛叶 在疼痛的抑制方面有重要作用

9 PD 相关疼痛的分类 伤害性疼痛 感觉传导通路完整，由病理性刺激或痛觉感受器过敏引 起。（肌肉骨骼痛及内脏痛） 神经病理性疼痛 感觉神经系统自身病变引起，分为周围性与中枢性 混合性疼痛 不能归入上述二者

10 1. 肌肉骨骼痛 ( 伤害性疼痛 ) 最常见的形式 来源于 姿势异常、强直、运动迟缓 ( 症状波动 ) 的痛性肌张力异常 多见于清晨 —— 僵直 常见部位：肩部、背部、四肢近端、脊柱旁、 腓肠肌的酸痛或紧箍痛 疼痛与开关现象

11 2. 内脏痛 ( 伤害性疼痛 ) 腹痛和一些其他性质的胃肠道不适 ( 如吞咽困 难 ) 很常见。有一些 PD 患者 部分患者出现由于肛门括约肌不自主的张力障 碍性收缩而引起的疼痛。这些症状与胃肠道功 能异常 ( 包括胃肠道自主神经功能衰竭 ) 有关， 可以导致肠蠕动减慢，造成痛性便秘。

12 3. 神经根痛 ( 神经病理性疼痛 ) 发生率高于一般人群 多数患者出现神经根损害 推测原因：慌张步态、驼背及肌张力障碍均会 导致腰间盘承受更多的压力，从而导致腰间盘 脱出，并因此出现神经根痛。

13 4. 帕金森中枢性疼痛 ( 神经病理性疼痛 ) 与 PD 本身相关 ( 丘脑 - 基底节环路及基底节感觉 环路 ) 间断性或持续性 弥漫痛、灼烧痛、紧箍痛 与一般的中枢性疼痛不同 ( 浅感觉缺失 )

14 5. 帕金森先兆痛 ( 混合痛 ) 部分患者的首发症状 ( 多见于肩部、髋部 ) 一旦诊断 PD ，认为先前的疼痛与之相关，并 归为肌肉骨骼痛 先于运动症状出现，推测其有其他病理生理机 制

15 6. 静坐不能相关疼痛 ( 混合痛 ) 患者自认为不能忍受或者保持一种姿势，需要 不断地活动或者改变体位的一种主观感觉 症状严重时认为是一种疼痛 如发生在夜间，与 RLS 引起的夜间痛相鉴别

16 7. 抑郁和疼痛 ( 混合痛 ) 慢性疼痛和 PD 的患者中，抑郁发生率非常高 合并抑郁的患者更容易出现严重的疼痛症状 相互促进，互为因果？

17 PD 相关疼痛的治疗 目前临床采用的各项措施是基于经验性的治疗 ，缺乏大规模随机对照研究 抗 PD 药物治疗较单纯镇痛处理更有效

18 1. 药物治疗 抗帕金森病药物 (L-Dopa ，激动剂 ) 镇痛药 神经病理性疼痛药物

19 2.DBS 最初改善运动症状 对非运动症状也有较好的疗效 手术推广受限

20 3. 手术治疗 苍白球切开术 早于 DBS 逐渐被 DBS 取代

21 胃肠道功能障碍 多饮水，补充纤维素类 多潘立酮，可加速胃排空，避免使用胃复安、 利桂嗪、丙氯拉嗪 可使用止吐药 撤除胆碱能药（因加重便秘） 推荐聚乙二醇液（ A 级） 聚乙二醇联合莫沙比利

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23 多潘立酮片 外周多巴胺受体拮抗剂 欧洲药品管理局 (EMA) 在新一轮药物安全性评 估中，建议限制其使用 从未在美国上市 仅用于治疗恶心呕吐 心律失常， QT 间期延长 谨慎使用，注意药物相互作用

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