护理程序 NURSING PROCESS 呼吸内科 柯丽华. 学习目标  掌握护理程序的概念、步骤  掌握护理评估资料的分类、收集资料的方 法  掌握护理评估的内容  熟悉护理程序的应用.

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1 护理程序 NURSING PROCESS 呼吸内科 柯丽华

2 学习目标  掌握护理程序的概念、步骤  掌握护理评估资料的分类、收集资料的方 法  掌握护理评估的内容  熟悉护理程序的应用

3 概念：  是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题 的工作方法。 护理程序 nursing process

4 步骤：  评估 assessment  诊断 diagnosis  计划 planning  实施 implementation  评价 evaluation

5 收集资料方法  观察 : 通过运用感官、知觉获取病人资料  交谈 : 通过与病人及其家属交谈，了解病人的 健康状况。  体检 : 通过体检收集病人有关身体状况的客观 资料。  阅读 : 查阅病历、医疗记录、护理记录、各类 报告等 。 护理评估 nursing assessment

6 资料的分类  主观资料：护理对象的主观感觉，是护理对 象对自己健康问题的体验和认识。  客观资料：护理人员通过观察、体检以及借 助医疗仪器设备检查所获得的资料 。

7 内容  四史  五方面  六心理社会  七体检  八查阅资料 护理评估 nursing assessment

8 护理评估 ------ 四史 围绕主诉，询问 患者患病后的全 过程 既往健康状况和 曾患疾病 药物与食物过敏 史 现病史 过敏史 既往史 如高血压、糖尿 病等家族遗传性 疾病 家族史

9 现病史 present history  起病情况与患病时间  主要症状的特点  病因与诱因  病情的发展与演变  伴随症状  诊治经过  病程中的一般情况

10 护理评估 ------ 五方面 饮食 休息与睡眠 排泄 自理情况与保健措施 一天吃多少及喜欢吃什么 有无挑食，嗜食习惯等 睡眠是否足够 疾病是否影响睡眠或还有其他原因 白天是否感到嗜睡、疲乏 平时病人排泄习惯，目前有无改变 引起排泄状况改变的原因 最近有无其它特殊问题，如便秘、腹泻  平时生活自理情况及保健情况 嗜好 有无特殊爱好，如吸烟，嗜酒，吸毒等

11 护理评估 ------ 六心理社会 精神状态对疾病的 认识 心理状态家庭关系性格及交往 能力 4. 通过交谈等手 段了解 5. 家庭成员关系 如何？谁来照顾 ？ 1. 精神如何（视诊） 2. 对自身疾病了解 程度 3. 有无焦虑，紧 张，恐惧等情绪 经济状况 6. 收入如何？有 无医疗负担 

12 护理评估 ------ 七体检 生命体征、身高、体重 头部 神经系统 Contents 1 Contents 2 一般状况 胸部 腹部 脊柱四肢 循环系统 颈部

13 护理评估 ------ 八查阅资料  辅助检查  化验报告  医疗记录  护理记录

14 护理诊断 nursing diagnose 指威胁生命，需立即采取行动解决的问题。 首优问题 指虽然没有威胁到生命安全， 但也会造成身体精神上的不健康。 中优问题 在护理过程中可以稍后解决的问题。 次优问题

15 护理计划 nursing plan 在较长时间内  数周或数月  能够 达到的目标 长期目标 在相对较短时间（一般指一周内） 可达到的目标 短期目标

16 护理措施 nursing implementation 护理措施 依赖性 协作性独立性

17 护理措施 nursing implementation 注意事项  切实可行。  与医疗工作协调一致。  应以科学的理论为依据。  应保证病人安全。  应明确、具体、全面。  一个目标可通过几项措施来实现。

18 护理评价 nursing evaluation 将病人的健康状况 与原先确定的护理 目标进行有计划 的、系统的比较 将病人的健康状况 与原先确定的护理 目标进行有计划 的、系统的比较 确定病人健康状况 向目标进步的程度 确定病人健康状况 向目标进步的程度 判断护理措施的 制定和实施效果 的过程 判断护理措施的 制定和实施效果 的过程 评价是护理程序的最后一步，但并不意味着护士到了最后才 进行评价！！！！

19 病例 case  患者张 ~ ，女性， 35 岁，教师，主诉：腹痛 5 天。 于今日午后腹痛转移，并且固定在右下腹，呈持续 性加重，伴有恶心呕吐，查体：麦氏点压痛，反跳 痛，肌紧张，结肠充气实验阳性，腰大肌实验阳性， 入院常规：体温 38.2°C ，脉搏 82 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 90/60mmHg 。血常规： WBC15X10 9 /L  初步诊断；急性阑尾炎  治疗原则： 1 、抗感染 2 、手术治疗

20 评估 assessment  患者入院后，通过观察交谈了解到，由于环境 改变，加之惧怕手术，疼痛，出现烦躁不安、 失眠，不能很好配合。通过疏导，安慰解释使 患者由消极心理状况转化为积极因素，主动配 合治疗，烦躁不安好转，情绪稳定，伤口如期 愈合。

21 诊断、目标、措施及评价  诊断：疼痛：与炎症刺激、腹部切口有关  目标：病人的腹痛缓解或能耐受，最终疼痛消失。  措施： 1 安慰病人，帮助转移病人的注意力。  2 取半坐位，放松腹肌。  3 观察疼痛情况：部位、性质。  4 遵医嘱给抗生素治疗。  5 术后切口疼痛，遵医嘱给止痛剂。  6 鼓励术后早期活动，以减少炎症粘连。  7 如咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。  评价：病人疼痛缓解或能耐受。

22 诊断、目标、措施及评价  诊断：有液体不足的危险：与禁食、发热、出汗、呕吐 有关。  目标：病人不感到口渴，皮肤弹性好，保持液体平衡， 生命体征平稳。 措施： 1 准确记录出入量。 2 根据医嘱补液。 3 观察病人有无口渴，皮肤弹性减弱，生命体征 情况。 评价：病人液体保持平衡。

23 诊断、目标、措施及评价  诊断：体温过高：与炎症有关。  目标：体温恢复正常。  措施： 1 遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效 果。  2 保持室内空气新鲜，每日通风 2 次，每次 15~30 分， 通风时注意保暖。  3 测体温、脉搏、呼吸每四小时一次。  4 保持敷料清洁干燥。  5 出汗多时，及时更换衣服，并保持床单位清洁 平整。  6 能进食时，鼓励多饮水。  评价：病人体温得到有效控制。

24 诊断、目标、措施及评价  诊断：焦虑：与环境改变、疼痛、害怕手术、治疗有关。  目标：消除焦虑心理，表示接受并配合手术。  措施： 1 鼓励病人说出自己的感受。 2 详细介绍住院环境及入院须知。 3 多陪伴病人，耐心解答提问，讲述疾病与情绪 的关系，介绍手术方法，做好术前准备，帮助树立信心。  评价；病人情绪稳定。

25 病例 case  某患者，男性， 35 岁，于今晨 6 时解黑便， 呈柏油样、糊状，约 500 克， 7 时，病人恶 心、呕吐咖啡色胃内容物，约 800 毫升，伴 口干，心慌，乏力，出冷汗，以上消化道出 血急诊入院。  查体： T36.8 0 C ， P102 次 / 分， BP90/65mmHg 。  根据以上病人资料，列出护理诊断，并根据 此诊断做出护理计划。

26 诊断、目标、措施  诊断：体液不足：与呕血、黑便引起的液体 丢失过多有关。  目标： 3 天内，病人主诉无心慌、口干、出 冷汗，生命体征恢复正常。  措施： 1 遵医嘱迅速补血、补液。  2 严密监测生命体征及出血征象。  3 遵医嘱应用止血措施，并观察疗效。

27 诊断、目标、措施  诊断：排便异常：与上消化道出血有关。  目标： 1 周内，病人主诉黑便次数、量减少 或消失。  措施： 1 暂禁食，出血停止后，给予流质或 半流质饮食。  2 做好肛门皮肤护理，保持清洁干燥。  3 观察排泄物的量、性质、次数、并及时送 检。

28 诊断、目标、措施  诊断 : 活动无耐力：与血容量减少有关。  目标： 1 周内，病人主诉适当活动后无心慌， 乏力等症状。  措施： 1 评估病人活动耐力，制定活动计划。  2 协助病人日常基本活动。

29 病例 case  患者，张默，教师，三天来发热，服退热药后出汗多，体温 下降，但不久又发热，并有咳嗽，痰多粘稠，无力咳出，咳 时伴有胸痛，夜间睡眠差，经门诊用大量青霉素静滴 2 天无 效而入院。  查体： T39.5 0 C 、 P120 次 / 分、 R24 次 / 分、 BP100/60mmHg 、体重 55kg 。呼吸规则，听诊：两肺下 部有干、湿罗音，大便每天 4-5 次，稀无黏液，小便量少， 其余正常。 WBC ： 10X10 9 /L ， X 线：双肺下侧有片状浸 润阴影，伴有胸腔积液。入院后给红霉素 1g ， ivgtt ， bid 。  请给病人提出 5 个护理诊断并制定一个护理诊断的护理措施。

30 护理诊断  1 、体温过高：与肺部感染有关。  2 、清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。  3 、疼痛：胸痛 与咳嗽刺激胸膜有关。  4 、睡眠型态紊乱：与频繁咳嗽有关。  5 、有体液不足的危险：与高热和腹泻有关

31 Thank You!