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第十週：生命末期照護倫理Ⅰ 無效醫療 / 不當醫療要求
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案例一： 李先生 46 歲，先前並無嚴重疾病或慢性病史，今年年 初因頭暈而就醫。診斷為高血壓而開始接受降血壓藥 物治療，但治療後發生胸口疼痛狀況。 住院後，身體檢查、神經學檢查、 24 小時心電圖及運 動心電圖均正常，血壓也維持在正常範圍內。胃鏡則 發現有逆流性食道炎，經服藥後已有顯著改善。故檢 查結果認為胸痛狀況應為食道炎所引起。 由於李先生曾撞傷前額，至今仍有局部壓痛點。即使 沒有任何神經學異常，李太太還是強烈要求要「順便 」幫李先生做一次腦部核磁共振檢查。 案例來源：〈不恰當的檢查及醫療要求〉，第 7 頁。
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案例二： 連先生 78 歲，有高血壓、糖尿病，且因糖尿病引 發的腎病變需要每週洗腎三次。他在中風兩次後 失去意識，並依賴鼻胃管進食，但仍一再因為吸 入性肺炎而住院。 這次住院因肺炎引發敗血症，雖然依據血液培養 的結果使用抗生素，呼吸道症狀依然惡化，並發 生血管內凝血和消化道出血。 醫師與家屬討論後續處置的問題，家人堅持要搶 救到底。 案例來源：〈無效醫療〉，第 542 頁。
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若病人或家屬要求施行醫療團隊認為不妥的醫療 干預，那麼醫護人員應該照做嗎？ 無效醫療 (medical futility) 的概念旨在「凌駕病患 自主權之上，使醫師得以在不經病患同意的情況 下，不給予或撤除被視為不適當的治療」。
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( 一 ) 醫療資源的分配： 有限的醫療資源： 1. 有限的設備及物品：例如等待移植的器官、加護病房 的病床。 2. 有限的資金：例如健保給付、專案補助、社會福利。 醫師尊重病人的自主權並不代表必須對病人的要 求照單全收。假設病人提出的檢查或醫療要求不 恰當或不必要，醫師卻同意進行，可能造成醫療 資源的浪費、增加健保財務負擔，因而違反正義 原則。
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如何在有限的醫療資源下做出合宜的判斷，是醫 師面臨的一大挑戰。 面臨資源分配問題時，須考慮： 1. 公平的機會與最佳治療結果：該給全部病人相同的資 源，還是把多一點資源投入在較有治癒希望的病人身 上？ 2. 總和效益的考量：在制訂一項檢查或治療時，應視絕 大多數病人都能獲得一點好處比較優先，或是讓少數 病人得到極大治療成效比較優先？ 3. 醫師角色與社會公民角色：應該以眼前病人的最大利 益為優先考量，還是考慮整體社會成本的損耗？
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對於這些倫理問題，並沒有固定模式可遵循。 實證研究發現，多數醫師會優先選擇較低成效但 可照顧到所有病人的檢查或治療，而非成效較好 但只能照顧少數病患的醫療。 但在某些情況下，還是會對病人的年齡、存活率 及日後的生活品質做個別的考量。
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( 二 ) 病患福祉： 行善原則和不傷害原則要求醫師有為病患提供治 療以解除病痛、恢復健康或延緩死亡的義務。但 有時候提供治療不必然符合病患的利益。 任何檢查、治療或醫療處置可能帶來風險或副作 用，讓病患在不需要的情況下去承受不必要的風 險，或該項檢查或治療明顯對病人無益，可能違 背不傷害原則及行善原則。
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( 一 ) 典故： 如同用會漏水的籃子挑水一樣，無效醫療指的是 儘管窮盡各種可行的治療方法，病患的健康與生 命品質依然無法獲得改善。 要求進行某種不適當的治療將引發醫護人員和病 患家屬在道德和情感上的強烈痛苦與掙扎。原因 包括：家屬不切實際的期待、醫師未採取務實的 作法、未清楚解釋繼續治療的影響、害怕訴訟。
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( 二 ) 兩種無效醫療： 1. 「量」方面的無效：當醫師透過個人經驗、與同 事共同的經驗或考慮醫界已發表的實證數據，歸 納出在過去 100 個施行這種治療方法的案例中，其 結果都是無效的，或成功率低於 1% 。 2. 「質」方面的無效：這種治療僅是維持永無意識 的生命狀態，或得永遠完全依賴重症照護。
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( 三 ) 批評：混淆兩種道德上不同的情況 1. 要求不太可能奏效的治療（或稱為嚴格定義的無 效醫療）：批評者認為，無效醫療的概念對此不 必然成立。因為過去 100 個案例無效，不表示在新 的個案中必然無效。 回應：因為這種無效醫療不在標準照護之列，所 以醫護人員可不答應這種治療要求。
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2. 要求有效但目的有爭議的治療（或稱為寬鬆定義 的無效醫療）：例如目的在維持永無意識的生命 狀態。批評者認為，無效醫療的概念對此會導致 傷害。 回應：這種治療要求通常涉及價值觀方面的重大 差異，醫療團隊最好能跟病人或家屬進行溝通與 協調。
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( 一 ) 嚴格定義的無效醫療： 不太可能奏效的治療（嚴格定義的無效醫療）包 含以下三種情況： 1. 缺乏病理生理學依據的治療 2. 最大治療下病患依然心跳停止 3. 在該病患身上已經失敗的治療 嚴格定義的無效醫療可由醫師單方面判定。 儘管病患或家屬可能會期待奇蹟發生而要求醫師 給予上述無效醫療，但醫師沒有提供這類醫療的 倫理責任，甚至有道德義務不去執行。
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( 二 ) 依據醫療照護標準來拒絕這類要求： 將「適當治療」理解為屬於標準醫療執業範圍內 的治療，即至少已有「相當規模的少數」臨床專 家已採用這種醫療方法。 醫師只要基於醫療照護標準，無須訴諸無效醫療 的概念，便有充分理由拒絕為病患施行無效、試 驗性或過時的治療。 如何決定某種治療方式是否屬於標準醫療方式？ 1. 被臨床專業醫師採用的普及率 2. 獲得醫療照護主管機關的核可 3. 有高度嚴謹的科學證據證明其安全性和有效性
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( 三 ) 維護嚴格定義的無效醫療之認定機制： 由醫療機構建立一套明確的書面認定準則。 聽取第二意見（同事或機構的倫理委員會）。 跟病患或代理人討論醫療方式：這不但表達了對 他們的尊重，有助於釐清他們的期望、目標、關 切及需要，也可避免無效醫療概念被濫用。
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( 一 ) 寬鬆定義的無效醫療：包含以下四種情況 1. 無法達成有價值的治療目標：但是對於醫療照護 應達成什麼目標，病患的觀點未必與醫師一致。 2. 治療成功的機率極低：但以成功率來論定其實有 爭議。 3. 病患存活的生活品質是無法接受的：但對生命品 質的認定，其實涉及的是病患個人的價值判斷。 4. 預期得到的利益不值得將損耗的資源：但是對病 患的某種治療是否值得須投注的資源，各方可能 持不同看法。
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對於寬鬆定義的無效醫療之歧見跟價值判斷有關 。爭論的核心常在於「哪一種生命值得存留？」 有些病人或家屬基於宗教理由，會選擇延長極差 的生命狀態。此時若醫師片面決定不施予或終止 治療可能違反尊重病患意願和價值觀的義務，也 可能構成對病患的身心障礙或宗教信仰的歧視。 要決定一項醫療措施是否屬於寬鬆定義的無效醫 療，必須將病患和家屬的主觀認知納入考量，這 牽涉到他們對生活品質的觀感，以及對治療效果 的詮釋。
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( 二 ) 建立處理不當醫療請求的公正程序： 碰到病患或家屬要求有效但目的有爭議的治療時 ，醫師須請教同業以下問題：這種療法的普及性 如何？提倡這種療法的醫師的醫學聲望如何？有 沒有證據證明這種療法的有效性和安全性？ 此外也須自問：我是否有能力進行這種療法？施 行這類療法是否違背我的良心或任職機構的宗旨 ？對這兩個問題的答案若是否定的，則須將病患 轉診到其他醫師或醫療機構以接受治療。
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這類看似不適當的照護要求之核心問題常在於誤 解、情感上的痛苦和對基本價值的不同看法。因 此，在資源容許的範圍內，須嘗試真誠溝通、協 調來處理這類衝突。 醫護人員應以有耐心、同理心、支持性、開誠布 公的方式嘗試解決問題。目標是協調出共識。 若有需要，也可尋求其他專業人士的協助，例如 精神科醫師、心理師或社工。 若衝突無法透過協調方式解決，可能有必要透過 醫療機構的倫理委員會，甚至是法院的仲裁。
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葉醫師傳奇： 影片來源：生死的智慧：柯文哲 http://tedxtaipei.com/talks/2013-wen-je-ko/ 假設這位七歲病童的家屬要求醫師繼續搶救，不 要關掉葉克膜。請問： 1. 你們認為這是要求不太可能奏效的治療（嚴格定 義的無效醫療），還是有效但目的有爭議的治療 （寬鬆定義的無效醫療）？醫師是否應該繼續提 供葉克膜的醫療方式呢？請說明你們的理由。 2. 做出決定後，醫療團隊該如何跟家屬溝通呢？
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( 三 ) 基於文化或宗教因素要求延長生命的爭議： 這類爭議出自病人家屬的特殊理由。例如，處理 遺產的問題、希望等到某親屬來見最後一面、死 亡的時辰與地點、爭取時間處理其關注的問題。 如果實施治療對病人沒有醫療上的合理預期利益 ，則醫師此時拒絕不必要或不適當的治療，不至 於構成違反醫療法的必要救治義務。 但醫師可基於同理心而提供幫助，給予適當的急 救，但仍應謹記這並不屬於醫療常規。
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( 四 ) 處理無效醫療或不當醫療要求的基本原則： 堅持選擇在學理上已被證實是有效而合理的檢查與治 療。 盡量避免有爭議性或效果不顯著的治療。 在同樣有效的檢查與治療中，選擇成本較低者。 要為自己的病人著想，但不能因此假造或讓他獲得額 外不正當的好處。 在考慮到有限的資源分配時，要同時兼顧需求及效益 ，並採用公正及能接受公評的作法。 可跟病人解釋醫療資源的不足，但盡量避免直接批評 政府或醫院的政策。
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一般而言，醫護人員有治療病患的法律義務，但 這不表示必須施行病人要求的所有治療方式。 醫療法第 60 條第一項： 醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救， 並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措 施，不得無故拖延。 醫師法第 21 條： 醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救 治或採取必要措施，不得無故拖延。
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護理人員法第 26 條： 護理人員執行業務時，遇有病人危急，應立即聯 絡醫師。但必要時，得先行給予緊急救護處理。 若對病人實施某種治療不屬於醫界認可的治療方 法或屬於無效醫療時，便不屬於必要措施，故醫 護人員有權可選擇不實施治療。
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病患或家屬提出的各種醫療要求中，有些可能合 理，有些並不適當。此時考驗著醫療團隊的專業 與倫理判斷能力。 無效醫療的概念使得病人的自主權不致於被無限 上綱，賦予醫師拒絕不適當醫療要求的正當性。 無論醫師最後是否同意提供治療，都必須跟病人 與家屬做適當溝通，提供正確對等的醫療資訊， 才可能建立共識，維繫良好的醫病關係，並避免 醫療糾紛。
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Peter A. Singer 編著，《臨床生命倫理學》，蔡甫 昌 編譯，臺北市：財團法人醫院評鑑暨醫療品質 策進會， 2003 。第十六章（對「不適當」醫療要 求的處理：「無效醫療」概念及其方法）。 王維慶、朱怡康、蔡甫昌，〈無效醫療（ Medical Futility ）〉，《當代醫學》 381 期，（ 2005 ）： 542-549 。 林季緯、蔡甫昌、陳慶餘，〈不恰當的檢查及醫 療要求〉， 《當代醫學》，第 363 期（ 2004 ）： 7- 10 。
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