甲状腺机能亢进症 （ Hyperthyroidism ） 上海交通大学医学院附属瑞金医院 内分泌代谢科 刘建民 甲状腺机能亢进症 （ Hyperthyroidism ） 上海交通大学医学院附属瑞金医院 内分泌代谢科 刘建民.

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1 甲状腺机能亢进症 （ Hyperthyroidism ） 上海交通大学医学院附属瑞金医院 内分泌代谢科 刘建民 甲状腺机能亢进症 （ Hyperthyroidism ） 上海交通大学医学院附属瑞金医院 内分泌代谢科 刘建民

2 甲状腺的部位

3 下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴

4 甲状腺激素的合成

5 甲状腺功能亢进症 （ Hyperthyroidism ） 定义： 定义： 甲状腺激素分泌过多而引起的临床 综合征 甲状腺激素分泌过多而引起的临床 综合征

6 甲状腺功能亢进症 病因： 病因： 甲状腺激素产生过多： 甲状腺激素产生过多： Graves 病 ( 毒性弥漫性甲状 腺肿 )Graves 病 ( 毒性弥漫性甲状 腺肿 ) 多结节性毒性甲状腺肿 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺腺瘤，腺癌 甲状腺腺瘤，腺癌 垂体性甲亢 垂体性甲亢 下丘脑病变 下丘脑病变

7 甲状腺功能亢进症 病因： 病因： 甲状腺破坏 甲状腺破坏 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 ( 桥本氏甲状腺炎， Hashimoto’ thyroditis) 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 ( 桥本氏甲状腺炎， Hashimoto’ thyroditis) 亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 其他 其他 医源性 医源性

8 Graves 病（ GD ）的发病机制 遗传易感性 遗传易感性 环境因素 环境因素 自身免疫性疾病 自身免疫性疾病 免疫调控紊乱 免疫调控紊乱 Th/Ts 细胞功能失衡，产生自身抗体， 如 TRAb （ TSH 受体抗体）Th/Ts 细胞功能失衡，产生自身抗体， 如 TRAb （ TSH 受体抗体）

9 GD 的自身免疫发病机制

10 甲状腺相关眼病（ TAO ）的发病机制

11 临床表现 高代谢症群 高代谢症群 弥漫性甲状腺肿大 弥漫性甲状腺肿大 甲亢眼症 甲亢眼症 浸润性皮肤病变 浸润性皮肤病变

12 甲状腺激素的生理作用 氧化产热及温度调节 氧化产热及温度调节 影响全身各器官：心血管、胃肠道 等 影响全身各器官：心血管、胃肠道 等 促进各种物质代谢：糖、蛋白质、 脂肪等 促进各种物质代谢：糖、蛋白质、 脂肪等

13 一. 高代谢症群 皮肤潮热 皮肤潮热 多汗怕热 多汗怕热 皮肤红润，潮湿 皮肤红润，潮湿 低热 低热

14 一. 高代谢症群 ( 一 ) 心血管系统： 心悸，睡眠时心率 >85 次 / 分 ( 特征性表现 ) 心悸，睡眠时心率 >85 次 / 分 ( 特征性表现 ) 窦性、室上性心动过速或房颤 窦性、室上性心动过速或房颤 脉压差增大 脉压差增大 第一心音亢进，收缩期杂音 第一心音亢进，收缩期杂音 甲亢性心脏病： 甲亢性心脏病： 房颤、心衰或心绞痛、心影扩大 房颤、心衰或心绞痛、心影扩大

15 一. 高代谢症群 ( 二 ) 消化系统： 善饥多食，体重减轻 善饥多食，体重减轻 大便不成形，可有腹泻 大便不成形，可有腹泻 恶心、呕吐、腹痛可能是危象先兆 恶心、呕吐、腹痛可能是危象先兆 严重者肝损，低蛋白血症、黄疸 严重者肝损，低蛋白血症、黄疸

16 一. 高代谢症群 ( 三 ) 神经系统： 情绪激动，易怒，失眠 情绪激动，易怒，失眠 双手细震颤、腱反射亢进 双手细震颤、腱反射亢进 严重者精神异常 严重者精神异常

17 一. 高代谢症群 ( 四 ) 运动系统 (1) 甲亢性肌病(1) 甲亢性肌病 中年男性居多 中年男性居多 肌无力，肌萎缩，以四肢近端肌肉为甚 肌无力，肌萎缩，以四肢近端肌肉为甚 起病缓慢，进行性发展 起病缓慢，进行性发展

18 一. 高代谢症群 ( 四 ) 运动系统 (2) 周期性麻痹：(2) 周期性麻痹： 以东方国家多见 以东方国家多见 男性较多 男性较多 可能与钾代谢紊乱有关 ( 低血钾 ) 可能与钾代谢紊乱有关 ( 低血钾 ) 松弛型麻痹，以下肢最多见 松弛型麻痹，以下肢最多见 严重者四肢、呼吸肌麻痹 严重者四肢、呼吸肌麻痹

19 一. 高代谢症群 ( 四 ) 运动系统 (3) 重症 肌无力(3) 重症 肌无力 甲亢伴重症肌无力：发病率 ~1% 甲亢伴重症肌无力：发病率 ~1% 重症肌无力伴甲亢：发病率 3~6 ％ 重症肌无力伴甲亢：发病率 3~6 ％ 以眼肌和延髓肌无力最常见 以眼肌和延髓肌无力最常见 表现面部肌肉无力、咀嚼、吞咽、说话 功能障碍 表现面部肌肉无力、咀嚼、吞咽、说话 功能障碍

20 一. 高代谢症群 ( 五 ) 生殖和内分泌系统： 月经紊乱 月经紊乱 男性乳房发育 男性乳房发育 ( 八 ) 造血系统： 中性粒细胞、白细胞总数降低 中性粒细胞、白细胞总数降低 淋巴细胞正常或增高 淋巴细胞正常或增高

21 一. 高代谢症群 ( 九 ) 代谢变化 蛋白质代谢： 蛋白质代谢： 合成和分解都增强，以分解代谢为主 合成和分解都增强，以分解代谢为主 糖代谢： 糖耐量异常，餐后高血糖，甚至糖尿病 糖代谢： 糖耐量异常，餐后高血糖，甚至糖尿病 脂代谢： 脂代谢： 合成和分解都增强，分解超过合成 合成和分解都增强，分解超过合成

22 二. 弥漫性甲状腺肿大 甲状腺肿大程度不一 甲状腺肿大程度不一 双侧、弥漫性、随吞咽活动 双侧、弥漫性、随吞咽活动 质地软而韧、表面光滑 质地软而韧、表面光滑 可能有结节 可能有结节 可闻及血管杂音 可闻及血管杂音

23 三. 甲亢眼症 (orbitopathy) ( 一 ) 良性突眼 ( 非浸润性突眼 ) 仅有眼症： 仅有眼症： 凝视症 凝视症 瞬目减少症 瞬目减少症 上睑挛缩症 上睑挛缩症 眼睑颤动症 眼睑颤动症 皱额减退症 皱额减退症 辐辏无能症 辐辏无能症

24 三. 甲亢眼症 ( 二 ). 恶性突眼 ( 浸润性突眼 ) 见于 50 ％的病例，与病程、甲亢严重程 度无关 见于 50 ％的病例，与病程、甲亢严重程 度无关

25 三. 甲亢眼症 甲亢突眼的 NO-SPECS 分类法 三. 甲亢眼症 甲亢突眼的 NO-SPECS 分类法 0 N no syptoms or signs0 N no syptoms or signs 1 O only signs1 O only signs 2 S soft tissue involvement2 S soft tissue involvement 3 P proptosis > 22mm3 P proptosis > 22mm 4 E extraocular muscle involvement4 E extraocular muscle involvement 5 C corneal involvement5 C corneal involvement 6 S sight loss6 S sight loss

26 四. 浸润性皮肤病变 (infiltrative dermopathy) 多见于胫前、足背 多见于胫前、足背 皮肤厚而硬，酷似橘皮 皮肤厚而硬，酷似橘皮

27 实验室诊断 s-TSH 下降s-TSH 下降 T3 、 T4 、 FT3 、 FT4 升高T3 、 T4 、 FT3 、 FT4 升高

28 实验室检查 甲状腺吸碘率升高， 高峰提前 甲状腺吸碘率升高， 高峰提前 TRAb 阳性TRAb 阳性 其他： 其他： TRH 兴奋试验 TRH 兴奋试验 T3 抑制试验 T3 抑制试验 影像学检查 影像学检查 正常人 患 者 患 者

29 诊 断

30 病因诊断 GDGD 甲亢症状＋生化＋ TRAb 阳性 甲亢症状＋生化＋ TRAb 阳性 结节性甲状腺肿伴甲亢或甲状腺肿瘤 结节性甲状腺肿伴甲亢或甲状腺肿瘤 亚甲炎： 亚甲炎： 摄碘率降低 摄碘率降低 乔本氏甲状腺炎伴甲亢： 乔本氏甲状腺炎伴甲亢： TPOAb 、 TGAb 升高TPOAb 、 TGAb 升高

31 鉴别诊断 单纯性甲状腺肿： 单纯性甲状腺肿： 甲亢症状，抗体阴性 甲亢症状，抗体阴性 神经症： 神经症： 除神经、精神症外，无其他甲亢症状和 实验室检查异常 除神经、精神症外，无其他甲亢症状和 实验室检查异常 其他：嗜铬细胞瘤、结核、风心、眶内 肿瘤 其他：嗜铬细胞瘤、结核、风心、眶内 肿瘤

32 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 一 ) 抗甲状腺药物治疗 ( 二 ) 同位素治疗 ( 三 ) 手术治疗

33 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 一 ). 抗甲状腺药物 硫脲类 ( 丙基硫氧嘧啶， Propylthiouracil ， PTU) 和 咪唑类 ( 他巴唑， Tapazole) 硫脲类 ( 丙基硫氧嘧啶， Propylthiouracil ， PTU) 和 咪唑类 ( 他巴唑， Tapazole)

34 ATD 的作用机制 抑制甲状腺激素的 合成 抑制 T4 向 T3 的转化： PTU 一定的免疫抑制作 用

35 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 一 ). 抗甲状腺药物 适应症： 适应症： 病情轻，甲状腺轻、中度肿大 病情轻，甲状腺轻、中度肿大 青少年、儿童、新生儿甲亢 青少年、儿童、新生儿甲亢 严重突眼，合并妊娠 严重突眼，合并妊娠 术前准备、同位素治疗前后的辅助治疗 术前准备、同位素治疗前后的辅助治疗

36 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 一 ). 抗甲状腺药物 反指症： 反指症： 对药物过敏 对药物过敏 甲状腺特别肿大 甲状腺特别肿大 难以长期服药或随访 难以长期服药或随访 腺瘤引起的甲亢 腺瘤引起的甲亢 哺乳妇女 哺乳妇女

37 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 一 ). 抗甲状腺药物 剂量、疗程和疗效 剂量、疗程和疗效 分 3 个阶段： 分 3 个阶段： 控制阶段 控制阶段 减量阶段 减量阶段 维持阶段 维持阶段

38 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 一 ). 抗甲状腺药物 副作用： 副作用：  白细胞减少症和粒细胞缺乏症：  用药后 4 ～ 8 周  逐渐或突发  咽痛、发热

39 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 一 ). 抗甲状腺药物 副作用： 副作用：  白细胞减少症和粒细胞缺乏症：  用药初期严密观察白细胞及其分类  必须停药指征： WBC< 3X10 9 /L ，中性 <50% ( 绝对计数 < 1.5X10 9 /L)  抗生素、激素、升白药、集落刺激因子治疗  今后手术或同位素治疗

40 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 一 ). 抗甲状腺药物 副作用： 副作用：  皮疹：  用药初期  减少剂量  加用抗组胺药或脱敏治疗

41 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 一 ). 抗甲状腺药物 副作用： 副作用：  肝脏损害  血管炎

42 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 一 ). 抗甲状腺药物 按需加用左甲状腺素片 按需加用左甲状腺素片 症状缓解，突眼或甲状腺肿大加 重时 症状缓解，突眼或甲状腺肿大加 重时

43 治 疗 其他抗甲状腺药物：  - 受体阻滞剂  - 受体阻滞剂 控制交感兴奋症状 控制交感兴奋症状 阻断 T4 向 T3 的转化 阻断 T4 向 T3 的转化 哮喘、心衰、 AVB 禁用 哮喘、心衰、 AVB 禁用 地塞米松：抑制 T4 向 T3 的转化和免疫抑 制 地塞米松：抑制 T4 向 T3 的转化和免疫抑 制 锂盐：抑制甲状腺激素的分泌 锂盐：抑制甲状腺激素的分泌

44 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 一 ). 抗甲状腺药物 复发 : 复发率较高 复发 : 复发率较高 停药指征： 停药指征：  疗程足  临床症状全部消失，生化指标长期正常  药物剂量小  抗体阴性

45 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 一 ) 抗甲状腺药物治疗 ( 二 ) 同位素治疗 ( 三 ) 手术治疗

46 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 二 ). 同位素治疗 适应征： 适应征： 中度甲亢，年龄 25 岁以上 中度甲亢，年龄 25 岁以上 药物过敏 药物过敏 不宜手术 不宜手术

47 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 二 ). 同位素治疗 反指征： 反指征： 妊娠、哺乳妇女 妊娠、哺乳妇女 年龄低于 25 岁 年龄低于 25 岁 严重心、肝、肾功能衰竭，活动性结核 严重心、肝、肾功能衰竭，活动性结核 白细胞 <3X10 9 /L, 白细胞 <3X10 9 /L, 严重浸润性突眼 严重浸润性突眼 甲亢危象 甲亢危象 甲状腺不能摄碘 甲状腺不能摄碘

48 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 一 ) 抗甲状腺药物治疗 ( 二 ) 同位素治疗 ( 三 ) 手术治疗

49 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 二 ). 手术治疗 适应征： 适应征： 中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发 中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发 有压迫症状 有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 胸骨后甲状腺肿 结节性甲状腺肿伴甲亢 结节性甲状腺肿伴甲亢

50 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 ( 二 ). 手术治疗 反指征： 反指征： 较重的浸润性突眼 较重的浸润性突眼 不能耐受手术 不能耐受手术 妊娠早期和晚期 妊娠早期和晚期

51 治 疗 二. 突眼的治疗 ( 一 ) 局部治疗 ( 二 ) 全身治疗： 低盐、利尿 低盐、利尿 甲状腺片 甲状腺片 突眼 3 级以上，可用强的松 突眼 3 级以上，可用强的松 其他：免疫抑制剂、生长抑素、手术或 球后放疗 其他：免疫抑制剂、生长抑素、手术或 球后放疗

52 甲状腺功能亢进危象 定义： 定义： 在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未 得到控制的情况下，因某种应激使病情 加重，达到危及生命的状态。 在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未 得到控制的情况下，因某种应激使病情 加重，达到危及生命的状态。

53 甲状腺功能亢进危象 诱因： 诱因： 外科危象：大大减少 外科危象：大大减少 内科危象： 内科危象：  感染 骤停抗甲状腺药物  同位素治疗 过度挤压甲状腺  脑血管意外 酮症酸中毒  激动 外伤  非甲状腺手术    

54 甲状腺功能亢进危象 临床表现： 临床表现： 各种甲亢表现进一步加重 各种甲亢表现进一步加重 高热 (39 ℃以上 ) 高热 (39 ℃以上 ) 严重心动过速 (HR > 140 次 / 分 ) 严重心动过速 (HR > 140 次 / 分 ) 神志改变 神志改变 多脏器受损 多脏器受损 甲状腺激素的增加不十分突出 甲状腺激素的增加不十分突出

55 甲状腺功能亢进危象 治疗原则： 治疗原则： 抑制甲状腺激素的合成、释放 抑制甲状腺激素的合成、释放 拮抗甲状腺激素的外周作用 拮抗甲状腺激素的外周作用 逆转失代偿机制 逆转失代偿机制 去除、治疗诱因 去除、治疗诱因 支持全身 支持全身

56 甲状腺功能亢进危象 治疗： 一. 针对甲状腺的治疗 ( 一 ). 抑制新激素的合成：( 一 ). 抑制新激素的合成：  PTU 600 ～ 1000mg P.O 负荷  200 ～ 250mg ， q4h P.O

57 甲状腺功能亢进危象 治疗： 一. 针对甲状腺的治疗 ( 二 ). 抑制新激素的释放：( 二 ). 抑制新激素的释放：  Lugol’s 液 8 滴 q6h  需在应用抗甲状腺药物后 1 小时才能 应用

58 甲状腺功能亢进危象 治疗： 二. 针对甲状腺激素外周作用的治疗  - 受体阻滞剂  - 受体阻滞剂 大剂量地塞米松 大剂量地塞米松 血透 血透

59 甲状腺功能亢进危象 治疗： 三. 针对机体失代偿机制的治疗  ( 一 ). 解热  禁用水杨酸类药物：  与 T3 、 T4 竞争结合 TBG ，提高游离甲状 腺激素浓度  加快机体代谢率

60 甲状腺功能亢进危象 治疗： 三. 针对机体失代偿机制的治疗  ( 二 ). 补液  3~5L/ 天  5 ～ 10 ％ GS  补充 VitB  纠正电解质

61 甲状腺功能亢进危象 治疗： 三. 针对机体失代偿机制的治疗  ( 三 ). 心衰的治疗：剂量可略大  ( 四 ). 肾上腺皮质激素 四. 针对诱因的治疗 四. 针对诱因的治疗