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舒张性心力衰竭诊治 舒张性心力衰竭诊治 心内科 方理刚
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命名 舒张性心力衰竭（ Diastolic HF ）：最常用 舒张性心力衰竭（ Diastolic HF ）：最常用 HF with preserved systolic function(HF-PSF) HF with preserved systolic function(HF-PSF) HF with normal EF(HF-NEF) HF with normal EF(HF-NEF) MR, AR : HF, LVEF 和舒张功能正常。 MR, AR : HF, LVEF 和舒张功能正常。 心律失常、心包疾病， HF 而 LVEF 正常。 心律失常、心包疾病， HF 而 LVEF 正常。
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舒张功能不全和舒张性心力衰竭 多数舒张功能不全早于收缩功能不全 多数舒张功能不全早于收缩功能不全 心衰病人约 30%-60% 为舒张性心力衰竭 心衰病人约 30%-60% 为舒张性心力衰竭 所有 SHF 伴 DHF ，但有单纯的 DHF 。 所有 SHF 伴 DHF ，但有单纯的 DHF 。 DHF 中 33% 存在收缩性不同步（ TDI 表明在 DHF 前驱疾 病如 DM 、 LVH 等存在亚临床收缩功能不全 ) DHF 中 33% 存在收缩性不同步（ TDI 表明在 DHF 前驱疾 病如 DM 、 LVH 等存在亚临床收缩功能不全 ) 多数病人无症状，即使存在中或重度舒张功能不全。 较严重 DD 存在高 NT- proBNP 多数病人无症状，即使存在中或重度舒张功能不全。 较严重 DD 存在高 NT- proBNP 舒张功能不全包括弛缓功能减退或 / 和心肌僵硬度 ( 顺应 性减低 ) 舒张功能不全包括弛缓功能减退或 / 和心肌僵硬度 ( 顺应 性减低 )
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射血分数保存的和射血分数降低的患者的生存相似 过去 15 年射血分数基本正常的心衰发生率增加，而死亡率未变化。
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诊断标准
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舒张性心功能不全需同时满足 三个必要条件 （欧洲心脏病协会） 舒张性心功能不全需同时满足 三个必要条件 （欧洲心脏病协会） 充血性心力衰竭的症状和体征 左室收缩功能正常或仅有轻度异常 （ LVEF≥45-50%) 左室松弛、充盈、舒张期扩张能力 异常或舒张期僵硬的证据 异常或舒张期僵硬的证据 除外严重瓣膜病和心包疾病 除外严重瓣膜病和心包疾病
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Reduced ventricular compliance Reduced ventricular compliance Concept : Ventricular compliance indicates the ratio of the change in volume to the change in pressure Ventricular compliance indicates the ratio of the change in volume to the change in pressure “ dV/dP ”. “ dV/dP ”. 压力 / 容积变化率
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病因病因
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老年 心肌进行性纤维化和僵硬 心肌进行性纤维化和僵硬 高血压 高血压 冠心病可能性上升 冠心病可能性上升
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舒张性心力衰竭诱因 容量负荷增加 容量负荷增加 心动过速 心动过速 运动 运动 高血压 高血压 心肌缺血 心肌缺血 全身性应急（贫血、发热、感染、甲亢） 全身性应急（贫血、发热、感染、甲亢） 心律失常（房颤、房室传导阻滞） 心律失常（房颤、房室传导阻滞） 盐摄入增加 盐摄入增加 非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药
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病理生理病理生理 肺淤血
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收缩性心衰收缩性心衰 正常正常
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单一综合征理论
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预后
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诊 断诊 断诊 断诊 断 心衰的症状和体征 心衰的症状和体征 胸片：肺淤血、心大 胸片：肺淤血、心大 血浆 BNP ：鉴别心原性或其他原因呼吸困 难 血浆 BNP ：鉴别心原性或其他原因呼吸困 难 ECHO: 基本信息（心腔大小、壁厚、运动、 收缩功能、瓣膜、心包等）； Doppler （ PV 和 MV 血流）。是诊断 DHF 最常用方法。 ECHO: 基本信息（心腔大小、壁厚、运动、 收缩功能、瓣膜、心包等）； Doppler （ PV 和 MV 血流）。是诊断 DHF 最常用方法。 心导管：金标准 心导管：金标准 核素血管造影：用于 ECHO 有技术问题时 核素血管造影：用于 ECHO 有技术问题时
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心导管 左室 -dp/dt （ LV 压力下降峰速率）降低。 左室 -dp/dt （ LV 压力下降峰速率）降低。 Tau （松弛时间常数， LV 压力降至峰值压 力 2/3 的时间）增加 Tau （松弛时间常数， LV 压力降至峰值压 力 2/3 的时间）增加 或 IVRT 延长。 或 IVRT 延长。
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一些疾病存在技术上困难或 AF 时，超声不 能准确测定舒张功能，可用 BNP 和对利尿 剂反应来判断。 一些疾病存在技术上困难或 AF 时，超声不 能准确测定舒张功能，可用 BNP 和对利尿 剂反应来判断。
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心脏舒张期 (75 次 / 分） 等容舒张期 0.09” 等容舒张期 0.09” 快速充盈期 0.11” 快速充盈期 0.11” 缓慢充盈期 0.20” 缓慢充盈期 0.20” 心房收缩期 0.11” 心房收缩期 0.11”
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正常二尖瓣血流频谱 E/A>1(1.5±0.4) E= 快速充盈期 A= 左房充盈期
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多普勒评价左室舒张功能 二尖瓣血流频谱 二尖瓣血流频谱 E/A 等容舒张期（ IVRT ）： AVs — Mvo E 峰减速时间 (EDT) 肺静脉血流频谱 肺静脉血流频谱
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等容舒张期 左室流出道与流入道之间取样
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PTCA 时急性缺血 左房压正常 左室松弛受损 硝酸甘油使前负荷降低 左室松弛正常
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正常肺静脉血流频谱 S<D A
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左室舒张功能受损 肺静脉血流频谱 左房收缩期逆向血 流 A （左房逆流入肺 静脉）
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左室舒张功能异常各阶段指标 左室舒张功能异常各阶段指标 松弛功能减低充盈假性正常 限制型充盈异常 松弛功能减低充盈假性正常 限制型充盈异常 EDT( ms)> 240150- 240 240150- 240 < 150 IVRT(ms)>10060-100 10060-100 <60 E/A 2 S/D>1 1<1<1 Ar(cm/s) 35>35 e/a 1 Em(cm/s)<8<8<8 Vp(cm/s)<45<45<45 Vp(cm/s)<45<45<45
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左房压逐渐升高 E 逐渐增高 疾病晚期 E 显著增高 （肺充血） Zhu Wenling
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鉴别诊断鉴别诊断
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diuretic digoxin diuretic digoxin ACEI diuretic digoxin ACEI diuretic digoxin ACEI Beta blocker diuretic digoxin ACEI Beta blocker diuretic digoxin ACEI Beta blocker ARB SOLVD-T (1991) RRR 21% CIBIS-2 (1999) RRR 33% CHARM-Added (2003) (Beta-blocker subgroup) RRR 30% Improving Survival in CHF One-year Mortality
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l Virtually all clinical trials of heart failure therapies have enrolled failure therapies have enrolled only patients with reduced LVEF only patients with reduced LVEF Extrapolating recommended therapy for HF with reduced EF to patients with HF and normal EF is not “ automatic ” Extrapolating recommended therapy for HF with reduced EF to patients with HF and normal EF is not “ automatic ”
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Therapy of DHF Therapy of DHF Diuretics Beta blockers- 39% SHF vs 46%DHF ACEI/ARB- 62%SDF vs 82%DHF Appropriate coronary revascularization DOES THIS SOUND FAMILIAR?
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DHF 治疗 早期诊断重要：防止至 SHF ，不可逆结构改变 早期诊断重要：防止至 SHF ，不可逆结构改变 治疗多经验性。虽用药与 SHF 无明显不同，但缺 乏大规模循证试验。理想 SHF 治疗可能加重 DHF 。 治疗多经验性。虽用药与 SHF 无明显不同，但缺 乏大规模循证试验。理想 SHF 治疗可能加重 DHF 。 积极控制高血压、高脂血症、冠心病 积极控制高血压、高脂血症、冠心病 生活方式改变：减体重、运动、戒烟、改变饮食、 限制酒精摄入 生活方式改变：减体重、运动、戒烟、改变饮食、 限制酒精摄入
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治疗 诱因和病因 HTN 和 CAD 去除病变的心包 改善 LV 松弛 LVH 消退（降低室壁厚度，去过多胶原） 控制心率，维持房室同步性
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循环血容量 改善生存 加强门诊随访
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治疗推荐 血压 房颤心率 利尿剂 冠脉重建 房颤复律 β 受体阻滞剂、 ACEI 、 ARBs 、钙拮抗剂 洋地黄
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血压 房颤心率 利尿剂 冠脉重建 房颤复律 β 受体阻滞剂、 ACEI 、 ARBs 、钙拮抗剂
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β 受体阻滞剂 HR 降低，舒张期充盈时间延长 HR 降低，舒张期充盈时间延长 BP 降低 BP 降低 减轻缺血 减轻缺血 LV 肥厚减轻 LV 肥厚减轻 减轻过度交感刺激 减轻过度交感刺激 不直接影响松弛 独立改善 DHF 生存，适用于高血压、 CAD 、心律失 常
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ACEI 和 ARBs 直接影响心肌松弛和顺应性： AngII 降低或 拮抗受体，减少间质胶原和纤维化。 直接影响心肌松弛和顺应性： AngII 降低或 拮抗受体，减少间质胶原和纤维化。 间接作用：改善 LV 充盈和降低血压。 间接作用：改善 LV 充盈和降低血压。 改善运动能力和生活质量。 改善运动能力和生活质量。
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利尿剂 使血管内容量合适, 减少气短和防止 AHF 。 使血管内容量合适, 减少气短和防止 AHF 。 静脉应用缓解急性症状。 静脉应用缓解急性症状。 控制血压 控制血压 减轻 LVH 减轻 LVH 减少 LV 僵硬度 减少 LV 僵硬度 氨体舒通：改善心脏纤维化，利于改善舒张期 LV 僵硬度。对舒张功能不全的特定作用不清楚。 氨体舒通：改善心脏纤维化，利于改善舒张期 LV 僵硬度。对舒张功能不全的特定作用不清楚。 一些对前负荷降低敏感的患者, 致低血压或严重氮 质血症 一些对前负荷降低敏感的患者, 致低血压或严重氮 质血症
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钙拮抗剂 直接减低细胞浆钙浓度，引起心肌松弛 直接减低细胞浆钙浓度，引起心肌松弛 间接作用：降低血压、预防心肌缺血、改 善 LVH 、降低心率。非二氢吡啶类不能用于 LV 功能受损者。 间接作用：降低血压、预防心肌缺血、改 善 LVH 、降低心率。非二氢吡啶类不能用于 LV 功能受损者。 大规模随机对照试验尚未证明降低单纯 DHF 的死亡率。 大规模随机对照试验尚未证明降低单纯 DHF 的死亡率。
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血管扩张剂硝酸盐、肼苯哒嗪 降低前负荷和抗缺血。对 LVH 无影响。 降低前负荷和抗缺血。对 LVH 无影响。 VHFT 研究未证明改善 DHF 生存。 VHFT 研究未证明改善 DHF 生存。 谨慎使用，因降低前负荷使 CO 降低 谨慎使用，因降低前负荷使 CO 降低
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地高辛 使老年 LVH 、 HCM 患者恶化。 使老年 LVH 、 HCM 患者恶化。 可用于 DHF 伴 AF 。 可用于 DHF 伴 AF 。
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WHAT HAVE WE LEARNED ABOUT NESIRITIDE IN CHF? 脑钠肽 A simple regimen / predictable effect. A simple regimen / predictable effect. Improves hemodynamics. Improves hemodynamics. Improves symptoms. Improves symptoms. Diuretic and natriuretic effect. Diuretic and natriuretic effect. Favorable neurohormonal effect Favorable neurohormonal effect Safer than drugs with inotropic effect (dobutamine, milrinone). Safer than drugs with inotropic effect (dobutamine, milrinone).
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CHARM “Added” CHARM “Preserved” CHARM Program 3 component trials comparing candesartan to placebo in patients with symptomatic heart failure CHARM “Alternative” n=2028 LVEF 40% ACEI intolerant n=2548 LVEF 40% ACEI treated n=3025 LVEF >40% ACEI treated/not treated Primary outcome for Overall Program: All-cause death Primary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalization
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CHARM-Preserved: Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity - Preserved - TRIAL DESIGN - Design Multicenter, multinational, randomized, double-blind, placebo- controlled Patients 3023 patients aged >18 years with symptomatic CHF (NYHA class II – IV), who had left ventricular ejection fraction >40% Follow up and primary endpoint Primary endpoint: cardiovascular death or hospital admission for CHF. Median 36.6 months follow up. Treatment Placebo or candesartan titrated to 32 mg once daily 设计
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CHARM-Preserved: Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity - Preserved - TRIAL DESIGN continued- Age (years) a Male NYHA class: II III IV LVEF 41 – 49% 50 – 59% >60% BP (mmHg) a Systolic Diastolic History MI Diabetes mellitus Hypertension Baseline characteristics (%) 67.1 136.3 77.8 59 60 39 1 36 34 31 Placebo (n=1509) 67.2 136.0 77.8 61 62 37 2 35 36 29 Candesartan (n=1514) Yusuf et al. Lancet 2003;362:777–81. a Mean Medications ACE inhibitor Beta-blocker Spironolactone Aspirin Lipid-lowering drug Heart failure cause Ischemic Idiopathic Hypertensive 44 28 64 Placebo (n=1509) 19 56 12 59 43 57 9 23 45 29 65 20 56 11 58 41 56 9 22 Candesartan (n=1514)
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CHARM-Preserved: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation 0123years3.5 0 10 20 30 Placebo Candesartan 5 15 25 HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118 Adjusted HR 0.86, p=0.051 % 366 (24.3%) 333 (22.0%)
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CHARM-Preserved: Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity - Preserved - RESULTS - Nonsignificant trend to reduction in primary outcome of cardiovascular death or hospital admission for CHF in candesartan group compared with placebo (22 vs. 24.3%, P=0.118) Secondary outcomes – composites of primary outcome and MI, nonfatal stroke and coronary revascularization – also showed nonsignificant trend Total number of hospital admissions for CHF significantly reduced in candesartan group (402 vs. 566, P=0.014) All-cause mortality similar in both groups (244 vs. 237 patients) Permanent discontinuation due to adverse event or laboratory abnormality more frequent with candesartan (17.8 vs. 13.5%, P=0.001)
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CHARM-Preserved Investigator-reported CHF Hospitalizations P=0.014 P=0.017 Patients hospitalized Hospitalizations Placebo Candesartan Proportion of patients (%) Number of episodes HR = 0.85 RRR = 29%
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CHARM-Preserved Development of new diabetes 47770.600.005 (0.41-0.86) Number of casesHRp-value CandesartanPlacebo(CI)
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CHARM-Preserved: Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity - Preserved - RESULTS continued - P Cause of discontinuation Discontinuation because of adverse events No.(%) Candesartan (n=1514) No. Hypotension 0.00937(2.4)17(1.1) Increase in creatinine 0.000572(4.8)36(2.4) Hyperkalemia 0.02922(1.5)9(0.6) Any adverse event or laboratory abnormality0.001270(17.8)204(13.5) (%) Placebo (n=1509) Yusuf et al. Lancet 2003;362:777–81.
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CHARM-Preserved: Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity - Preserved - SUMMARY - In patients who had symptomatic CHF and preserved left ventricular systolic function, with candesartan there was no significant reduction of the following, although the trend was favorable: Cardiovascular death or hospitalization for CHF Secondary outcomes that combined these with MI, stroke and coronary revascularization procedures However, the total number of hospital admissions for CHF was significantly reduced in the candesartan group.
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PEP-CHF 试验 比较 Perindopril 和安慰剂对舒张性心衰老年 患者发病率和死亡率的作用
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PEP-CHF 试验 英国，随机、双盲研究，纳入年龄 ≥70 岁的 850 例。 英国，随机、双盲研究，纳入年龄 ≥70 岁的 850 例。 经 ECHO 诊断为舒张功能障碍并接受利尿剂治疗的患者。 经 ECHO 诊断为舒张功能障碍并接受利尿剂治疗的患者。 口服培哚普利 4 mg/d 或安慰剂。随访至少 1 年，中位随访 2.1 年。 口服培哚普利 4 mg/d 或安慰剂。随访至少 1 年，中位随访 2.1 年。 主要终点为全因死亡率和与心衰有关的住院率。 主要终点为全因死亡率和与心衰有关的住院率。 两组主要终点无显著性差异。与安慰剂组相比，培哚普利 组 1 年的主要终点发生率（ HR=0.692 ， P=0.055 ）及因心 衰住院率（ HR=0.682 ， P=0.033 ）显著降低，心功能分 级（ P<0.030 ）及 6 分钟步行距离（ P=0.011 ）明显改善。 两组主要终点无显著性差异。与安慰剂组相比，培哚普利 组 1 年的主要终点发生率（ HR=0.692 ， P=0.055 ）及因心 衰住院率（ HR=0.682 ， P=0.033 ）显著降低，心功能分 级（ P<0.030 ）及 6 分钟步行距离（ P=0.011 ）明显改善。
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PEP-CHF 试验 服用培哚普利 1 年可改善老年慢性舒张性心 力衰竭患者的临床症状、活动耐量及住院 率，从而使这些人群获益 。（ Eur Heart J 2006 ， 27 ： 2338 ） 服用培哚普利 1 年可改善老年慢性舒张性心 力衰竭患者的临床症状、活动耐量及住院 率，从而使这些人群获益 。（ Eur Heart J 2006 ， 27 ： 2338 ） 但研究未能得出应用培哚普利对远期发病 率及死亡率的有益作用。 但研究未能得出应用培哚普利对远期发病 率及死亡率的有益作用。
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厄贝沙坦用于射血分数保存的心力衰竭 研究（ I-PRESERVE 研究） -2008AHA 4128 例射血分数至少 45% ，年龄 ≥60 岁， NYHA 分级 II-IV 级 4128 例射血分数至少 45% ，年龄 ≥60 岁， NYHA 分级 II-IV 级 随机给予 300mg/d 厄贝沙坦和安慰剂治疗。 随机给予 300mg/d 厄贝沙坦和安慰剂治疗。 主要复合终点为任何原因的死亡、心血管原因（心力衰竭、 心肌梗死、不稳定性心绞痛、心律失常或卒中）住院。 主要复合终点为任何原因的死亡、心血管原因（心力衰竭、 心肌梗死、不稳定性心绞痛、心律失常或卒中）住院。 次级终点为心力衰竭所致死亡、心力衰竭相关住院、任何原 因死亡，心血管原因死亡和生活质量。 次级终点为心力衰竭所致死亡、心力衰竭相关住院、任何原 因死亡，心血管原因死亡和生活质量。 平均 4.5 年的随访 平均 4.5 年的随访 结论是厄贝沙坦不能改善心力衰竭而射血分数保存患者预后。 结论是厄贝沙坦不能改善心力衰竭而射血分数保存患者预后。
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VALIDD 试验 (the Valsartan in Diastolic Dysfunction) 观察 ARB Valsartan 在标准治疗基础上, 是否 改善舒张功能不全高血压患者心肌舒张特 性. 观察 ARB Valsartan 在标准治疗基础上, 是否 改善舒张功能不全高血压患者心肌舒张特 性. 随机双盲安慰剂对照。 38 周治疗。 TDI 观察 侧壁二尖瓣瓣环舒张早期松弛速度。 随机双盲安慰剂对照。 38 周治疗。 TDI 观察 侧壁二尖瓣瓣环舒张早期松弛速度。
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150 例， LVEF>45% DHF 150 例， LVEF>45% DHF 三组：利尿剂；利尿剂 +irbesartan ；利尿剂 +ramipril, 12 周、 24 周、 52 周随访。 三组：利尿剂；利尿剂 +irbesartan ；利尿剂 +ramipril, 12 周、 24 周、 52 周随访。 指标： 6MWT, Qof, 指标： 6MWT, Qof, Doppler Echocardiography Doppler Echocardiography
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利尿剂显著改善症状。 Irbersartan 和 ramipril 无额外的作用。 一年时利尿剂和 irbersartan 或 ramipril 合用改 善 LV 舒张期和收缩期 LV 长轴功能， NT- proBNP 降低。
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