霖園醫院院內急救流程 張曉立. 為何重視？ 專業的尊嚴 生命的尊嚴 黃金時間 4-6 分鐘 目前所遇到的問題？  怕做錯，加速病患死亡  怕糾紛，怕急救措施及設備不全  自信不足，醫師質疑？同事質疑？ 家屬質疑？主管質疑？ CPR ？？？

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1 霖園醫院院內急救流程 張曉立

2 為何重視？ 專業的尊嚴 生命的尊嚴 黃金時間 4-6 分鐘 目前所遇到的問題？  怕做錯，加速病患死亡  怕糾紛，怕急救措施及設備不全  自信不足，醫師質疑？同事質疑？ 家屬質疑？主管質疑？ CPR ？？？

3 急救病患之範圍：死亡發生前之介入治療 → 死亡之預防 → 穩定 心臟血管之緊急照顧不能只集中在死亡時之 急救。醫護人員每天都可能會遇見瀕臨死亡 者。適當之介入可穩定病人，避免惡化，甚 至死亡。

4 你有多少時間？ 病人有多少時間？ 氣喘、過敏休克、電解質不平衡、毒物引致 之心律、血壓異常，心臟血管疾病，非常容 易導致病患死亡， 甚至一位沒有前兆或危險因子之病患也會隨 時發生 sudden death 之可能性。 重點：及早發現、及早處置、降低殘障、 降低死亡。

5 有效急救之宗旨 急救基本理念 3E E Early 早期 E Easy 簡單 E Effective 有效 大家都要會做 好記且好做 拯救更多病患

6 急救之重點 腦 - 心 - 肺 缺氧 4 - 6 分鐘即可能腦死

7 生命之鍊 Chain of Survival Early Access 及早通知獲得協助 Early CPR 及早施行心肺復甦術 Early Defibrillation 及早施行心臟電擊去顫治療 Early ACLS 及早施行高級心臟救命術 4 分鐘內執行基本心肺復甦術 8 分鐘內執行高級心臟救命術

8 專業救護人員 心肺復甦術

9 你是怎麼樣的護理人員？ 臨陣脫逃 不知所措 臨危不亂 CPR ！

10 發現病患 評估病人 正確處理措施 緊急處理緊急處理 急救處置急救處置 生命徵象 意識狀況 身體評估 如何發 現？ 處理要訣： O2 IV moniter 查房？ 家屬叫？病人叫？

11 胸痛病人處置流程 緩脈 Bradycardia 處置流程 氣喘（ Asthma ）處置流程 意識變化之病人醫 療處置流程

12 專業 CPR 口訣 O2 (Oxygen) IV Moniter

13 O 2 (Oxygen) 氧氣：大氣壓 21% 氧氣鼻導管 提供 6 L/min 以下之氧氣 24-44% 簡易型 simple mask 提供 8 L/min 以下之氧氣 35%-55% 含有貯存槽與單向瓣 膜，氧氣流量 8~10 公 升，可提供高 90% 以 上的 FiO2 。 缺點是易造成二氧化 碳滯留。 甦醒球 (ambu mask) 提供 15 L/min 以下 之氧氣，正確使用 下氧氣濃度可達 90~100% 1 L/min= ？ %

14 氣管內管 (Endotracheal tube) 備物 ( 急救車 ) 1.endo tube( 成人： 7.0~8.0) 2.laryngoscopy (3 號、 4 號 ) 3.Stylet 氣管內管通條 4.Jelly 5.10cc 空針 6. 紗條 (endo 固定帶 ) 7. 急救藥物 8.Ambu mask 9.Oxygen 10. 抽吸設備 11. 呼吸器

15 Endo tube ( 一般成人： 7.0~8.0) ， 最常用 7.5 fr 用 10 ml 空針筒打至空氣至 endo 氣囊至飽足，測試氣管 內管前端之氣囊是否漏氣，確認沒有 漏氣後應將氣囊 內空氣抽光，保持在隙陷之狀態。 On Endo 前一定 要做的事 Ballon test

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17 檢查葉片及喉鏡功能是否正常，燈泡亮度是 否足夠 (check light)

18 協助醫師插管之正確動作

19 用手固定氣管內管於嘴角 ，接上甦醒球吹氣之同時， 應先聽胃有無吹氣聲，在聽肺 呼吸 音確認是否對稱

20 最後， 接上 Ambu mask 持續擠壓或呼 吸器使用，以維持病患墬基本 之呼吸循環功能。

21 附註 急救時當 iv on 不上時，為求給藥 黃金時間，可自 endo 給藥。 naloxone 、 atropine 、 lidocaine 、 epinephrine 、 valium 。 給藥的方法為： 靜注劑量的 2-2.5 倍，稀釋成 10ml ， 自 endo 注入，然後用生理食鹽水沖洗， 然後以甦醒袋大擠幾下，以加強吸收。

22 IV( 靜脈注射 ) 急救時大量點滴一率採用 0.9%N/S Challenge 並注射大號針頭 (22fr 、 20fr) 最好能 on 上 3 條 line 急救時注射部位盡量以上肢為主， 因為藥物到達心臟之阻力較小，離心 近，注射完後需抬高肢體， 以利加速流入體內 手高過心臟 >3 秒

23 Moniter 心電圖監視器 電擊器,defibrillator 自動電擊器 (AED) 適用年齡 AED 適用年齡仍以 8 歲為界限, 1 歲以下不建議使用 1-8 歲應使用附有兒童電擊貼片的 AED 8 歲以上可使用成人電擊貼片的 AED

24 Asystole/PEA procedure

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27 6H ︰ 1 Hypoxia 缺氧 2 Hyper/Hypokalemia 血鉀過少或過高症 3 Hydrogeniron(acidosis) 酸血症 4 Hypovolemia 血量過少 5 Hypothermia 低體溫 6 Hypoglycemia 低血糖症 6T ︰ 1 Tension pneumothorax 張力性氣胸 2 Cardiac tamponade 心包膜填塞 3 Toxicology 中毒 4 Coronary thrombosis 冠狀動脈血栓塞 5 pulmonary thrombosis 肺動脈栓塞 6 Truma 創傷 PEA 6H6T

28 藥物之重要性降低 高品質 CPR 之重要性增加 PEA 急救重點

29 無脈搏性 VT/VF procedure

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34 Torsades de pointes 多型性心室性心律不整 有可能為要讀物引起或嚴重電解質不橫、嚴重感 染導致 治療方針需要像 asystole 及 PEA 處置方式相同，但 仍需儘快找出原因

35 電擊注意事項 移除衣物及異物，如貼片避開心臟節律器電池 10 公分；要檢視周圍人員都離開後才電擊壓力 25 磅

36 同步性心臟整流 — Synchronized Cardioversion 電擊去顫術 — External defibrillation

37 認識急救藥物

38 Epinephrine （ Bosmin ） 藥理作用： ＊於 α 、 β 腎上腺接受體之活化 α ：血管收縮 β1 ：心肌收縮 β2 ：支氣管擴張 ＊全身性血管阻力增加、冠狀動脈及腦部血流增加 適應症： ＊心肺停止 A systole/PEA 、 Vf/VT ＊心搏過緩 Bradycardia ＊過敏性休克、呼吸道痙攣 、喉頭水腫、支氣管 性氣喘

39 Epinephine （ Bosmin ） 劑量： ＊ No Pulseless 1mg 靜脈注射，可每 3-5min 重複給藥 ＊氣管內給藥 劑量為 2-2.5mg 稀釋於 10ml D/W 或 N/S ＊對心搏過緩 劑量 2-10μg/min 靜脈滴注，【 1mg in N/S 100cc ， 12- 60gtt 】 ＊嚴重過敏反應之急救 0.3-0.5mg IM ，每 15-20 min 重複給藥 嚴重 1-4μg/min 靜脈滴注【 1mg in N/S 100cc ， 6-24gtt 】

40 Epinephine （ Bosmin ） 副作用：不規則心跳、胸痛、呼吸困難、 皮膚潮紅 注意事項： ＊避免和鹼性溶液混合【會造成自我氧化】 ＊會通過胎盤障壁而引起胎兒缺氧

41 Sodium bicarbonate （ Jusomin ） （ NaHCO3 ） 藥理作用： ＊ NaHCO3 與 H+ 反應形成水與二氧化碳，矯 正 Metabolic acidosis 及高血鉀症 ＊心肺停止時低氧誘導無氧代謝導致乳酸 產生和代謝酸中毒，換氣衰竭 CO2 滯留 適應症： ＊血鉀過高 ＊ Metabolic acidosis ＊ Phenobarbital 藥物過量中毒

42 Sodium bicarbonate （ Jusomin ） （ NaHCO3 劑量： 1meq/kg 靜脈推注，每 10min 給予半量應盡量 Gas 分析之 PH 值和 HCO3 副作用： Hb↓ 、知覺異常、全身冷感高血 鈉、高滲透壓 注意事項： ＊不可與含有鹼性藥混合注射 ＊大量服用可致鹼中毒，易潰瘍穿孔

43 Atropine Sulfate 劑量： ＊對無脈搏心跳停止 1mg 靜脈注射，每 3-5min 可再給予相同劑量，至最大量為 3mg ＊氣管內給藥 劑量為 2-2.5mg 稀釋於 10ml D/W 或 N/S ＊對心搏過緩 0.5mg 靜脈注射，每 3-5min 可再給予相同劑量，至最大量為 3mg 副作用：可誘發心跳過速、心悸、視力摸糊、散瞳 注意事項： ＊對於急性冠心症候群或心肌梗塞，要小心用藥，可能會加 重心臟缺血 ＊心臟移植缺少迷走神經，可能會無效

44 Amiodarone 藥理作用：抑制 Na 、 K 、 Ca 離子的通道及 α 、 β 阻斷的作用 適 應 症： 心律不整【 ＊ Vf 心室籤維顫動 ＊心室、心房 QRS 窄波心搏過速】 劑量： 150mg/3cc/amp ＊ Vf/Pulseless VT 300mg （ 5mg/kg ）稀釋 20-30ml 靜脈推注，每 5-10min 後再給 150mg 靜脈注射

45 Dopamin 藥理作用： Dopamin 直接作用於腎臟會引起 腎臟血流量 ↑ ＊ β1 接受器：周邊血管舒張 ＊ β2 接受器：冠狀動脈血管舒張 ＊ α 接受器：血管收縮，可提升血壓 ＊低劑量：血管擴張，促進腎臟之血流和其他器 官之血液灌注，增加尿輸出量 【 Urine↑ 】 ＊中劑量：作用於心肌 β1 提升心輸出量 【 HR↑ 、 CO↑ 】 ＊高劑量：作用於血管的 α 造成全身及臟氣之血管 收縮，可提升血壓 【 BP↑ 、 Urine↓ 】

46 Dopamin 適應症：急性心肌梗塞、心因性休克、腎臟衰竭、 低心輸出量嚴重心搏過緩 劑量： 200mg/vial 【稀釋加 N/S 】 ＊低劑量： 2-5μg/kg/min ＊中劑量： 5-10μg/kg/min ＊高劑量： 10-20μg/kg/min 副作用：注意事項： 心跳過速、心悸、呼吸困難 ＊注射時外漏滲血管外面的組織，會產生皮下組織壞死 ＊不可與 Sodium bicarbonate 或其他鹼性靜脈輸液一起注 射，藥物會被活化而降低作用 ＊停止用藥時，靜脈滴注劑量應該慢慢的減少，避免急 性低血壓之反應發生

47 Calcium Gluconate 藥理作用： ＊可增進心肌收縮力 ＊可拮抗鈣離子阻斷之作用 適應症：血鉀過高、血鈣過低、鈣離子阻斷劑中毒急救 劑量： 1Amp/10 ％ /20cc 劑量 8-16mg/kg 靜脈滴注 副作用：肌肉痛、關節痛、骨骼肌弛緩、食慾不振 注意事項： ＊注射速度太快，會引起心跳減緩 ＊合併使用毛地黃製劑，需注意是否會造成毛地黃中毒 ＊同時給予 Sodium bicarbonate ，鈣鹽會沉澱為碳酸鈣

48 Solu-cortef 藥理作用：具有皮質類固醇的活性，具有抗炎作 用，免疫抑制、促進體內代謝 適應症：休克、嚴重過敏性休克及急性過敏性皮 膚、氣喘、 SLE 、腎上腺皮質機能不全 劑量： 100mg/Vial 依病嚴重程度給藥，劑量 100- 500mg 緩慢靜注 副作用：高血壓、肌肉無力、心悸、頭痛、水牛 肩、月亮臉、多毛症、腸胃出血 注意事項： ＊腎上腺皮質類固醇會通過胎盤 ＊高血壓、重症肌無力、腸胃潰瘍應小心使用

49 Isoptine 藥理作用：抑制鈣離子， AV （心室）傳導 速度緩慢 適應症：高血壓 劑量：高血壓：初劑量 80mg Tid ，每日最 高劑量 360-480mg 心絞痛： 80-120mg Tid 副作用：低血壓心跳過慢

50 Mag sulfate （ MgSO4 ） 藥理作用：具 CNS 抑制而降低神經肌肉傳遞作用 適應症：鎂離子缺乏、抗痙攣 Tosades de pointes （多 形式心室心博過速） 劑量： ＊ Tosades de pointes 急救 1-2g Mgso4 稀釋在 50-100 D5W ，靜脈滴注 5-60min ＊鎂離子過低（緊急） 1-2g Mgso4 稀釋在 100 D5W ，靜脈滴注 副作用：低血壓、呼吸抑制、低體溫、心智混亂 注意事項： ＊靜脈滴注速率不能太快，會引起低血壓、心跳停止 ＊不建議使用於急性心肌梗塞

51 Any question ？？？ Asks the question ！！！