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直肠脱垂 罗 敏 湖南中医药大学第二附属医院 肛肠科
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直肠黏膜或直肠全层甚至部分乙状结 肠连同肛管直肠一起向下移位外翻 概念
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脱出肛门外的称外脱垂 未脱出肛门的称内脱垂 概念 全周直肠黏膜或一部分直肠黏膜下脱的称为黏膜 脱垂或不完全脱垂 直肠全层向下移位，脱出肛外的称为完全脱垂 严重的部分乙状结肠向下套入直肠内脱出肛门， 肛管随着外翻
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病因病机 小儿元气不实，在人脏器表退 妇女生育过多，肾虚失摄 久痢，中气下陷等 导致大肠虚脱所致 中医病因
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病因病机 小儿骶尾弯曲度较正常浅，直肠呈垂直状，当腹内 压增高时直肠失去骶骨的支持，易于脱垂 成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低，当腹内压增高 时，肠襻直接压在直肠前壁将其向下推，易导致直 肠脱垂 西医病因 1. 解剖因素
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病因病机 西医病因 2. 盆底组织软弱 老年人肌肉松弛，女性生育过多和分娩时会阴 撕裂，幼儿发育不全均可致肛提肌及盆底筋膜 发育不全、萎缩，不能支持直肠于正常位置
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病因病机 西医病因 3. 长期腹内压力增加 长期便秘、慢性腹泻、前列腺肥大引起排尿 困难、慢性支所管炎引起慢性咳嗽等因素
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病因病机 直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝， 在腹腔内脏的压迫下，盆腔陷凹的腹膜皱襞逐渐 下垂，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶 腹内，最后经肛门脱出 西医病因 滑动性疝学说
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病因病机 正常时直肠上端固定于骶骨岬附近，由于腹内压增加， 使此固定点受伤，就易在乙状结肠直肠交界处发生 肠套叠，在腹内压增加等因素的持续作用下， 套入直肠内的肠管逐渐增加，由于肠套叠及套叠 复位的交替进行，致直肠侧韧带、肛提肌受伤， 肠套叠逐渐加重，最后经肛门脱出 西医病因 肠套叠学说
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病因病机 也有人认为以上两种学说是一回事，只不过是 程度的不同，滑动性疝也是一种肠套叠，只是 没有影响到整圈肠壁。而后者是全层套叠。 西医病因
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症状 1. 脱出 轻者排便时脱出肛外 重者咳嗽或打喷嚏、排气时可脱出肛外 多因工作劳累或久行、久站、久坐，使症状诱 发或进一步加重。 一般初起时脱出物能自行回纳，久则不能自行 回纳，需用手托回
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症状 2. 排便异常 。 便秘、腹泻、大便失禁、里急后重等，其 中便秘最多，约占 50 ～ 70%
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症状 3. 便血和分泌物多 由于便秘等排便异常，直肠黏膜长期反复刺激 出现充血、水肿、糜烂、溃疡，从而出现便血、 分泌物多等症状
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症状 4. 其他症状 肛门坠胀 疼痛 尿频、尿不出 腹胀
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症状 5. 精神障碍 少数直肠脱垂患者合并有精神障碍
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体征 1. 黏膜或肠管脱出直肠黏膜脱出 脱出物为淡红色，有放射状纵沟，触之柔软， 有弹性，易出血； 直肠全层脱出，脱出物呈圆锥状、淡红色，可 见环状有层次感的黏膜皱襞，触之较厚，无弹 性，肛门松弛 部分乙状结肠套入直肠与肛管直肠一起脱出的 严重直肠脱垂，脱出物呈圆锥状，触之很厚， 肛门极度松弛甚至失禁
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体征
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部分乙状结肠套入直肠与肛管直肠一起脱出的 严重直肠脱垂或者发病的时间较长的直肠全层 脱出，可有肛管外翻 体征 2. 肛管外翻
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临床分度 ：分三度 排便或腹压增加时直肠黏膜脱出肛门外，能自行 回纳，脱出长度 3—5cm ，触之柔软，无弹性，不 易出血，成人可伴有严重混合痔 Ⅰ度Ⅰ度
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临床分度 ：分三度 Ⅱ度 Ⅱ度 排便或腹压增加时直肠全层脱出肛门外，不 能自行回纳，需用手托回纳，可见直肠黏膜出 血、水肿、糜烂、溃疡，常有血及黏液等流出。 脱出长约 5-10cm 左右
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临床分度 ：分三度 Ⅲ度Ⅲ度 排便或腹压增加或排矢气时部分乙状结肠连 同肛管直肠一起脱出肛外，不能自行回纳，需 用手托良久方可回纳，脱出长约 10cm 以上
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中医诊断 中医诊断：脱肛
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腹泻或便秘，肛门坠胀，红肿疼痛，直肠脱出肛门 外，口渴喜饮，面赤唇红，舌质红，苔黄腻，脉弦数 辨证分型 湿热下注
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辨证分型 直肠脱出肛门外不能自行还纳，需用手托回纳， 咳嗽、劳累后脱出加重，面色口唇淡白，气短， 倦怠，舌淡少苔，脉虚 中气下陷
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辨证分型 常有腰膝酸软，遗精滑泄，阳痿阴冷，排便困难， 头昏眼花，肛门松驰，小便频数，舌淡胖嫩或舌红少 津，脉沉细或细数尺弱 肾虚失摄
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鉴别诊断 病名症状体征确诊手段 直肠脱垂 肛门松弛 活动受限 直肠脱出如圆锥外观、触诊 内痔脱出常有便鲜血痔核脱出、邻近齿线外观、肛镜 肠 套 叠肠 套 叠肠 套 叠肠 套 叠腹痛明显结肠、乙状结肠套叠征象气钡双重对比造影 直肠内脱垂便秘黏膜松弛、堆积于肛内肛镜、排粪造影 直肠黏膜外翻分泌物多痔环切后遗症征象肛门手术病史、外观
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治疗 治疗原则 不复发及排便通畅为目的
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治疗方法 非手术治疗 中医辨证论治中药外治疗法针灸疗法注射疗法 手术治疗 各种术式 治疗
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非手术治疗 治疗 1 、中医辨证论治 证型治法方剂 湿热 下注 清热除湿景岳约营煎加减 中气 下陷 补中益气、升 举固脱 补中益气汤或提肛散加减 肾虚 失摄 偏肾 阳虚 温肾固脱 金匮肾气丸加巴戟天、 锁阳、 鹿茸等 肾虚 失摄 偏肾 阴虚 养阴通便 六味地黄丸加女贞子、肉苁 蓉、黑芝 麻、锁阳等
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2. 中药外治疗法 治疗 非手术治疗 湿热型 苦参 20g 、石榴皮 20g 、枯矾 20g 、五倍子 15g ，煎水坐浴，一天 2 次 各型患者 生枳壳 15g 、防风 15g 、五倍子 15g 、石榴 皮 15g 、明矾 15g ，煎水薰洗，一天 2 次
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3. 针灸疗法 治疗 非手术治疗 适用于对小儿直肠脱垂和成人直肠脱垂较轻者 常用穴 百会、长强、提肛、气海、足三里、天枢等， 其中提肛穴疗效较好 位于肛门两侧（截石位 3 、 9 点）、旁开肛缘 5 分
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非手术治疗 4 、注射疗法 治疗 适应征 I 度直肠脱垂 直肠黏膜下点状注射术
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治疗 非手术治疗 直肠黏膜下注射
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非手术治疗 4 、注射疗法 治疗 适应征 II 度直肠脱垂 直肠周围注射
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治疗 非手术治疗 直肠后间隙注射直肠后间隙注射
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治疗 非手术治疗 注射术注意事项 注射不要刺入过深，防止刺入肌层引起肌肉 坏死，注射过浅，达不到治疗目的 严格掌握注射量和注射浓度 严格无菌操作
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适应征 I 度直肠脱出、 II 度直肠脱垂 禁忌征 严重的心肝肾疾患及活动肺结核期 糖尿病 高血压 凝血功能障碍 腹泻与瘢痕体质 1. 黏膜柱状结扎术 治疗 手术治疗
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治疗 手术治疗 贯穿缝扎基底部
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1 ）弯钳纵形夹取直肠黏膜时，尽量将松弛的黏膜多钳 夹一些。 2 ）纵形夹取的部位一般采取 3 、 7 、 11 点位，各部位之 间间距在 0.5 ～ 1cm 以上。 3 ）每缝一针圆针勿在钳下反复穿刺，勿穿透肠壁全层， 以免感染，造成肠穿孔，圆针贯穿时带少量浅肌层即可， 切勿缝入肌层太多。 4 ）若缝扎切除后直肠黏膜仍有松驰感，可在结扎处旁 作消痔灵散在性点状注射，以加强固脱效果 5 ）若肛门松弛严重时，可加行肛门环缩术。 术后进无渣饮食并控制大便 3 天, 注意保持大便通畅。 治疗 手术治疗 注意事项
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治疗 手术治疗 2. 直肠乙状结肠部分切除肛提肌折叠术 适应征 Ⅲ度直肠脱垂 禁忌征 同黏膜柱状结扎术
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1 ）完全性直肠脱垂手术方法比较多，但疗效均不太满意， 主要是手术死亡率、并发症发生率、复发率较高，后遗症多 是目前研究的方向。 2 ）常见的并发症有术后感染、大出血、肠麻痹、肠梗阻、 粪嵌顿、大便失禁、排尿困难、性功能障碍等，甚至死亡。 因此，术前应有充分的估计和准备。 3 ）如果直肠脱垂严重，肛提肌因粘连找不到，可不勉强折 叠缝合肛提肌。 4 ）修复盆腔缺损时，勿将直肠与膀胱缝合在一起，以免影 响排尿。 5 ）肠管切除长度为脱垂长度的 1 倍。 6 ）若肛门松弛时，可加行肛门环缩术。 治疗 手术治疗 注意事项
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治疗 手术治疗 3. 肛门环缩术 (Thierch) 禁忌征 同直肠脱垂黏膜柱状结扎术 适应征 适用于肛门收缩无力或肛门已松弛，尤其老年体 弱不适合较大手术者。 该术式常用于在治疗直肠脱垂时的辅助性处理， 如单独应用疗效差
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治疗 手术治疗 用 Doyen 持柄弯针放置银丝 用长穿刺针放置银丝 肛门环缩术 紧缩肛门后缝合切口
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治疗 手术治疗 术后处理 术后早期宜禁食，静脉输液，应用有效抗生素， 确保手术创口的 I 期愈合 每天换药
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疗效判断标准 痊愈 症状体征消失，病灶彻底清除, 伤口完全愈合 显效 症状体征基本消失, 病灶基本清除，伤口愈合 有效 症状体征部分改善，伤口愈合不佳 无效 症状体征无明显改善，伤口不愈合
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预防 1. 及时治疗肠炎、痢疾等腹泻病，小儿尤其注意 2. 防治便秘，不要用力努挣 3. 及时治疗可使腹压增加的疾患如百天咳、肺气肿 4. 4. 妇女分娩和产后要充分的休息 5. 提肛运动锻炼肛门括约肌功能，有一定作用
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