北京市糖尿病防治办公室 北京同仁医院内分泌科 杨金奎 社区糖尿病防治指南及一体化管理. 北京市糖尿病防治办公室 第一部分 社区糖尿病的预防 第二部分 社区糖尿病的检出 第三部分 社区糖尿病的评估与治疗 第四部分 社区糖尿病管理模式.

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1 北京市糖尿病防治办公室 北京同仁医院内分泌科 杨金奎 社区糖尿病防治指南及一体化管理

2 北京市糖尿病防治办公室 第一部分 社区糖尿病的预防 第二部分 社区糖尿病的检出 第三部分 社区糖尿病的评估与治疗 第四部分 社区糖尿病管理模式

3 北京市糖尿病防治办公室 第一部分 社区糖尿病的预防

4 北京市糖尿病防治办公室 据国际糖尿病研究所（ IDI ） 2003 年报告，全世界现有糖 尿病（已经诊断）约 1.94 亿，到 2025 年将突破 3.33 亿.

5 北京市糖尿病防治办公室 我国糖尿病患病情况 T2DM 患病率 : 1979 ： 1.00 ％ 1996 ： 3.21 ％ 2002 ： 4.37 ％ 北京、上海个别地区达 10.0% 。 年增 0.1 ％以上, 全国约 9000 万

6 北京市糖尿病防治办公室 一、糖尿病的三级预防 1 、一级预防：纠正可控制的糖尿病危险因素 ，预防糖尿病的发生。 2 、 二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病。 3 、 三级预防：延缓与防治糖尿病并发症。

7 北京市糖尿病防治办公室 社区高危人群 有以下情况时，易患糖尿病，请注意监测血糖

8 北京市糖尿病防治办公室 2 型糖尿病高危人群筛查 — 决策树 经初步验 证，其预 测的符合 率高达 73.1% 。 对高危人 群进行进 一步检查

9 北京市糖尿病防治办公室 社区高危人群健康指导与干预 减少 2 型糖尿病发病率的干预措施： – 加强体育锻炼 – 提倡健康饮食 – 防止和减少超重和肥胖症

10 北京市糖尿病防治办公室 社区高危人群健康指导与干预 成年人每周至少 5 天，每天进行至少 30 时分钟的 的中等强度运动 所有成年人和 5 岁以上的儿童都应该鼓励进食含 较低的脂肪和包括复合碳水化合物和充足的水 果和蔬菜的饮食。

11 北京市糖尿病防治办公室 “ 高危人群 ” 的管理策略 健康教育 干预可控制的危险因素 : 降压、调脂、减重、改变生活 方式 高危人群者，每年一次空腹及餐后血糖，若为 IGT 或 IFG 者，进一步查 OGTT - 正常，每年复查一次 - 仍 IGT 或 IFG ，每 3-6 个月复查血糖 - 为糖尿病，按糖尿病人管理

12 北京市糖尿病防治办公室 第二部分 社区糖尿病的检出

13 北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的定义 糖尿病是一组以血糖水平升高为特征的慢性、全身性 代谢性疾病。 胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。 糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮 症性高渗综合征。 慢性高血糖可导致人体多器官组织损害，包括眼、肾 、神经、周围血管及心脑血管，引起脏器功能障碍 和功能衰竭。

14 北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的分型 1 型糖尿病 – 胰岛 β 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 2 型糖尿病 – 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 其他特殊类型糖尿病 – 因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病导致的 继发性糖尿病 妊娠糖尿病 – 妊娠期间发现的糖代谢异常，已有糖尿病又合并妊娠者不 包括在内。

15 北京市糖尿病防治办公室 糖尿病 典型表现

16 北京市糖尿病防治办公室 体质指数 （ Kg/m 2 ） 超重 肥胖  欧美： ≥ 25≥ 30  亚洲： ≥ 23≥ 25  中国： ≥ 24≥ 28 简而言之，体重不超过 身高－ 105 ，就算可以

17 北京市糖尿病防治办公室 成人肥胖标准 女性 ≥ 88cm (WHO) ≥ 80 cm = 危险度增加 ( 亚太区, 中国 ) 男性 ≥ 102cm (WHO) ≥ 90 cm = 危险度增加 ( 亚太区 ) ≥ 85 cm ( 中国肥胖工作组 ) cm

18 北京市糖尿病防治办公室 腰围测量方法 — 脐上 2 厘米的水平线

19 北京市糖尿病防治办公室 腰围黄色警告： 男 ≥90cm ， 女 ≥80cm （ 腰围超过黄线腰围但未达到红线腰围的人群 ）

20 北京市糖尿病防治办公室

21 腰围红色极度危险警告： 男性 ≥ 102cm ， 女性 ≥ 88cm （ 腰围超过红线腰围的人群 ）

22 北京市糖尿病防治办公室

23 2 型糖尿病高危人群筛查 — 决策树 经初步验 证，其预 测的符合 率高达 73.1% 。 对高危人 群进行进 一步检查

24 北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的 其他症状

25 北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的 并发症 慢性并发症 慢性并发症 –大血管并发症 –微血管并发症 –神经并发症 急性并发症 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 低血糖昏迷

26 北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的危害

27 北京市糖尿病防治办公室 糖尿病诊断 唯一指标是血糖 葡萄糖氧化酶法测静脉血糖 折算系数： mg/dl = mmol/L×18

28 北京市糖尿病防治办公室 糖尿病诊断标准  空腹血糖浓度 ≥ 7.0 mmol/L(126mg/dl)  随机血糖浓度 ≥ 11.1 mmol/L(200mg/dl)  口服 75g 葡萄糖耐量试验, 服糖 2h 后血糖 ≥ 11.1 mmol/L (200mg/dl) 有症状 ，具备以上三种情况之一即可拟诊为糖尿病 无症状 ，必须在不同日重复检查后方能确诊 正常血糖 : 5.6 mmol/L ; 7.8 mmol/L

29 北京市糖尿病防治办公室 第三部分 社区糖尿病的评估与治疗

30 北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的评估

31 北京市糖尿病防治办公室 体格检查 血压、体重 — 每次随访检查 控制目标：血压 < 130/80mmHg 达到或维持理想体重 ( BMI < 24 kg/m 2 ) 腰围男性 < 90 cm ，女性 < 80 cm 足部检查 — 每季度随访检查足背动脉搏动情况，周围神经检查 / 年 眼底检查 （由专科医师进行散瞳） ― 1 型糖尿病：初诊 5 年后进行检查，以后检查 1 次 / 年 ― 2 型糖尿病：确诊后即应检查眼底，以后 1 次 / 年  注：如初诊有异常，则每季度检查 1 次

32 北京市糖尿病防治办公室 实验室检查 血糖（快速指尖血糖） — 每次随访检查 FBG < 7.0 mmol/L PBG < 7.8-10 mmol/L 糖化血红蛋白 (HbA1c) ：每季度检测 1 次 控制目标： HbA1c < 7.0% 尿微量白蛋白 ( 白蛋白 / 肌酐比值 ) ： ― 1 型糖尿病：初诊 5 年后进行检查，以后 1 次 / 年 ― 2 型糖尿病：确诊后即应检查，以后 1 次 / 年  注：如初诊有异常，则每季度检查 1 次 尿白蛋白排血率 UAER <20ug/min ( 30mg/d ) 尿常规 — 每季度检测 1 次（注意尿酮体、尿蛋白、红白细胞）

33 北京市糖尿病防治办公室 实验室检查 心电图： 每年检查一次  注：如初诊有异常，则每季度检查 1 次 血脂： 每年检查一次  注：如初诊有异常，则每季度检查 1 次 控制目标： – LDL < 100 mg/dL ( 2.6 mmol/L) –LDL< 70 mg/dL ( 1.8 mmol/L)( 合并冠心病 ) –HDL 男 > 40 mg/dl ( 1 mmol/L ), 女 > 50 mg/dl ( 1.3 mmol/L ) –TG < 150 mg/dl ( 1.7 mmol/L )

34 北京市糖尿病防治办公室 自我管理 血糖自我监测： ― 1 型糖尿病：一般每天 4 次测试, 病情变化随时测 ― 2 型糖尿病：每月至少 2 次（包括餐后两小时）, 鼓励每月测 1-2 次每日 4-7 次的血糖谱，病情变化随时测 体育活动： 根据患者的需要和实际条件，帮助患者制定合理运 动方案 控制体重： 以个体化为原则

35 北京市糖尿病防治办公室 检测指标初诊季度随访年随访其他 体格检查 √√√ 血糖 √√√ HbA1c√√√ 尿常规 √√√ UAER√ * √ 已出现显 明确并发 症应增加 监测次数 生化指标 √ * √ 心电图 √ * √ 眼底 √ * √ 足背动脉 √√√ 糖尿病随访监测方案 注 : √ 需做检查； * 如初诊有异常，则需进行检查

36 北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的治疗

37 北京市糖尿病防治办公室 ２型糖尿病治疗原则  早期治疗  综合治疗  长期治疗  综合达标  个体化

38 北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的治疗 最有效的控糖手段 - 五驾马车

39 北京市糖尿病防治办公室 饮食疗法  控制总热量  合理配餐  少量多餐  高纤维饮食  清淡饮食  不动烟酒

40 北京市糖尿病防治办公室 运动治疗 改善胰岛素敏感性 改善血糖情况 适当降低体重 轻度降低血脂 降低血压 增强体质

41 北京市糖尿病防治办公室 每天至少活动 1 次 每次活动 30 分钟，例如快走，骑自行车， 慢跑，跳舞，户外运动或做较重的家务 每周至少活动 5 天 活动后心率不要超过 170 －年龄 ( 岁 ) 运动计划 1 、 3 、 5 、 7 方案

42 北京市糖尿病防治办公室 药物治疗 口服降糖药 – 促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类） – 双胍类药物 –α- 糖苷酶抑制剂 – 胰岛素增敏剂 ( 噻唑烷二酮类药物 ) –DPP-4 抑制剂 胰岛素

43 北京市糖尿病防治办公室 口服降糖药 磺脲类 - 优降糖（消渴丸） 、达美康、美吡达 ( 迪沙、瑞易宁）、糖适平、亚莫利 格列奈类 - 诺和龙、唐力（餐时调节剂） 双胍类 - 二甲双胍（格华止、肠溶二甲双胍） α- 葡萄糖苷酶抑制剂 - 拜糖平、卡博平 噻唑烷二酮类 - 文迪雅、艾可妥、艾汀 DPP-4 抑制剂 - 捷诺维、佳维乐

44 北京市糖尿病防治办公室 胰岛素的种类 速效胰岛素类似物— 诺和锐、优泌乐 短效胰岛素— 普通胰岛素、诺和灵 R 、优泌林 R 中效胰岛素— NPH （诺和灵 N 、优泌林 N ） 预混胰岛素— 诺和灵 30R 、诺和灵 50R 、优泌林 70/30 预混胰岛素类似物— 诺和锐 30 、优泌乐 25 长效胰岛素— PZI 、 Glargine( 来得时 ) Mayfield JA, et al. Am Fam Physician 2004; 70: 489-500, 511-512.

45 北京市糖尿病防治办公室 2010 版治疗路径： HbA 1c >7.0% 作为 T2DM 启动临床治疗或调整治疗方案的重要判断标 准 注：患者依从性差时推荐用一天一次的磺脲类药物

46 北京市糖尿病防治办公室 第四部分 社区糖尿病管理模式

47 北京市糖尿病防治办公室 医院 — 社区糖尿病管理模式探索

48 北京市糖尿病防治办公室 综合医院 — 社区一体化糖尿病管理 制定北京市社区糖尿病管理操作指南 – 一体化糖尿病管理基本服务包 – 双向转诊 – 质量控制和评价指标

49 北京市糖尿病防治办公室 综合医院 — 社区一体化糖尿病管理 协作机制 – 双向转诊信息共享 --- 连续管理 – 可持续性技术支持 – 一体化管理的团队建设

50 北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的转诊 —— 转出 社区卫生服务站转至综合医院 立即转诊 新诊断 1 型糖尿病，尤其存在酮尿或反复呕吐 的患者 糖尿病足溃疡感染、坏死或坏疽者 视力突然丧失，视底出血，网脱等 合并糖尿病急性并发症

51 北京市糖尿病防治办公室 普通转诊 伴有妊娠或准备妊娠的 1 型或 2 型糖尿病患者 发生肾病损害的糖尿病患者 发生威胁视力的视网膜病变糖尿病患者 病情稳定，按照随访要求到综合医院做相关检 查和治疗

52 北京市糖尿病防治办公室 糖尿病的转诊 —— 转入 由综合医院转至社区服务站 诊断明确，治疗方案确定，血糖及病情控制稳 定的患者 相关并发症的检查结果出来后，转回社区站继 续治疗

53 北京市糖尿病防治办公室 社区随访管理方式 门诊随访（包括电话随访） 家庭随访 集体随访：在社区设点定时（居委会、老年活动站） 进行集体随访

54 北京市糖尿病防治办公室 南法信社区 常住人口 9800 人 40 岁以上人员全员体检 80% 以上人员进行了代谢综合症筛查 380 多例糖尿病患者进行综合管理

55 北京市糖尿病防治办公室 南法信社区 派驻退休专家出专家门诊 慢性病管理数据库 资源共享 – 眼底筛查 – 肾病筛查 – 糖尿病足筛查 – 化验质控 多学科糖尿病综合会诊 详细

56 北京市糖尿病防治办公室 京苑社区 常住人口 15 万人 已纳入社区规范管理糖尿病 150 例 –HbA1c ＞ 8% 转诊到同仁 – 专家会诊指导全科医师进行个体化管理 – 评价指标： HbA1c 、 FBG 、 PBG 、 SBp 、 DBp 参加糖尿病综合会诊

57 北京市糖尿病防治办公室 患者管理前后各观测指标的变化 注： * P 0.05

58 北京市糖尿病防治办公室 青年湖社区 参加糖尿病综合会诊 双向转诊 – 门诊糖尿病患者控制不达标而社区缺乏进一步的降 糖药物时转到同仁继续治疗 – 血糖稳定后转回社区治疗 资源共享 – 当患者需做糖尿病相关的并发症检查时转到同仁做 ，待化验结果回报后再回到社区就诊

59 北京市糖尿病防治办公室