先天性巨结肠 光明新区中心医院儿科 光明新区中心医院儿科 郑 英 郑 英. 内容 病因与病理生理 病因与病理生理 临床表现 临床表现 辅助检查 辅助检查 诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 治疗 治疗.

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1 先天性巨结肠 光明新区中心医院儿科 光明新区中心医院儿科 郑 英 郑 英

2 内容 病因与病理生理 病因与病理生理 临床表现 临床表现 辅助检查 辅助检查 诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 治疗 治疗

3 定义 ： 先天性巨结肠病又称肠管无神经节细胞症或 赫什朋病 (Hirschsprung Disease ， HD) 。是由于直肠 或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便瘀滞在近端结肠， 使该肠管肥厚扩张。是婴儿常见的先天性肠道畸形， 发病率 1/2000 ～ 5000 男 : 女 为 4 :1 ，有遗传倾向

4 病因与病理生理 HD 的基本病理变化是痉挛段肠管肠壁肌间和 黏膜下神经丛内缺乏神经节细胞 其病因是多基因遗传和环境因素共同作用

5 遗传因素 近年来对 HD 的病因学研究已进行到基因学阶段并 取得一定成果，考虑可能是由于编码某一重要分 子的 DNA 发生了突变、多个次重要的 DNA 突变效 果的累积或前二者的作用之和。现阶段已确认的 HD 相关基因有 8 种 近年来对 HD 的病因学研究已进行到基因学阶段并 取得一定成果，考虑可能是由于编码某一重要分 子的 DNA 发生了突变、多个次重要的 DNA 突变效 果的累积或前二者的作用之和。现阶段已确认的 HD 相关基因有 8 种

6 病变基因 RET 原癌基因 - 胶质细胞源性神经营养因子 （ RET-GDNF) 系统 RET 基因突变在家族性 HD 中约占 50% ，在散发病例中约占 20% RET 原癌基因 - 胶质细胞源性神经营养因子 （ RET-GDNF) 系统 RET 基因突变在家族性 HD 中约占 50% ，在散发病例中约占 20% 血管内皮素 3- 血管内皮素受体（ EDN3/EDNRB) 系 统 EDNRB 基因的突变多局限于远端肠段且为短段型 血管内皮素 3- 血管内皮素受体（ EDN3/EDNRB) 系 统 EDNRB 基因的突变多局限于远端肠段且为短段型 高迁移组转录因子 SOX10 与 HD 发病机制相关的一种 转录调控因子，对非常早期的多能神经嵴源性祖细胞的存 活和发育是必须的 高迁移组转录因子 SOX10 与 HD 发病机制相关的一种 转录调控因子，对非常早期的多能神经嵴源性祖细胞的存 活和发育是必须的 神经调节蛋白 1 基因单核苷酸多态性（ NRG1-SNP) 神经调节蛋白 1 基因单核苷酸多态性（ NRG1-SNP) NRG1 突变可以影响已存在缺陷的 RET 基因的表达，大大 提高患病风险 NRG1 突变可以影响已存在缺陷的 RET 基因的表达，大大 提高患病风险

7 病变基因 FoxD3 基因 是一个转录调控因子，通过调控 SOX10 的 表达维持肠神经嵴细胞的前体状态 FoxD3 基因 是一个转录调控因子，通过调控 SOX10 的 表达维持肠神经嵴细胞的前体状态 PHOX2B 基因 可能是 HD 的致病基因，且与 RET 相互 作用提高 HD 的发病率 PHOX2B 基因 可能是 HD 的致病基因，且与 RET 相互 作用提高 HD 的发病率 同源异型盒基因 HOXB5 可能通过调控 RET 基因的 表达参与 HD 发病， HOXB5 突变时， RET 表达显著下降甚 至缺如 同源异型盒基因 HOXB5 可能通过调控 RET 基因的 表达参与 HD 发病， HOXB5 突变时， RET 表达显著下降甚 至缺如 SIP1 蛋白 SIP1 基因突变时，正常的 SIP1 蛋白减少或无 功能性 SIP1 蛋白产生，影响神经嵴细胞分化迁移 SIP1 蛋白 SIP1 基因突变时，正常的 SIP1 蛋白减少或无 功能性 SIP1 蛋白产生，影响神经嵴细胞分化迁移

8 环境因素 胚胎早期微环境的改变影响了神经节细胞 的发育，研究发现胃肠平滑肌的起搏细胞 Cajal 间质细胞（ ICC ）在 HD 患者中均存在 减少、细胞黏附分子 L1(CAML1) 蛋白表达 被破坏、钙离子依赖途径与非依赖途径失 衡，其他环境因素还包括病毒、细菌感染， 缺血、缺氧、毒素、炎症和药物等。 胚胎早期微环境的改变影响了神经节细胞 的发育，研究发现胃肠平滑肌的起搏细胞 Cajal 间质细胞（ ICC ）在 HD 患者中均存在 减少、细胞黏附分子 L1(CAML1) 蛋白表达 被破坏、钙离子依赖途径与非依赖途径失 衡，其他环境因素还包括病毒、细菌感染， 缺血、缺氧、毒素、炎症和药物等。

9 HD 病因复杂，在胚胎第 6 周 -12 周消化道神经 母细胞从头端向尾端移行中， 可能由于微环 境的改变，加上多种易患基因及其他相关因 素共同作用致神经嵴细胞迁移障碍，肠神经 发育停顿，造成肠壁肌间神经丛的神经节细 胞缺如，引起病变肠段持续痉挛，近端结肠 代偿性扩张与肥厚

10 病理分型 普通型：病变段达乙状结肠远端, 占 85% 。 普通型：病变段达乙状结肠远端, 占 85% 。 短段型：病变局限于直肠远端，占 10% 。 短段型：病变局限于直肠远端，占 10% 。 长段型：病变上达降结肠以上，占 4% 。 长段型：病变上达降结肠以上，占 4% 。 全结肠型：病变累及全结肠，占 1% 。 全结肠型：病变累及全结肠，占 1% 。 全结肠及回肠以上病变型：非常罕见。 全结肠及回肠以上病变型：非常罕见。

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14 临床表现 新生儿期胎粪排出延迟 顽固性便秘或便秘与腹泻交替（并发小肠 结肠炎时） 腹胀呕吐，低位不完全性肠梗阻 刺激肛门有大量粪便排出 幼儿及儿童期慢性肠梗阻 营养不良发育迟缓

15 并发症 小肠结肠炎： 高热、高度腹胀、呕吐、排恶臭 带血稀便，是最常见也是最严重并发症，占 HD 死 因的 60% 小肠结肠炎： 高热、高度腹胀、呕吐、排恶臭 带血稀便，是最常见也是最严重并发症，占 HD 死 因的 60% 肠穿孔 肠穿孔 腹膜炎 腹膜炎 继发感染： 败血症等 继发感染： 败血症等

16 辅助检查 影像学检查 ： 影像学检查 ： 直肠、肛门测压： 无内括约肌松弛反射，但正 常 2 周内新生儿亦可无直肠肛门反射 直肠、肛门测压： 无内括约肌松弛反射，但正 常 2 周内新生儿亦可无直肠肛门反射 直肠黏膜活检： HE 染色判断神经节细胞有无， 酶组化法测定痉挛段肠管乙酰胆碱含量和胆碱酯 酶活性，免疫组化染色如钙视网膜蛋白染色了解 神经节细胞有无及功能 直肠黏膜活检： HE 染色判断神经节细胞有无， 酶组化法测定痉挛段肠管乙酰胆碱含量和胆碱酯 酶活性，免疫组化染色如钙视网膜蛋白染色了解 神经节细胞有无及功能 直肠全层活检： 缺乏神经节细胞，金标准 直肠全层活检： 缺乏神经节细胞，金标准 肌电图检查： 肌电图波形低矮，频率低，不规 则，波峰消失 肌电图检查： 肌电图波形低矮，频率低，不规 则，波峰消失

17 诊 断 新生儿胎粪排出延迟或不排胎粪，伴腹 胀、呕吐；婴幼儿长期便秘、腹胀应考虑 并行特殊辅助检查 新生儿胎粪排出延迟或不排胎粪，伴腹 胀、呕吐；婴幼儿长期便秘、腹胀应考虑 并行特殊辅助检查

18 鉴别诊断 胎粪性便秘：因胎粪浓缩稠厚，灌肠后正 常 胎粪性便秘：因胎粪浓缩稠厚，灌肠后正 常 先天性肠闭锁：回肠或结肠闭锁，直肠指 检仅少量灰白分泌物，灌肠无大量粪便 先天性肠闭锁：回肠或结肠闭锁，直肠指 检仅少量灰白分泌物，灌肠无大量粪便 新生儿坏死性肠炎：与 HD 伴发小肠结肠难 鉴别， NEC 多见于早产儿，有窒息、缺氧、 感染、休克史，且有血便 新生儿坏死性肠炎：与 HD 伴发小肠结肠难 鉴别， NEC 多见于早产儿，有窒息、缺氧、 感染、休克史，且有血便

19 鉴别诊断 继发性巨结肠：直肠、肛门末端有器质性 病变，如先天性肛门狭窄、术后瘢痕、直 肠外肿瘤压迫等，肛诊可确诊 继发性巨结肠：直肠、肛门末端有器质性 病变，如先天性肛门狭窄、术后瘢痕、直 肠外肿瘤压迫等，肛诊可确诊 特发性巨结肠：排便训练不当， 2-3 岁出现 症状，肛诊无痉挛段，直肠肛门测压正常 特发性巨结肠：排便训练不当， 2-3 岁出现 症状，肛诊无痉挛段，直肠肛门测压正常 内分泌紊乱：甲低可便秘腹胀，但患儿少 哭少动，测甲功 内分泌紊乱：甲低可便秘腹胀，但患儿少 哭少动，测甲功

20 HD 类缘病 在 HD 的研究中发现少数病例肠神经丛和神 经节细胞与典型 HD 病变不同，乙酰胆碱酯 酶活性也并非全部增高，临床症状酷似 HD ， 但也有其不同特殊表现，这类疾病称为先 天性巨结肠病类缘病 在 HD 的研究中发现少数病例肠神经丛和神 经节细胞与典型 HD 病变不同，乙酰胆碱酯 酶活性也并非全部增高，临床症状酷似 HD ， 但也有其不同特殊表现，这类疾病称为先 天性巨结肠病类缘病

21 HD 类缘病按病理改变分为 肠神经元性发育异常 肠神经元性发育异常 神经节细胞减少症 神经节细胞减少症 神经元发育不良 神经元发育不良 神经节细胞不成熟症 神经节细胞不成熟症 以上类型可以单独存在，亦可合并先天性巨 结肠

22 HD 类缘病 此类病一般均有便秘、腹胀等表现，但不同 类型也有某些不同表现，其诊断主要靠病 理，以下几点可考虑 此类病一般均有便秘、腹胀等表现，但不同 类型也有某些不同表现，其诊断主要靠病 理，以下几点可考虑 症状出现晚，时轻时重 症状出现晚，时轻时重 肛管测压有反射，但经扩肛便秘无减轻 肛管测压有反射，但经扩肛便秘无减轻 X 线检查发现无明显狭窄段或狭窄段较短， 但结肠丰满或扩张， 24h 复查钡剂明显滞留 X 线检查发现无明显狭窄段或狭窄段较短， 但结肠丰满或扩张， 24h 复查钡剂明显滞留 合并先天性巨结肠类缘病患者，术中发现 扩张段异常增长，肠壁异常增厚 合并先天性巨结肠类缘病患者，术中发现 扩张段异常增长，肠壁异常增厚

23 治 疗 手术治疗和非手术治疗 手术治疗和非手术治疗 手术治疗： HD 顽固性便秘难以用非手术方法解 决，确诊后均应准备手术，通过根治手术切除无 神经节细胞肠段和部分扩张结肠 手术治疗： HD 顽固性便秘难以用非手术方法解 决，确诊后均应准备手术，通过根治手术切除无 神经节细胞肠段和部分扩张结肠

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25 非手术治疗 扩肛：对超短段型及短段型，用扩肛棒 扩肛：对超短段型及短段型，用扩肛棒 灌肠：全自动灌肠机回流灌肠 灌肠：全自动灌肠机回流灌肠 口服缓泻剂及润滑剂 口服缓泻剂及润滑剂

26 谢 谢！ 谢谢！ 谢谢！