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肠易激综合征 irritable bowel syndrome IBS
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概念 ：一种以腹痛或腹部不适伴排便习 惯改变为特征的功能性肠病 概念 ：一种以腹痛或腹部不适伴排便习 惯改变为特征的功能性肠病 近年来已被公认为一类具有特殊病理生 理基础的身心疾病。在西方国家占胃肠 病门诊的 50% 。患者年龄多在 20 ～ 50 岁， 老年后初次发病者极少, 女性多见（女： 男 ≈2 ～ 5 ： 1 ），有家族聚集倾向。国人 出现 IBS 症状者比率与国外相仿 近年来已被公认为一类具有特殊病理生 理基础的身心疾病。在西方国家占胃肠 病门诊的 50% 。患者年龄多在 20 ～ 50 岁， 老年后初次发病者极少, 女性多见（女： 男 ≈2 ～ 5 ： 1 ），有家族聚集倾向。国人 出现 IBS 症状者比率与国外相仿
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该病缺乏可解释症状的形态学 改变和生化异常
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流行病学研究 西方国家 患病率 5---24% 美国 10-20% 就诊率 30 ％ $80 亿 就诊率 30 ％ $80 亿 国内 北京 7.26 ％ 广州 5.6 ％ 就诊率 22.4 ％ 就诊率 22.4 ％
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认识 IBS 发病机制基本过程示意图 lDlDlDlD lBlBlBlB lClClClC lAlAlAlA l 某些介质参与内脏感觉与过敏 l 神经和肠道相互作用 l 内脏过敏机制 l 运动异常机制
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病因 内脏感觉异常 肠道动力异常 性别 其他 肠道感染 精神心理因素
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其他 大量研究表明， IBS 发生还与 胃肠激素及神经肽、遗传、环境、饮食等多种因素有关，机制尚未完全明了
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Descending Visceral Pain Pathway Thalamus PAG Locus coeruleus Amygdala Colon Serotonergic Noradrenergic Caudal raphe nucleus Opioidergic Rostral ventral medulla
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临 床 表 现临 床 表 现
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症状 特征症状：腹部不适和排便习惯改变 特征症状：腹部不适和排便习惯改变 腹痛 几乎所有 IBS 患者都有不同程度腹痛。 部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排 便或排气后缓解。 腹痛 几乎所有 IBS 患者都有不同程度腹痛。 部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排 便或排气后缓解。 腹泻 绝无脓血。排便不干扰睡眠。 腹泻 绝无脓血。排便不干扰睡眠。 便秘 表面可附黏液。 便秘 表面可附黏液。
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症状 其他消化道症状 腹胀、排便不尽感、排便 窘迫感 其他消化道症状 腹胀、排便不尽感、排便 窘迫感 全身症状 失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛 等精神症状 全身症状 失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛 等精神症状
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体征 多无明显体征 多无明显体征
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分型 腹泻型 腹泻型 便秘型 便秘型 腹泻便秘交替型 腹泻便秘交替型
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表现分型 ● 分型依据的症状： ①每周排便 3 次； ①每周排便 3 次； ③块状或硬便； ④稀烂便或水样便； ③块状或硬便； ④稀烂便或水样便； ⑤排便费力； ⑥排便急迫感。 ⑤排便费力； ⑥排便急迫感。 ●便秘为主型 或 ① ③ ⑤ 项中之一项或以上，而无 ② ④ ⑥项 ① ③ ⑤ 项中之二项或以上，可伴有② ④ ⑥ 中之一项
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表现分型 ● 分型依据的症状： ①每周排便 3 次； ③块状或硬便； ④稀烂便或水样便； ⑤排便费力； ⑥排便急迫感。 ●腹泻为主型 ② ④ ⑥项中之一项或以上，而无 ① ③ ⑤ 项 或 ② ④ ⑥项中之二项或以上，可伴有① ⑤中 一项，但无③项
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表现分型 ● 分型依据的症状： ①每周排便 3 次； ③块状或硬便； ④稀烂便或水样便； ⑤排便费力； ⑥排便急迫感。 ● 腹泻便秘交替型 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥① ② ③ ④ ⑤ ⑥① ② ③ ④ ⑤ ⑥① ② ③ ④ ⑤ ⑥
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诊断 Rome Ⅲ诊断标准 Rome Ⅲ诊断标准
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Rome Ⅲ标准将 FGIDs 分为 8 个类别，其中成人 6 类，儿童 2 类。共 28 种成人和 17 种儿童功能 性胃肠疾病。 Rome Ⅲ标准将 FGIDs 分为 8 个类别，其中成人 6 类，儿童 2 类。共 28 种成人和 17 种儿童功能 性胃肠疾病。 Rome Ⅲ标准 Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.
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表 1. ROME Ⅲ 功能性胃肠病 A ： 功能性食管疾病 A1 ： 功能性烧心 A1 ： 功能性烧心 A2 ： 食管源性功能性胸痛 A2 ： 食管源性功能性胸痛 A3 ： 功能性吞咽困难 A3 ： 功能性吞咽困难 A4 ： 癔球症 A4 ： 癔球症 B ： 功能性胃 - 十二指肠疾病 B1 ： 功能性消化不良 B1 ： 功能性消化不良 B1a ：餐后不适综合症 B1a ：餐后不适综合症 B1b ：上腹疼痛综合征 B1b ：上腹疼痛综合征 B2 ： 嗳气 B2 ： 嗳气 B2a ：吞气征 B2a ：吞气征 B2b ：非特异性过度嗳气 B2b ：非特异性过度嗳气 B3 ： 恶心与呕吐 B3 ： 恶心与呕吐 B3a ：慢性特发性恶心 B3a ：慢性特发性恶心 B3b ：功能性呕吐 B3b ：功能性呕吐 B3c ：周期性呕吐综合征 B3c ：周期性呕吐综合征 B4 ： 成人反刍综合征 B4 ： 成人反刍综合征 C ： 功能性肠道疾病 C1 ： 肠易激综合征 C1 ： 肠易激综合征 C2 ： 功能性腹胀 C2 ： 功能性腹胀 C3 ： 功能性便秘 C3 ： 功能性便秘 C4 ： 功能性腹泻 C4 ： 功能性腹泻 C5 ： 非特异性功能性胃肠道疾病 C5 ： 非特异性功能性胃肠道疾病 D ： 功能性腹痛综合征 E ： 功能性胆囊和 Oddie’s 括约肌疾病 E1 ： 功能性胆囊疾病 E1 ： 功能性胆囊疾病 E2 ： 功能性胆管括约肌疾病 E2 ： 功能性胆管括约肌疾病 E3 ： 功能性胰管括约肌疾病 E3 ： 功能性胰管括约肌疾病 Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390. Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.
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F ： 功能性肛门直肠疾病 F1 ：功能性大便失禁 F1 ：功能性大便失禁 F2 ：功能性大便疼痛 F2 ：功能性大便疼痛 F2a ：慢性肛门痛 F2a ：慢性肛门痛 F2a1 ：肛提肌综合征 F2a1 ：肛提肌综合征 F2a2 ：非特异功能直肠 F2a2 ：非特异功能直肠 肛门疼痛 肛门疼痛 F2b ：痉挛性肛门疼痛 F2b ：痉挛性肛门疼痛 F3 ：功能性排便疾病 F3 ：功能性排便疾病 F3a ：排便协同失调 F3a ：排便协同失调 F3b ：不当的排便推进动作 F3b ：不当的排便推进动作 G ： 婴幼儿功能性疾病 G1 ：婴儿反食 G1 ：婴儿反食 G2 ：婴儿反刍综合征 G2 ：婴儿反刍综合征 G3 ：周期性呕吐综合征 G3 ：周期性呕吐综合征 G4 ：婴儿腹绞痛 G4 ：婴儿腹绞痛 G5 ：功能性腹泻 G5 ：功能性腹泻 G6 ：婴儿排便困难 G6 ：婴儿排便困难 G7 ：功能性便秘 G7 ：功能性便秘 表 1. ROME Ⅲ功能性胃肠病 H ： 儿童及青少年功能性疾病 H1 ：呕吐及吞气征 H1 ：呕吐及吞气征 H1a ：青少年反刍综合征 H1a ：青少年反刍综合征 H1b ：周期性呕吐综合征 H1b ：周期性呕吐综合征 H1c ：吞气征 H1c ：吞气征 H2 ： 腹痛相关胃肠道疾病 H2 ： 腹痛相关胃肠道疾病 H2a ：功能性消化不良 H2a ：功能性消化不良 H2b ：肠易激综合征 H2b ：肠易激综合征 H2c ：周期性腹痛 H2c ：周期性腹痛 H2d ：儿童期功能性腹痛 H2d ：儿童期功能性腹痛 H2d1 ：儿童期功能性腹痛综合征 H2d1 ：儿童期功能性腹痛综合征 H3 ：便秘与失禁 H3 ：便秘与失禁 H3a ：功能性便秘 H3a ：功能性便秘 H3b ：非潴留性大便失禁 H3b ：非潴留性大便失禁 Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390. Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.
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Rome Ⅲ诊断标准 （ 1 ）病程半年以 上且近 3 个月来持 续存在腹部不适或 腹痛，并伴有下列 特点中至少 2 项： ①症状在排便后改 善；②症状发生伴 随排便次数改变； ③症状发生伴随粪 便性状改变。 （ 2 ）以下症状不是诊 断所必备，但属常见 症状，这些症状越多 越支持 IBS 的诊断： ①排便频率异常（每 天 >3 次或每周 3 次或每周 <3 次） ；②粪便性状异常（ 块状 / 硬便或稀水样便 ）；③粪便排出过程 异常（费力、急迫感 、排便不尽感）；④ 黏液便；⑤胃肠胀气 或腹部膨胀感。 （ 3 ）缺乏 可解释症状 的形态学改 变和生化异 常
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Rome Ⅲ的创新之处 ① ② ④ 对病程的要求由 Rome Ⅱ标准的 12 个月缩短为 6 个月，并强调最 近 3 个月症状的 “ 活动性 ” （即符 合诊断标准）， 反映了本病慢性 、反复发作的特 点，使器质性疾 病，特别是肠道 肿瘤的漏诊几率 降低 。 将排便后症状 “ 缓解 ” 修改为 “ 改善 ” ，主要是 考虑到部分 IBS 患者的腹 痛或腹部不适 在排便后有减 轻，但未达到 完全消失 IBS 患者可有排 便频率和粪便性 状的改变，排便 费力、排便急迫 感、排便不尽感 ，排黏液以及腹 胀等，这些症状 并未列入诊断标 准，但属常见症 状，这些症状越 多越支持 IBS 的 诊断 强调腹痛或腹 部不适与排便 、排便习惯及 粪便性状改变 具有相关性是 IBS 症状最突出 的特点，是 IBS 与其他功能性 肠病和功能性 腹痛的区别之 处。 仅依据粪便性状 这一最可靠的指 标来进行疾病分 型，具有一定的 实用性和可操作 性。同时配以 Bristol 粪便性状 量表，使临床医 生及患者一目了 然，记忆深刻 ③⑤
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支持 IBS 诊断的症状累积 大便频率异常（异常定义为排便每天多于三次及 每周少于三次） 大便频率异常（异常定义为排便每天多于三次及 每周少于三次） 大便性状异常（粗、硬便或稀、水便） 大便性状异常（粗、硬便或稀、水便） 排便过程异常（摒力、便急或排便不急感） 排便过程异常（摒力、便急或排便不急感） 粘液便 粘液便 气胀或腹胀感 气胀或腹胀感 功能性肠病的诊断均假设症状没有结构性和生化性 解释
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该诊断体现的几个重要原则 应建立在排除器质性疾病的基础上 应建立在排除器质性疾病的基础上 IBS 属于肠道功能性疾病IBS 属于肠道功能性疾病 强调腹痛或腹部不适与排便的关系，体现 IBS 作为一个特定的症候群有别于其他肠道功能行 疾病（如功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹 痛等） 强调腹痛或腹部不适与排便的关系，体现 IBS 作为一个特定的症候群有别于其他肠道功能行 疾病（如功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹 痛等） 该诊断标准将判断的时间定义为半年，规定最 近 3 个月有症状，反应了本病慢性、反复发作 的特点，可使器质性疾病特别是肠道肿瘤的漏 诊几率降低 该诊断标准将判断的时间定义为半年，规定最 近 3 个月有症状，反应了本病慢性、反复发作 的特点，可使器质性疾病特别是肠道肿瘤的漏 诊几率降低 该诊断标准在必备条件中没有对排便次数和粪 便性状作硬性规定，只强调腹痛或腹部不适伴 有排便次数和粪便性状的改变，可使更多病例 得到诊断，提高诊断的敏感性。 该诊断标准在必备条件中没有对排便次数和粪 便性状作硬性规定，只强调腹痛或腹部不适伴 有排便次数和粪便性状的改变，可使更多病例 得到诊断，提高诊断的敏感性。
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诊断流程 问诊＋查体 问诊＋查体 发热、消瘦、便血、腹部包块 发热、消瘦、便血、腹部包块
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诊断流程 问诊＋查体 问诊＋查体 有 无 有 无 发热、消瘦、便血、腹部包块 发热、消瘦、便血、腹部包块 彻底检查 近期排便习惯改变、肿瘤 家族史、 >40 岁
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诊断流程 问诊＋查体 问诊＋查体 有 无 有 无 发热、消瘦、便血、腹部包块 发热、消瘦、便血、腹部包块 彻底检查 近期排便习惯改变、肿瘤 家族史、 >40 岁 肠镜或钡灌肠 肠镜或钡灌肠 大便常规＋ OB 大便常规＋ OB 是 否
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治疗 个体化、综合治疗 个体化、综合治疗
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治疗 一般治疗 一般治疗 1 首先，详细询 问病史以求发 现促发因素， 并设法予以去 除。 2 其次，患者进行耐 心的解释，说明疾 病的性质、病因、 发病机制、病程和 预后，以提高患者 的治疗信心，更好 地配合治疗。这是 治疗最重要的一步 3 再次，教育患者建立良 好的生活习惯。饮食上 避免诱发症状的食物， 如腹胀患者应避免使用 产气的食物；便秘患者 应多食粗纤维食物及蔬 菜瓜果，养成定期排便 的习惯等。
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药物治疗 胃肠解痉药 胃肠解痉药 止泻药 止泻药 泻药 泻药 抗抑郁药 抗抑郁药 肠道菌群调节药 肠道菌群调节药 胃肠动力双向调节剂 胃肠动力双向调节剂
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心理和行为疗法 心理治疗 心理治疗 催眠术 催眠术 生物反馈疗法 生物反馈疗法
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患者女性， 32 岁，银行职员。 主诉：腹痛、腹胀、腹泻反复发作 3 年，加重 1 周。 现病史：患者于三年前，由于工作紧张，生活饮食不规律，导致腹痛、 腹胀、腹泻发作，于药店自购 “ 黄连素片 ” 服用 5 天，症状稍减；半月后， 又因情绪不佳，症状反复，再服 “ 黄连素片 ”3 天，无效；于某医院做肠镜 检查，未发现异常，予服金双歧片，有效；此后，症状反复发作，每因 饮食不规律、精神紧张、心情不佳、劳累等原因诱发，服用黄连素片、 金双歧、普乐拜尔片、补脾益肠丸以及中药汤剂，均有一定效果，但症 状却极易反复，平均每月发作一次，造成心理压力，使生活质量明显下 降；一周前，因过节在家作东招待朋友，一整天劳累伤神、饮食失节， 引起腹痛、腹胀、腹泻加重，自服黄连素片无效，故来就诊。 现症状：腹痛、腹胀，痛时欲泻，泻后痛减，大便稀烂，一日 2 － 5 次； 伴有失眠、心悸、易激动。 患者女性， 32 岁，银行职员。 主诉：腹痛、腹胀、腹泻反复发作 3 年，加重 1 周。 现病史：患者于三年前，由于工作紧张，生活饮食不规律，导致腹痛、 腹胀、腹泻发作，于药店自购 “ 黄连素片 ” 服用 5 天，症状稍减；半月后， 又因情绪不佳，症状反复，再服 “ 黄连素片 ”3 天，无效；于某医院做肠镜 检查，未发现异常，予服金双歧片，有效；此后，症状反复发作，每因 饮食不规律、精神紧张、心情不佳、劳累等原因诱发，服用黄连素片、 金双歧、普乐拜尔片、补脾益肠丸以及中药汤剂，均有一定效果，但症 状却极易反复，平均每月发作一次，造成心理压力，使生活质量明显下 降；一周前，因过节在家作东招待朋友，一整天劳累伤神、饮食失节， 引起腹痛、腹胀、腹泻加重，自服黄连素片无效，故来就诊。 现症状：腹痛、腹胀，痛时欲泻，泻后痛减，大便稀烂，一日 2 － 5 次； 伴有失眠、心悸、易激动。 理化检查：大便常规、甲状腺功能检测、电子肠镜、心电图结果均正常。
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腹痛 / 腹部不适、腹胀伴有排便习惯改变 <40 岁 ; 无报警症状 治疗，随访 >40 岁, 或有报警症状 检查 阴性 治疗，随访 器质性疾病 治疗 报警症状 ： 发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其它不能用功能 性疾病解释的症状和体征。 中国肠易激综合征诊治共识
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